足内翻+足内翻+膝过伸

足内翻中风后足内翻多由于肌肉牵张反射的控制紊乱所致。虽然部分足内翻患者也具有一定的行走能力，但由于受其异常步态的影响，妨碍踝部功能的进一步恢复。特点：足内翻多出现于中风急性期后，下肢肌力开始恢复，肌张力也由低下变为亢进或已进入痉挛期，并出现联合反应和共同运动；中风病灶多发生在颈内动脉系统供血区内，如基底节区、内囊和相应的大脑皮层区；临床表现为足内翻并下垂或跖屈，足背屈、外翻不能或减弱，足趾屈曲并内收，随意运动能力很差。在足内翻初期，仅表现行走时足底前外缘着地，足下垂，踝关节软弱支撑乏力；中后期随着肌张力不断增高，足跖屈亦愈来愈明显，足跟着地困难，足趾屈曲，内翻的踝关节也逐渐僵硬，并伴随着膝关节共同运动。从解剖部位上看，张力增高或痉挛的肌群多在小腿的内、后侧及足底部，如胫骨后肌、趾长屈肌、拇趾屈肌、比目鱼肌和蚓状肌、趾短屈肌等。而与其相对的拮抗肌群尤其是胫骨前肌肌力较弱，在步行时胫骨前肌失去相互抑制，引起足内翻。足内翻治疗方法：被动活动小腿三头肌牵拉：取用徒手或站斜板待办法来松弛小腿三头肌。足内翻早期均做良肢位摆放和关节的被动运动。仰卧位，患足支撑在床上治疗师一只手向下压其踝关节，同时另一只手将患者的足和足趾提至充分背屈并外翻位。在足内翻早期，可采用踝关节背屈外翻法患者取仰卧位，双下肢自然伸直，治疗师双手分别握住患肢足跟部和足底前部，做缓慢足背屈、外翻，到位后停顿5〜8s，然后缓缓复原。重复操作15〜20次。在足内翻中、后期，可采用牵拉足跟踝关节背屈外翻法。患者取仰卧位，治疗师一手握其患肢足跟向下缓慢牵拉，另一手握住足底前部做缓慢足背屈、外翻，到位后停顺〜8s，然后缓缓复原。重复操作15〜20次。若跖屈、内翻肌群痉挛明显，可先采用按摩手法缓解其痉挛，然后再行被动康复手法。足内翻中后期采用足趾及踝关节背屈外翻训练：在运动开始前，要抑制拮抗肌的高张力，治疗师在踝关节的前方握住患足向下压在床上，然后通过它从内收到外展活动患者的腿，即通过腿近端的活动使足外翻。此法可解除因用力而引起的足内翻，并放松足固有肌。然后，治疗师用虎口下压踝关节；同时用另一只手将患者的足和足趾提至充分背屈外翻。当足对被动运动无抵抗时，患者随治疗师口令主动参与。依次做被动运动辅助主动运动、抗阻运动。注意：治疗师的手不能触及患者足心。主动活动足外展内收式：患者端坐体位，双膝关节呈90°屈曲并自然放松。吸气，抬患足尖，缓慢做外展运动，到位后停顿3—5s；呼气，缓缓内收再复原到起始位。重复运动10〜20次。足后拉提跟式：患者端坐体位，双膝关节呈90°屈曲并自然放松。吸气，患肢膝关节屈曲尽力向后拉足并提跟，到位后停顿3〜5s；呼气，缓缓放下足跟，足底平稳着地，再复原到起始位。重复运动10〜20次。患者取仰卧位，双下肢自然伸直，治疗师分别握住患肢足跟部和足底前部，做缓慢足背屈、外翻，到位后停顿10秒钟，然后缓缓复原。重复操作3次后，令患者主动背屈、外翻1次。患者取仰卧位，令患肢自然垂于床边，在屈髋、屈膝同时足背屈、外翻，将患肢抬起足底放于床上，或辅以外力使足背屈、外翻或加阻力以增强足背屈、外翻的力量。如果痉挛明现，可先采用按摩手法缓解其内侧肌群的痉挛，然后再治疗。神经发育学疗法:Brunnsrtom：早期以诱发共同运动为目的：在仰卧位（也可在坐位进行），让患者做髋、膝屈曲时施加阻力以增加待长收缩，引发及强化足背屈运动，以后逐渐减少髋、膝关节屈曲角度，最后在膝关节伸展位做足背屈训练。训练要注意时刻纠正足内翻，不断提醒患者往外翻方向运动。用拇指指腹或指尖加力按压踝关节外侧稍前方以诱发踝关节背屈外翻和髋、膝关节屈曲，诱发出来后保持这种肢位，后通过增强患者的随意性反应进行强化。（2）Bobath：利用反抑制模式，让踝关节进行外翻运动。（3）Rood：诱发踝背屈与足外翻动作，将拇趾及第二跖趾的关节、外踝、足跟各点连线的外侧，用冰块、毛刷、指尖以适度刺激量刺激，诱发患肢出现踝背屈与足外翻动作；采用刺激法诱发踝背屈外翻运动：用冰、毛刷或治疗师的手指叩击等方法刺激足背外侧及足趾尖，以诱发踝背屈外翻。随运动水平的提高，刺激量亦减少。手指叩击：用手指快速刺激足背外侧部，可促进足背屈。要注意尽量诱发外翻。利用冰刺激诱发足背屈外翻肌：用冰刺激足趾背侧及足背外侧诱发足背屈外翻，后通过增强患者的随意性反应进一步强化。⑤缓慢刷擦足背外侧部以诱发背屈反应（持续约30s）。（4）PNF：（扩散效应）足外翻训练：翻训练患者仰卧位或健侧卧位，疗师位于患者患侧，患侧下肢伸直，嘱患者作大腿外展动作，治疗师于患足外踝部在一定角度（外展角度越小，患者完成难度越小）下作等长收缩抗阻，此时同为外侧群的髋外展肌的兴奋性扩散至足外翻肌，待足出现外翻反应时，嘱患者作足外翻动作，并在收缩终末端加入牵张刺激，再对操作引起的牵张反射和患者的主动肌肉收缩施加阻力（主动能力较弱时，可以加助力），完成全范围足外翻动作。对患侧下肢作下肢屈曲一外展一内旋的抗阻运动：治疗师位于患者患侧，患侧下肢初始位，大腿伸展一内收一外旋，踝关节跖屈一内翻，治疗师远端手夹状抓握患者的足背，手指在外侧缘，拇指在内侧施加阻力。近端手大腿的前外侧面接近膝关节处，手指在上面，大拇指在外侧面，嘱患者作大腿屈曲一外展一内旋动作，在一定角度（屈髋外展角度越小，患者完成难度越小）下作等长收缩抗阻，待足出现背屈外翻反应时，嘱患者作足背屈外翻动作，并在收缩终末端加入牵张刺激，再对操作引起的牵张反射和患者的主动肌肉收缩施加阻力（主动能力较弱时，可以加助力），完成在全范围足背屈外翻动作。患者背屈外翻控制较好时，可以将足背屈外翻整合到步行前训练及步行训练中：立位下，患腿在伸髋位作足背屈内翻训练；患腿作屈髋屈膝摆动时，作足背屈外翻训练。（四）运动再学习牵伸内翻肌肉，在斜坡上进行横行上下斜坡运动，患腿在斜坡的向上一侧。（五）强制性运动疗法以500ml矿泉水瓶，内装适量细沙，最大可装1000g，用绳子绑于平底鞋内侧，瓶嘴朝后，嘱患者在家平地上强制性步行训练，重量由轻到重，循序渐进，每次半小时，每天3〜4次，训练疗程3个月，每周门诊随访1次。（六）支具治疗早期（发病2周内）加用矫形踝关节托来保持患足的正常功能位，进行康复训练时脱下，其余时间坚持穿戴。若严重影响了行走时，也可在行走时佩戴踝足矫形器进行行走训练或者穿丁字鞋。（七）肉毒素使用A型肉毒毒素冻干结晶，置低温冰箱中保存。使用前以生理盐水稀释至浓度为每0.1ml含5U。药物剂量据患者体重、靶肌数目及体积的大小、畸形的严重程度确定。选择瘫痪侧下肢腓肠肌、比目鱼肌及胫骨后肌进行局部肌肉注射，畸形严重的加注胫骨前肌和趾长屈肌，胫骨后肌和趾长屈肌因部位较深采用肌电图协助定位。腓肠肌3〜4点，比目鱼肌3〜4点，胫骨后肌1〜2点，胫骨前肌0〜2点，趾长屈肌0〜1点。每点注射剂量7例为25U，1例为10U，总剂量为80〜300U。在药物治疗的同时配合康复治疗。（八）、传统康复（1）针灸治疗：在足内翻初期，针刺治疗原则应以调和阴阳、育阴扶阳为主，取复溜、阳陵泉、足三里、阳辅、丘墟、悬钟、外丘，诸穴均施以捻转补法；在足内翻中、后期针刺治疗原则则以滋阴柔筋、抑急扶缓为主，取复溜、太溪、照海、足三里、阳辅、悬钟，诸穴均施以捻转补法；治疗中采用端坐体位，座椅高度应与小腿长度相同，膝关节屈曲并自然放松。尽力使足底平稳着地。以维持对踝关节的稳定支撑。同时可针刺特穴治疗，跷脉的主要功能是调节肢体运动，“阴跷为病，阳缓而阴急，阳跷而阳急'。平调阴阳跷脉，泻实补虚，针刺申脉，照海等跷脉交会穴治疗中风后足内翻可达到明显效果。另一种针刺治疗：穴位：阳陵泉、阳交、光明、悬钟、金门方法：阳陵泉直刺或向后下方斜刺！〜1，5寸，局部酸胀见足外翻背屈；其余均要求每个穴位出现足背屈或足外翻并能重复2〜3次。留针时阳陵泉、悬钟加电针，采用断续波刺激，随电针的跳动见足背屈外翻，留针30分钟，1次/d，6日为1疗程。（2）通电针刺：取穴：足三里，阳陵泉，照海，解溪，“内翻”（仰卧伸下肢，或正坐屈膝，在小腿前外侧，当外踝尖上4寸，距胫骨前缘1横指）。刺法：常规取穴，标准深度，患者仰卧位，进针2.5—3寸，以局部有酸胀感或麻感向足部放散为度，留针30分钟，采用平补平泻，补虚泻实法，20天为1个疗程。电针：使用C,6805—II治疗仪（青岛产，电压220V，人6V），常规针刺得气后，接通电针治疗仪，以疏密波为主，频率为100Hz，电流强度以病人能耐受且肢体有细微振颤为度（1.5—2.5A），每次持续刺激30分钟，每日1次。20天为1个疗程。此方法可以控制肌肉异常紧张，防止足关节拘缩和肌肉的短缩，兴奋拮抗肌，抑制共同运动，扩大关节活动范围，使足关节与肌肉紧张分离开。达到调节肌张力平衡的目的，恢复腓骨长短肌的自主神经支配，从而使足内翻得到矫正。（3）脉冲治疗：于阳陵泉、阳交，光明、悬钟，各放一对电极，随脉冲波刺激以见到足背屈、外翻为准，每次30分钟，1次/d，每6日为1疗程。（4）推拿按摩：取穴：环跳、殷门、委中、承山、承扶、昆仑、太溪、肝俞、大柱、肾俞。手法：推、揉、滚、拿、按、搓、摇、叩击法。操作：患者俯卧位，医者站其一侧，用双掌掌根或鱼际肌从双肩开始，沿背腰部足太阳膀胱经路线推至双髋及双下肢后面，当推至跟腱时，转向内踝与足尖。再用前臂揉、滚脊柱两侧、臀部及大腿后面。然后使患肢膝关节屈曲，术者两掌分别置于足跗关节后对揉、对搓、端提外翻踝关节，以纠正内翻。用拇指或肘尖按环跳、殷门、委中、承山、拨承扶、太溪；然后两空拳有节律的叩击以上部位，以患侧为主。时间约15分钟。推、揉、拿患侧局部有关经穴，能疏通经络，活利气血，改善局部血运供给，使经脉肌肉得其濡养，助长肌肉恢复，缓解筋脉的挛缩，配合摇法等被动活动，能改善关节活动功能，矫正内翻。（九）、手术治疗：早期的内翻畸形，腓骨长、短肌力弱而胫前肌肌张力在3级以上，可采用跟腱延长加胫骨前肌止点外移手术，如果胫前肌无力，而胫后肌的肌力较强，可将胫后肌的止点切断，穿过胫、腓骨下部的骨间膜，将其止点固定于足背外侧，以消除内翻的拉力，转化为外翻力量。如果腓骨长短肌全瘫，伸趾肌无力，单纯用胫前肌、胫后肌仍难以达到力量均衡时，可将胫前肌与胫后肌的止点同时外移，以增强足外翻背伸的力量。当内翻畸形已发展至骨组织改变变成固定性畸形时，单纯用调整肌力的方法不能达到有效的矫正，因此还要行骨性手术，手术方法很多，最常用的是三关节固定，即在距舟骨，跟股骨和跟距骨之间做切骨融合。（十）、理疗：神经生物反馈膝过伸偏瘫后开始走路，很多人会出现''膝过伸〃现象，表现为患腿缺少屈膝动作，膝盖伸得过直。膝过伸很常见，但一般是代偿性改变。常见膝过伸的几种诱因：1，伸肌肌力和屈肌肌力严重不平衡，即屈肌肌力过小；伸膝肌张力过大；伸膝肌无力；小腿三头肌张力过高/即足下垂，被动不能越过中立位；5，可能和髋关节控制有关；小腿三头肌痉挛或者跟腱挛缩，导致的代偿性膝过伸；伸膝装置太强导致的膝过伸；髋关节的屈曲挛缩，骨盆旋后，或是臀大肌后伸无力，都可以引起膝关节的过伸；躯干的控制能力对膝关节的过伸也有影响；10，股四头肌肌力弱也是膝过伸的原因之一；11，一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸；12，踱屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸；13,膝塌陷步态时采用膝过伸代偿；14，支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡；跟腱挛缩导致的代偿性膝过伸。脑瘫患者膝过伸通常有三种情况会导致：一、是踝关节达不到功能位，膝过伸代偿，二、是膝关节肌力不足或者韧带松驰造成膝关节控制不足，三、是髋关节肌力过高或者不足导致身体重心前移或者后移，整个身体重心落不到承重线上，膝关节和踝关节出现代偿保持身体平衡。膝过伸的原因很多1膝前瘫痪或肌力低下由于股四头肌瘫痪或肌力低下，腘绳肌减弱，膝关节不稳定于伸直位，负重时强迫后伸位行走。常见于共济失调型、肌张力低下型脑瘫。2膝后瘫痪或肌力低下腘绳肌及小腿三头肌均瘫痪或肌力低下，膝后包括关节囊、韧带等松弛引起膝反张。常见于痉挛型、肌张力低下型脑瘫。3股四头肌、胭绳肌控制能力低下膝关节的肌肉选择性运动控制能力差，缺乏同时收缩性，导致膝关节不稳，主要见于手足徐动型脑瘫。4支撑相伸膝肌痉挛股四头肌张力过高尤其股直肌，导致站立或支撑相僵直，在前进时躯干前屈，重力线落在膝关节前方，促使膝关节后伸以保持平衡。常见于痉挛型、强直型脑瘫。5跖屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸由于小腿三头肌痉挛或挛缩使重力线落在膝关节前方，代偿性形成膝反张，常见于痉挛型脑瘫。6膝关节本体感觉障碍，膝关节控制能力差为了增加关节稳定性，使膝关节锁定在后伸位而出现膝反张，主要见于共济失调型脑瘫。另外，膝关节长期屈曲畸形，导致髌韧带松弛，当腘绳肌松解后出现膝反张，也是脑瘫膝反张的常见原因。''膝过伸〃时间久了，会引起膝关节过度磨损，造成畸形。纠正方法是，走路时，患腿脚跟先落地，然后有意识地先曲一下膝盖，再抬脚往前走。不过最简单的办法是患腿戴个护膝，最好是棉制的，厚些，就可以解决问题。屈膝训练方法为：坐在一张稍高些的椅子上，两腿悬空，患腿前后甩动。当小腿向后甩至最高位置时，尽量悬空保持住，然后再向前甩。等小腿能持续悬空一两分钟时，再做患脚踩地，膝盖向后屈伸的练习。膝盖如果向后屈伸能超过90度，训练成绩就可打满分了。在让小朋友站立并做一些活动的时候，可以考虑将站立架的后面垫高一点点，使膝关节稍微弯曲，或者向前稍微推一点，或在膝关节关节后面垫些毛巾等。立位训练的时候一定要穿矫形鞋，增加肌力训练。若是股四头肌无力造成的，应该加强股四头肌肌力,