重点人群健康管理

关于重点人群健康管理第1页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六特殊人群定义什么是重点人群？具有特殊生理、心理特点或处于一定特殊环境中，容易受到各种有害因素的作用，患病率较高的人群第2页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六什么是重点人群？

0--6岁儿童孕产妇65岁以上老年人

高血压患者2型糖尿病患者重性精神病患者

第3页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六健康管理师社区服务

类似的文化，生活方式和健康需求的一群人儿童妇女老年人特殊目标人群重点人群健康管理第4页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六妇女健康管理一育龄妇女孕产期妇女健康管理更年期妇女健康管理内容第5页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六6流程图一育龄期及更年期妇女首次参加健康管理流程图一般体格检查身高和体重（计算体重指数）测量血压心肺听诊已婚者妇科检查根据个体情况选择实验室检查血常规阴道分泌物检查B超更年期相关量表评分改良式kupperman量表抑郁、焦虑量表评分建立社区妇女健康档案填写表2,表（一般情况表和妇女健康检查表）健康评价

填写表（妇女健康评价表）询问：基本信息一般情况既往疾病史用药情况月经情况婚育情况家族史及遗传病史生活方式饮食习惯体育锻炼习惯警惕高危因素判断有无相关疾病的高危因素（乳腺癌、宫颈癌、生殖道感染、更年期抑郁症）询问目前主要症状如有下列异常，需立即转诊内科相关急症大量阴道流血剧烈下腹痛

评估

分类

处理有明显症状的可疑或疾病人群有阴道异常出血、白带改变、腹痛或腹部包块等症状更年期综合征病情中度以上（kupperman评分＞20）张力性尿失禁中度以上抑郁或焦虑评分指数在

60%以上怀疑有慢性传染性疾病怀疑有其他非传染性疾病或肿瘤病人转入人群上级医院诊治后转回社区继续治疗或康复人群

育龄期妇女进入：流程图二社区育龄期妇女健康管理流程图更年期妇女进入：流程图三社区更年期妇女健康管理流程图

指导转诊治疗：生殖道感染治疗2个疗程后无效更年期综合征病情中度以上张力性尿失禁中度以上更年期情绪障碍宫颈炎、盆腔炎、月经不调社区无相应治疗能力的疾患

2周内随访确定是否转出

社区治疗：生殖道感染社区规范治疗一般人群无明显临床症状的人群第6页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六7

流程图二育龄期妇女健康管理流程图

评估

分类

处理评估及分类依据：询问情况身体检查社区妇女健康评价表及妇女健康检查表（表，表，每年更新）

常规社区育龄期妇女健康管理每年组织一次宫颈防癌普查（子宫全切术后可停止普查）每1～3年组织一次乳腺防癌检查每月乳腺自检一次每6～12个月组织一次健康讲座或交流，开展：乳房自检指导、孕前保健指导、计划生育保健指导、心理保健指导、健康咨询等每年健康评估一次参加常规社区育龄期妇女健康管理有下列肿瘤危险因素人群缩短普查时间,每6个月针对性检查一次;填写表5.2（妇女健康管理随访表）,预约下次随访时间有危险因素人群虽无异常发现,但有一些疾病相关的危险因素存在无异常发现的一般人群

按个体情况选择相应康复治疗

3个月随访一次填写表5.2（妇女健康管理随访表）有针对性的康复指导预约下次随访时间一侧乳房曾患乳腺癌，或上皮增生活跃的乳腺囊性增生病曾有HPV感染有HIV感染有针对性健康教育指导对家庭成员的健康宣传

根据病情选择复检时间炎症2周复检一次肿瘤患者3个月复检一次或遵照上级医院的医嘱其他遵医嘱治愈者重新健康评估、分类转入人群上级医院确诊或治疗后转入社区，继续治疗或康复治疗第7页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六8参加常规社区更年期妇女健康管理有肿瘤危险因素者每6个月针对性防癌普查一次有更年期抑郁征高危因素者每2个月随访一次填写表5.2（妇女健康管理随访表）、预约下次随访时间针对性健康教育及对家庭支持健康教育宣传

常规社区更年期妇女健康管理每年组织一次宫颈防癌普查每年组织一次乳腺防癌检查每月乳腺自检一次每6～12个月组织一次健康讲座或交流开展心理保健、体育锻炼、乳房自检指导、家庭支持、健康咨询等每年健康评估一次

社区指导防治

按个体情况选择相应康复治疗

3个月随访一次根据病情选择复检时间治愈者重新健康评估、分类

评估

分类

处理询问近期症状

月经情况血管舒缩失调症状潮热、潮红、多汗神经精神症状情绪易激动、急燥多疑、情绪失控、失眠、记忆力减退皮肤蚁行感

心血管疾病血压波动、假性心绞痛等

泌尿生殖道症状阴道干燥、阴道烧灼感、性交疼痛、尿频、尿痛、排尿困难骨质疏松表现肌肉关节疼痛、容易骨折有危险因素人群虽无异常发现，但有一些疾病相关的危险因素存在

流程图三更年期妇女健康管理流程图询问生活方式

饮食习惯体育锻炼习惯询问身体检查情况一般体格检查妇科检查情况乳房检查询问有无其他疾病更年期症状评分改良式Kupperman

量表评分(量表1)更年期精神状态自评情况抑郁量表评分(量表2)焦虑量表评分(量表3)根据个体情况选择阴道分泌物检查心电图、B超健康评价补充填写妇女健康检查表和健康评价表一般人群无明显异常发现

可疑或轻度异常更年期综合征症状轻微

(kupperman评分≤20)可疑轻度焦虑、抑郁状态（评分指数50～59%）轻度更年期张力性尿失禁发现其他疾病，按相应疾病诊疗规范处理转入人群上级医院确诊或治疗后转入社区继续治疗或康复治疗第8页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六消除影响胎儿发育有害因素母婴安全提高孕产妇健康素质孕产期健康管理一目的第9页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六孕产妇健康管理记录表第1次产前随访服务记录表第2～5次产前随访服务记录表产后访视记录表产后42天健康检查记录表孕产期健康管理一第10页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六消除影响胎儿发育有害因素母婴安全提高孕产妇健康素质孕产期健康管理一目的第11页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六孕12周内建立孕产妇管理保健手册，定期检查产后42天访视高危孕妇专案管理产后访视孕产妇乙肝及艾滋病教育孕产期健康管理一第12页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六年龄过大或过小（≥35岁或≤18岁）身材矮小﹤145cm体重轻﹤40kg妊娠高危因素孕产期健康管理一第13页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六不良产科病史内科合并症本次妊娠出现特殊情况孕产期健康管理一妊娠高危因素第14页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六未婚贫困文盲烟酒嗜好无产前检查其他不利因素孕产期健康管理一第15页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六产后42天全面检查1次产后访视初访半月满月产后健康管理孕产期健康管理一第16页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六健康管理内容计划受孕孕前检查避免有害接触母亲健康状况健康生活方式孕产期健康管理一第17页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六

从生育功能旺盛走向衰退的过渡时期，包括绝经前期、绝经期、绝经后期，全过程一般8~12年更年期妇女健康管理一更年期健康管理第18页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六加强宣传更年期卫生知识每半年或一年进行一次妇科检查定期随访乳房宫颈脱落细胞更年期妇女健康管理一第19页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六0-6岁儿童生长发育监测为儿童提供生长发育与疾病预防等健康指导。内容第20页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六流程图一0-36个月儿童健康管理流程图第21页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六0～6岁儿童健康管理记录表

新生儿家庭访视记录表1岁以内儿童健康检查记录表1～2岁儿童健康检查记录表3～6岁儿童健康检查记录表0-6岁儿童第22页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六0~14岁儿童保健目标

根据儿童生长发育特点，提供医疗、预防和保健服务，降低疾病发生率和死亡率，促进儿童身体全面发展儿童期0-6岁儿童第23页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六满月访视全面体检体重胸围头围身高0-6岁儿童生长发育指标第24页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六学龄前期3周岁以后到6～7岁入小学前智力发展快性格形成关键时期0-6岁儿童第25页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六加强学前教育每年1～2次体检注意视力口腔牙齿卫生学龄前期0-6岁儿童第26页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六定义对个体儿童的体重进行定期连续的测量，并将测量结果记录在生长发育图中，观察分析其体重曲线在生长发育图中的走向0-6岁儿童生长监测第27页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六早期发现生长缓慢现象及时分析原因采取相应干预措施促使小儿充分生长0-6岁儿童生长监测目的第28页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六生长监测内容和实施方法1.定期、连续、准确测量个体儿童体重

新生儿期出生体重、生后14d、生后28d

1~6周每月1次

7~12周每月2次

13~26周每月3次0-6岁儿童第29页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六影响生长发育的因素遗传因素性别因素环境因素内分泌因素0-6岁儿童第30页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六影响生长发育的因素0-6岁儿童小儿生长发育的特征、潜力、趋向、限度等受父母双方遗传因素的影响遗传因素第31页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六影响生长发育的因素性别因素0-6岁儿童男女生长发育各有特点内分泌因素生长激素、甲状腺素、性激素第32页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六影响生长发育的因素0-6岁儿童环境因素孕母情况（宫内环境）营养（出生后环境）生活环境和心理因素疾病物理化学因素气候和季节因素第33页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六0-6岁儿童保障和促进儿童身心健康发育预防和控制残疾的发生和发展有利于智力开发减少疾病的发生0-6岁儿童健康管理好处第34页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六学龄期

小学起到青春期开始之前预防龋齿、近视、缺铁性贫血等疾病的发生预防意外事故的发生6岁以上儿童第35页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六青春期

从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期青春期教育Attension青少年第36页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六定义老年人口系数老年人口数/人口总数×100％老年人健康管理概念老年人WHO：65岁以上人口系数老龄化60岁以上老年人口系数>10%65岁以上老年人口系数>7%第37页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六

中国进入老龄化社会，2011年我国60岁以上老年人口比重达13.7%。2012年10月23日，全国老龄委办公室日前发布消息称，2013年我国60岁以上老年人口将突破2亿，2030年将达20%数据资料老年人健康管理第38页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六老年人特点生理功能衰退，各脏器的逐渐衰老，各器官功能和免疫功能下降心理学特点1、感知觉：2、认知功能下降3、性格与情绪患病时的特点：患病率高、程度严重、对疾病反应低、症状不典型老年人健康管理第39页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六记忆力减退老年痴呆行为异常慢性疾病及其并发症多系统老年人生理特点老年人健康管理第40页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六记忆力减退定向力障碍注意力判断力老年性痴呆行为异常老年人生理特点老年人健康管理第41页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六心理精神特征丰富经历固定看法固执偏见猜疑自卑暴躁老年人健康管理第42页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六主诉特征隐瞒症状反应迟钝主诉多或主诉少记忆不确切表达不准确老年人疾病特征老年人健康管理第43页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六个体差别大不易获得完整病史发病自觉症状体征不典型复杂社会心理因素合并症复杂多种疾病同时存在患病特点老年人疾病特征老年人健康管理第44页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六老年疾病老化过程不易恢复继发症并发症恶化倾向老年人疾病特征老年人健康管理第45页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六目的提高老年人生活质量，健康长寿预防和控制老年病，减轻社会与家庭经济与人力负担老年人健康管理第46页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六内容老年人健康管理预防接种健康评价危险因素评估健康教育第47页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六老年人健康管理服务流程第48页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六老年人可疑慢性疾病患者处理流程49第49页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六1、个人信息表

2、健康体检表

3、老年人生活自理能力评估表。

4、简易智力状态检查量表

5、老年抑郁量表老年人健康管理第50页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六51第51页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。粗筛阳性需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。52第52页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六

“我现在想检查一下您的记忆力。首先我会说三件物品的名称，说完后会要求你立即重复我说过的物品名称，看你能记住哪些。（确认被调查者明白你的意思）。好，现在我们开始，我要说的三件物品是：铅笔、卡车、书。请问我刚才说过的三件物品是什么？（一分钟以后），请问刚才我提到过的三件物品是什么？”要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。老年人健康管理认知功能检查第53页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六简易智力状态检查量表调查前要做好解释工作要注意收集被调查者的受教育程度可疑痴呆的判断标准：文盲（未受教育）≤17分；小学程度（受教育年限≤6年）≤20分；中学（包括中专）程度≤22分；大学（包括大专）程度≤23分。54老年人健康管理第54页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六简易智力状态检查量表老年人健康管理可疑抑郁状态患者处理流程第55页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。第56页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六老年抑郁量表1.你对生活基本上满意吗?(否)2.你是否已放弃了许多活动与兴趣?(是)

3.你是否觉得生活空虚?(是)4.你是否常感到厌倦?(是)5.你觉得未来有希望吗?(否)6.你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼?(是)7.你是否大部分时间精力充沛?(否)8.你是否害怕会有不幸的事落到你头上?(是)9.你是否大部分时间感到幸福?(否)10.你是否常感到孤立无援?(是)老年人健康管理第57页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六11.你是否经常坐立不安，心烦意乱?(是)12.你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事?(是)13.你是否常常担心将来?(是)14.你是否觉得记忆力比以前差?(是)15.你觉得现在活着很惬意吗?(否)16.你是否常感到心情沉重、郁闷?(是)17.你是否觉得象现在这样活着毫无意义?(是)18.你是否总为过去的事忧愁?(是)19.你觉得生活很令人兴奋吗?(否)20.你开始一件新的工作很困难吗?(是)

老年人健康管理老年抑郁量表第58页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六21.你觉得生活充满活力吗?(否)22.你是否觉得你的处境已毫无希望?(是)23.你是否觉得大多数人比你强得多?(是)24.你是否常为些小事伤心?(是)25.你是否常觉得想哭?(是)26.你集中精力有困难吗?(是)27.你早晨起来很快活吗?(否)28.你希望避开聚会吗?(是)29.你做决定很容易吗?(否)30.你的头脑象往常一样清晰吗?(否)

老年人健康管理老年抑郁量表第59页，共72页，2022年，5月20日，11点33分，星期六检查者指导：选择最切合您最近一周来的感受的答案。(是，否)该量表可用口述或书面回答两种方式检查。如用书面形式，须在每个问题后印有是/否的字样，让受试者圈出较贴切的回答。如口头提问，检查者可能要重复某些间题以获得确切的“是”或“否”的回答。痴呆严重时GDS效度下降。GDS在其它年龄段同样适用。评分：每条目后括号内的回答表示抑郁，与其一致的回答得1分。0-10，正常，11-20，轻度抑郁;21