中足损伤的诊断及治疗

中足损伤的诊断及治疗陈刚第一页，共六十八页。第二页，共六十八页。概况高能量损伤日趋增多，中足损伤年发生率1/30000人，占全身骨折的0.4％*。中足涵盖跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨以及跗中关节所对应的距骨和跟骨*GrivasTB，VasiliadisED，KoufopoulosG，eta1．Midfootfractures．ClinPodiatrMedSurg，2006，23(6)：323-341．第三页，共六十八页。中足解剖骨性稳定：拱形结构+第二跖骨基底嵌入结构第四页，共六十八页。中足三柱内侧柱

3.5mm跖屈背伸中间柱活动度最小外侧柱活动度最大13.0mm减震中足三关节区跖跗关节区跗中关节区跗横关节区第五页，共六十八页。内容Lisfranc损伤

—占全身骨折的0.2%，漏诊率20%Chopart关节损伤

—占全身骨折的0.15%，但致残率较高跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨等骨折脱位联合损伤第六页，共六十八页。国内外研究现状第七页，共六十八页。国内外研究现状第八页，共六十八页。Lisfranc损伤定义：跖跗关节、近侧跖骨间关节、远侧跗骨间关节骨或韧带的损伤。第九页，共六十八页。历史背景JacquesLisfranc(1790-1847)一名妇产科医生首先提出Lisfranc截肢部位其实并未提出Lisfranc损伤概念，与我们今天所讲内容并不相关医德不佳第十页，共六十八页。解剖基础Lisfranc韧带大斜形韧带(内侧楔状骨跖面至第二跖骨基底)第1、2跖骨间无横行韧带第十一页，共六十八页。解剖基础韧带结构跖侧、背侧、骨间其他稳定结构

跖腱膜、腓骨长肌等跖侧韧带背侧韧带骨间韧带第十二页，共六十八页。解剖基础FourMajorUnits 1.1stMT–MedialCuneiform:6degreesof Mobility 2.2ndMT–MiddleCuneiform>FirmlyFixed 3.3rdMT–LateralCuneiform>FirmlyFixed 4.4th

–5thMT–Cuboid:Mobile2ndMTbaseactsas“keystone”tothejointcomplex第十三页，共六十八页。损伤机制创伤（车祸伤占1／3～2／3）挤压伤运动损伤第十四页，共六十八页。损伤机制直接损伤间接损伤（更常见）扭转+轴向暴力直接暴力第十五页，共六十八页。运动损伤---经典的间接损伤第十六页，共六十八页。分型QuenuandKuss（1909）Hardcastle（1982）Myerson（1986）—应用较广未能包括所有损伤类型，尤其挤压伤。能够指导治疗，但不能判断预后。第十七页，共六十八页。QuenuandKuss(1909)第十八页，共六十八页。Hardcastle(1982)第十九页，共六十八页。Myerson(1986)第二十页，共六十八页。诊断-临床表现仔细查体，避免漏诊疼痛，拒绝负重畸形肿胀，瘀斑压痛，前足跖背屈旋转受限注意血管情况，提防骨筋膜室综合征发生第二十一页，共六十八页。诊断-影像学表现X线片需拍正、侧和10~20°斜位片尽可能拍负重位片第二十二页，共六十八页。Onthelateralview,themetatarsalshouldnotbedorsaltothecuneiform.Stepoffat2nd,gapbetween1and2可疑征象FleckSign:MillsLineMedialcolumnlinenolongerintersectsfirstmetatarsal第二十三页，共六十八页。诊断-影像学表现CT、MRI对隐匿性损伤的诊断有明确优势第二十四页，共六十八页。治疗早期诊断是关键对于移位＞2mm，存在跖跗关节、跗骨间关节不稳患者，解剖复位是必要的目标：达到解剖复位

解剖复位：优良率50~95%

非解剖复位：优良率17~30%不进行治疗的Lisfranc损伤预后差

第二十五页，共六十八页。治疗---非手术治疗对于负重位下无移位的患者采用短腿管型石膏非负重位固定6-8周需肿胀消退后再次拍片以排除移位可能8周后逐步负重，3个月后完全负重使用足弓垫第二十六页，共六十八页。治疗---手术治疗急诊手术：开放骨折血管损伤骨筋膜室综合征第二十七页，共六十八页。治疗---手术治疗切口选择复位顺序进钉方式NO.1第二十八页，共六十八页。治疗---手术治疗固定方式第二十九页，共六十八页。术后处理短腿石膏非负重位4-6周短腿石膏或支具负重位4-6周足弓支具3-6月外侧柱固定物6-8周取出内侧柱固定物4-6个月取出中柱内固定物取出存在争议第三十页，共六十八页。并发症创伤后关节炎（0-58%）畸形愈合转移性跖骨痛踇外翻

第三十一页，共六十八页。典型病例MyersonTapeA术前术后第三十二页，共六十八页。MyersonTapeB1术前术后第三十三页，共六十八页。MyersonTapeB2术前术后第三十四页，共六十八页。MyersonTapeC术前术后第三十五页，共六十八页。Chopart关节损伤Chopart关节定义：又称跗横关节或跗中关节，是距舟关节和跟骰关节的统称。第三十六页，共六十八页。历史背景法国医生FrancoisChopart(1743-1795)命名提出Chopart截肢部位第三十七页，共六十八页。解剖基础距舟关节（TNjoint）

——有一定活动度，组成内侧柱跟骰关节（CCjoint）

——鞍状关节，组成外侧柱TN和CCjoint伴随距下关节维持足的内外翻活动第三十八页，共六十八页。损伤机制中足内收应力损伤（旋转脱位）

——TNjoint脱位或伴CCjoint和距下关节旋转损伤第三十九页，共六十八页。损伤机制沿内侧柱轴向应力损伤

舟骨向背外侧脱位弹簧韧带断裂可合并距骨头骨折、跟骨前结节骨折第四十页，共六十八页。损伤机制沿外侧柱的外展应力损伤

——骰骨“胡桃夹”骨折或跟骨前侧骨折第四十一页，共六十八页。MainandJowett分Ⅴ型（1975）Ⅰ型：内侧扭伤：旋转脱位，舟骨、距骨头背侧边缘骨折或舟骨体的骨折脱位Ⅱ型：轴向，舟骨中心骨折Ⅲ型：外侧脱位：骰骨或跟骨前侧骨折Ⅳ型：跖侧脱位：TC和/或CCjoint脱位Ⅴ型：高能量挤压（联合伤）第四十二页，共六十八页。临床表现疼痛，拒绝负重畸形肿胀，瘀斑压痛，中足跖背屈旋转受限提防骨筋膜室综合征发生第四十三页，共六十八页。影像学检查X线片需拍正侧位片、30度斜位、Broden位第四十四页，共六十八页。影像学检查MRI、CT评估，早期发现隐匿性的Chopart关节损伤。第四十五页，共六十八页。治疗原则急诊麻醉下复位关节脱位恢复关节复合体的解剖对应关系恢复内外侧柱的长度维持正常的足弓，恢复无痛关节第四十六页，共六十八页。治疗保守治疗：仅限于无移位的损伤非负重石膏固定6-8周手术治疗：存在关节骨折脱位早期进行chopart关节解剖复位，修复韧带和关节囊一期对合并的骨折进行相应的固定，恢复足的内外侧纵弓和横弓第四十七页，共六十八页。典型病例-Ⅰ型距骨头骨折距舟关节脱位第四十八页，共六十八页。术后第四十九页，共六十八页。典型病例-Ⅱ型13岁，男，chopart损伤后6个月疼痛，舟骨不愈合创伤后扁平足，前足外展第五十页，共六十八页。术中探查距舟关节软骨大部分存在解剖重建复位植骨，螺钉固定第五十一页，共六十八页。术后情况第五十二页，共六十八页。典型病例-Ⅲ型45岁，男，chopart损伤后1年，疼痛，畸形距舟关节创伤性关节炎外侧柱短缩第五十三页，共六十八页。术中距舟关节融合外侧柱延长，骰骨锁定板固定第五十四页，共六十八页。术后14个月第五十五页，共六十八页。典型病例-Ⅳ型45岁，男性，4米高处坠落伤第五十六页，共六十八页。术中术中透视闭合复位3.5mm皮质骨螺钉固定第五十七页，共六十八页。术后短腿石膏固定6周14周取出螺钉第五十八页，共六十八页。典型病例-Ⅴ型20岁，男，右足砸伤诊断：右足Chopan关节合并Lisfranc关节损伤右足骨筋膜室综合征第五十九页，共六十八页。术后处理短腿非负重石膏固定4-6周术后8周逐步部分负重行走3-4个月后逐步完全负重行走6-8周拔出克氏针6-12个月取出螺钉第六十页，共六十八页。跗中关节区损伤楔骨间关节舟楔关节骰舟关节第六十一页，共六十八页。病例一46岁，女性，车祸伤楔骨横向骨折脱位、第Ⅰ~Ⅲ跖骨脱位（术后）第六十二页，共六十八页。病例二骰骨骨折（术后）第六十三页，共六十八页。病例三59岁，女性，车祸伤舟楔关节、跟骰关节骨折脱位（术后）第六十四页，共六十八页。预后在步态的生物力学研究中显示，跗骨间骨折脱位后影像学关节病变并不会造成明显的步态异常，而内、外侧柱长度丢失其一或者关节力线改变会严重影响步态，造成临床残障。MittlmeierT，KrowiorschR，BrosingerS，etal．Gaitfunctionafterfracturedislocationofthemidtarsaland／ortarsometatarsaljoints．ClinBiomech．1997，12：s16一s17与软组织损伤程度、骨折脱位损伤的类型、是否发生骨筋膜室综合症、有无合并性损伤、手术的固定方式以及内外侧柱长度的恢复、跗横关节关节面损伤恢复的程度等有关。

RichterM，ThermannH，HuefnerT，etal．Chopartjointfracture-dislocation:initialopenreductionprovidesbetteroutcomethanclosedreduction［J］．FootAnkleInt，2004，25:340－348．第六十五页，共六十八页。讨论复杂中足损伤复位参照标准？1、第1、2跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙＜2mm2、距骨跖骨角＜15度，跖骨在跖、背侧无移位3、距舟关节面需要精确复位，纠正前足内翻4、骰骨压缩性骨折，要恢复外侧柱长度固定顺序？克氏针、螺钉还是钢板？复位内固定还是融合？内侧柱→中间柱→外侧柱依次固定跖跗关节区→跗中关节区→跗横关节区对内侧柱、中间柱给予牢固固定，外侧柱给予弹性固定第六十六页，共六十八页。谢谢！第六十七页，共六十八页。内容梗概中足损伤的诊断及治疗。高能量损伤日趋增多，中足损伤年发生率1/30000人，占全身骨折的0.4％*。中足涵盖跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨以及跗中关节所对应的距骨和跟骨。骨性稳定：拱形结构+第二跖骨基底嵌入结构。跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨等骨折脱位。创伤（车祸伤占1／3～2／3）。运动损伤---经典的间接损伤。QuenuandKuss（1909）。对于移位＞2mm，存在跖跗关节、跗骨间关节不稳患者，解剖复位是必要的。8周后逐步负重，3个月后完全负重。MyersonTapeC。又称跗横关节或跗中关节，是距舟关节和跟骰关节的统称。法国医生FrancoisChopart(1743-1795