2022年医学专题-弥散性血管内凝血DIC

血液(xuèyè)凝固一系列凝血因子相继酶解激活的过程凝血酶和纤维蛋白(xiānwéidànbái)凝块的形成瀑布效应第一页，共四十九页。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统第二页，共四十九页。抗凝机制(jīzhì)细胞抗凝系统(xìtǒng)

单核巨噬细胞

肝细胞体液抗凝系统

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

蛋白C系统（PC）第三页，共四十九页。纤溶系统(xìtǒng)XIIa、激肽释放(shìfàng)酶tPA、uPA纤维蛋白(xiānwéidànbái)（原）纤维蛋白降解产物（FDP）纤溶酶原纤溶酶各种组织EC肾脏内源性凝血系统第四页，共四十九页。凝血/抗凝功能异常低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解血小板减少性紫癜(zǐdiàn)血友病凝血-抗凝失衡DIC第五页，共四十九页。第六页，共四十九页。DIC的概念(gàiniàn)是临床常见的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血(chūxiě)、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。第七页，共四十九页。感染性疾病(jíbìng)细菌感染(gǎnrǎn)、败血症病毒性肝炎流行性出血热病理性心肌炎第八页，共四十九页。肿瘤性疾病(jíbìng)消化系统

胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌血液系统

白血病泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)

前列腺癌、肾癌、膀胱癌女性生殖系统

绒毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宫颈癌、恶性葡萄胎第九页，共四十九页。妇产科疾病(jíbìng)流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期(zǎoqī)剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术第十页，共四十九页。创伤(chuāngshāng)及手术严重软组织创伤(chuāngshāng)挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、

脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等第十一页，共四十九页。发病(fābìng)机制凝血和抗凝平衡(pínghéng)破坏!!!第十二页，共四十九页。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统①②③④第十三页，共四十九页。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统①第十四页，共四十九页。组织(zǔzhī)损伤，激活外源性凝血系统TissueFactor组织含量（μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量第十五页，共四十九页。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统②第十六页，共四十九页。内皮细胞损伤(sǔnshāng)胶原暴露，激活内源性凝血系统；释放组织(zǔzhī)因子，激活外源性凝血系统；激活血小板损伤的EC抗凝功能障碍ⅫⅫa胶原固相激活（内源性凝血系统激活）第十七页，共四十九页。内皮细胞损伤(sǔnshāng)为什么会导致DIC？感染、内毒素血症、Ag-Ab复合物、持续缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和释放反应，使凝血反应加剧。单核巨噬细胞、PMN和(或)T淋巴细胞TNF、IL-1、IFN、PAF、补体成分C3a、C5a和Q2胶原暴露Ⅻ第十八页，共四十九页。蛋白C与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纤溶酶原激活物的释放内皮细胞表面血栓调节蛋白凝血酶阻碍凝血因子与血小板磷脂的结合灭活某些凝血因子第十九页，共四十九页。PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白原OrvWF粘附层粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原内皮下组织vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子机制第二十页，共四十九页。第二十一页，共四十九页。血小板粘附(zhānfù)在内皮下胶原。血小板不可逆聚集(jùjí)并释放在ADP作用(zuòyòng)下，血小板变形微血栓内的血小板第二十二页，共四十九页。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统③第二十三页，共四十九页。血细胞大量破坏(pòhuài)，血小板激活释放ADP、TXA2等促凝物质形成血小板团块粘附、聚集和释放释放ADP细胞膜磷脂(línzhī)诱导表达组织因子第二十四页，共四十九页。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统④第二十五页，共四十九页。促凝物质(wùzhì)入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶第二十六页，共四十九页。诱发(yòufā)因素单核吞噬细胞功能(gōngnéng)受损严重肝功能疾病血液高凝状态微循环障碍机体纤溶系统功能降低第二十七页，共四十九页。单核吞噬细胞(tūnshìxìbāo)功能受损清除促凝物质，如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纤维蛋

白、纤维蛋白单体、

FDP和红、白细胞

碎片等。见于长期大量应用糖皮质激素、反复(fǎnfù)感染或严重肝病第二十八页，共四十九页。严重(yánzhòng)肝功能疾病引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab复合物和某些药物(yàowù)等可引起凝血系统激活。急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶（抗）凝血因子很多

在肝脏产生和灭活，

严重肝病患者，维持

机体凝血、抗凝的平

衡能力低。第二十九页，共四十九页。血液(xuèyè)高凝状态原发性高凝状态(zhuàngtài)

见于遗传性ATⅢ、PC缺乏症等；继发性高凝状态

见于恶性肿瘤、白血病等。妊娠后期或老年

生理性高凝状态。酸中毒

可使EC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍)时引起血液高凝状态的重要原因。

第三十页，共四十九页。微循环障碍(zhàngài)休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始动因(如菌血症与内毒素血症)或严重缺氧(quēyǎnɡ)、酸中毒和炎症介质作用下使EC受损均有利于DIC的发生。第三十一页，共四十九页。机体(jītǐ)纤溶系统功能降低高龄

吸烟

妊娠(rènshēn)后期

糖尿病患者临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物第三十二页，共四十九页。分期(fēnqī)高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血、纤溶系统(xìtǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验(shíyàn)室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，Fg凝血时间延长3P试验阳性血小板，Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长第三十三页，共四十九页。临床表现出血器官(qìguān)功能障碍休克贫血第三十四页，共四十九页。出血(chūxiě)广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规(chángguī)的止血药无效。第三十五页，共四十九页。DIC出血的发生机制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纤溶激活纤溶酶水解凝血因子FDP第三十六页，共四十九页。器官(qìguān)功能障碍

DIC时，器官功能障碍主要由于(yóuyú)微血栓形成！累及脏器不同，可有不同的临床表现第三十七页，共四十九页。心肌(xīnjī)第三十八页，共四十九页。肝第三十九页，共四十九页。肺第四十页，共四十九页。肾脏(shènzàng)第四十一页，共四十九页。脑第四十二页，共四十九页。休克(xiūkè)回心血量减少心输出量降低(jiàngdī)外周血管阻力降低第四十三页，共四十九页。DIC微循环灌流不足休克出血血量减少凝血酶增多继发性纤溶FXII激活微血栓形成静脉回流减少心输出量减少纤维蛋白A肽B肽生成小血管收缩血流减少纤溶酶增多激活补体系统生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加瘀血激肽释放酶增多激肽增多血浆渗出第四十四页，共四十九页。微血管病性溶血性贫血(pínxuè)microangiopathichemolyticanemia这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyte），其外形呈盔甲(kuījiǎ)形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。第四十五页，共四十九页。发生(fāshēng)机制第四十六页，共四十九页。RBC悬挂(xuánguà)在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）第四十七页，共四十九页。

DIC血象（裂体细胞）第四十八页，共四十九页