护理文书 Microsoft Office PowerPoint 演示文稿课件

十四病室

护理文书书写李敏及时准确完整简要清晰。有书写错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除或修改，并在上面签全名。如患者出现病情恶化，拒绝接受治疗护理或有自杀倾向，意外，请假外出，并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报交接班等。字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改，剪贴和滥用简化字。护理文书书写基本原则眉栏1用蓝黑钢笔填写患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、及病历号等。2填写日期栏时，第一页第一天应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。3住院天数栏，从患者入院当天为第一天开始直至出院。4填写术后天数栏时，以手术次日为第一日，依次填写至七天为止。若在七天内进行第二次手术，则将第一次手术日作为分母，第二次手术日作为分子进行填写。体温绘制1体温符号：口温以蓝点表示，腋温以蓝叉表示，肛温以蓝圈表示。2物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得的体温仍与降温前温度相连。3体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写不升，脉搏、心率曲线绘制

1脉搏以红点表示，心率以红圈表示。2脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划红圈。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。4脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率或心率之间用红笔划线填满。呼吸的记录1相邻两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。2使用呼吸机患者的呼吸以R表示。护理记录单一、病人生命体征有异常或发生病情变化应有报告值班医生的记录，处理后应有后续观察记录。二、引流量、引流色、应与该管道栏对齐。三、卧床病人入院两天内应予深静脉血栓的防护指导。四、病重病人每班首次记录时有病情标识，至少每天有病情记录一次，病危病人每班记录一次，且应有皮肤情况的记录。五、如有药物过敏，一定要告知患者药物名称及今后禁用此药的记录。六、24小时出入量由夜班护士填写至三测单前一日的出入量记录上。护理评估单一、嗜好栏不能空，如果有嗜好一定要如实填写，没有则写无。二、皮肤压疮栏也就填写。三、视力、听力栏正常人可写未测。四、情绪栏如不是正常的话应有予心理护理的记录。输血记录单一、核对者签字应与医嘱单上签字一致。二、血量栏一定要写完整。跌倒、坠床危险评分一、每一格均应填写完整。二、活动障碍且体能虚弱需卧床的患者只要评一个三分就可以了。三、特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便、残疾人不管跌倒、坠床危险评估值多少，都要主动告知坠床、跌倒危险、采取防范措施并记录。压疮危险评分皮肤类型栏病人如果只患肢浮肿的话不应评浮肿，如果由内科疾病引起的全身性浮肿，或低蛋白引起的全身性浮肿才能评浮肿。常见错误一、三测单三测与护理记录单三测不符。二、执行与记录同步，或执行在前记录在后，不能先记录后执行。三、洗肠漏标识。出院病历排序首页、病人姓名修正、质控卡、出院告知书、出院记录、入院记录、首次病程记录、病程记录、手术同意书、输血同意书、麻醉同意书、术前讨论记录、麻醉前访视记录、麻醉记录、手术安全核对单、手术清点记录、手术记录、麻醉后访视记录、会诊记录、三大常规、生化检查单