创伤急救基本知识2课件

第四节、创伤后感染一、化脓性感染病原菌（化脓菌）侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖或产生毒素，引起严重的全身感染症状和中毒症状的情况，统称为全身（化脓）性感染。该病往往属于继发，可继发于污染或损伤严重的创伤和各种化脓性感染。

（一）病因病理1.病因:化脓性细菌金黄色葡萄球菌链球菌大肠杆菌绿脓杆菌变形杆菌（二）临床表现起病急高热>390C全身中毒症状：

神志改变；头痛头晕；食欲差；恶心呕吐；全身酸痛；呼吸急促；脉细速；贫血等化验检查：血常规：白细胞增高；中性粒细胞增高尿常规：蛋白；管型；酮体等血培养：可为阳性重症可发展为感染性休克

分类毒血症——大量毒素进入血液循环毒素来源：致病菌；坏死分解组织败血症——致病菌侵入血循环持续大量繁殖脓血症——局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇性进入血循环并发生转移性脓肿

（三）诊断原发感染灶全身性感染临床表现脓液培养＋药物敏感试验血培养＋药物敏感试验其他化验检查鉴别诊断毒血症：高热前无寒战，脉搏细速比较明显，早期即出现贫血。血和骨髓细菌培养均为阴性败血症：起病急，突然剧烈寒战后，出现高热。因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖，高热每日波动在0.5～1℃左右，呈稽留热。眼结膜、粘膜和皮肤常出现瘀血点。血液细菌培养常为阳性。一般不出现转移性脓肿（四）治疗全身支持疗法休息；保暖；降温；加强营养支持；对症处理处理原发感染灶清除原发病灶抗菌药物治疗早期、大剂量、联合使用抗生素，根据细菌培养和药物敏感试验调整中药治疗辨证施治病因病理气性坏疽杆菌（失活的组织、缺氧）——生长繁殖——产生外毒素和酶——局部、全身病变。局部作用：伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化全身作用：大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症（三）治疗1.紧急手术

广泛、彻底清创；氧化剂冲洗湿敷；截肢术2.抗生素

推荐大剂量青霉素＋甲硝唑（静点）3.高压氧疗法（提高组织的含氧量）4.全身支持疗法

少量多次输血，纠正水电解质紊乱，保护脏器功能，给予高蛋白、高热量饮食(四)预防1.彻底清创：异物、缺血坏死组织、扩创、敞开引流、消灭死腔2.解除压迫3.疑似者：过氧化氢冲洗、湿敷4.隔离患者三、破伤风破伤风是破伤风杆菌（革兰氏阳性厌氧性芽孢杆菌）侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。（一）病因病理

破伤风杆菌

（侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素）

脊髓、脑干等

抑制N细胞突触释放抑制性传递介子运动N元兴奋性加强肌肉痉挛（二）临床表现

1.潜伏期：通常1～2周，但也有短仅２４小时或长达几个月或数年。

2.前驱期表现乏力，头痛，舌根发硬，吞咽不便及头颈转动不自如等。

3.典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐，最初出现咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛性强直，张口困难，苦笑面容，吞咽困难，颈项强直，角弓反张，呼吸困难，紧张，甚至窒息。

4.轻微的刺激（强光、风吹，声响及震动等），均可诱发抽搐发作。（四）治疗原则消除毒素来源

中和体内毒素控制、解除痉挛

保持呼吸道通畅预防并发症第五节、脂肪栓塞综合征创伤后脂肪栓塞综合征是严重创伤(特别是长管状骨骨折)后，以意识障碍、皮肤瘀斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。

创伤后脂肪栓塞综合征是骨折(特别是长管骨骨折)引起的严重并发症，也可发生于其他大手术、严重感染、脂肪代谢紊乱、减压病等。2.化学学说

创伤后，机体应激反应通过神经－体液效应，释放大量儿茶酚胺，使肺及脂肪组织内的脂酶活力增加，在肺脂酶作用下，发生水解，产生甘油及游离脂酸，以致过多的脂酸在肺内积聚，产生毒副作用，造成一系列肺部病理改变，导致呼吸困难综合征、低氧血症。3.脂肪栓塞的器官分布因素

脂肪栓子进入主动脉后，其在各个器官的分布取决于两个因素：当时心排出血液的分布情况和各器官血流供应的生理特点。由此决定脂肪栓塞累及脏器的程度及发生机率，依次排列为肺、脑、心、肾、肝。肝由于门脉系统供血且血流丰富，故伤害机会大大减少。二、临床表现1．皮肤粘膜点状出血多在伤后2～3天出现，在双肩前部、锁骨上部、前胸部和颈侧方多见，腹股沟部偶也可见。眼结膜常见。出血点稀疏散在或成集簇样，维持数小时至数天。2.呼吸系统呼吸急促；咳嗽咳痰；胸闷；紫绀；湿罗音；ARDS3．脑症状

出现用一般脑外伤难以解释的脑症状，如头痛，不安，失眠、兴奋，谵妄，嗜睡，精神错乱，神志可朦胧或昏迷，肢体或躯干肌肉痉挛，或抽搐，尿失禁等。4．发热

发热和出血点这是诊断脂肪栓塞综合症的两个重要依据。体温常超过一般骨折吸收热水平，多在38°～38.5°C以上。脉率常与发热不完全相称，可达120次／分或更快。5．化验检查痰、尿、血中可出现脂肪滴。血沉加快，血小板减少，血球比积和血色素均下降，脂肪酶增高，血钙下降。6．血气分析动脉氧分压（PaO2）最具诊断意义，若PaO2降低至70～80mmHg时即为低氧血症。7．眼底检查眼底血管内有脂滴和出血渗出时，具有诊断意义四、治疗

1．保持呼吸通畅对呼吸困难患者应采取气管内插管和安置人工呼吸器，充分供氧和辅助呼吸。必要时行气管切开。

2．降温、利尿物理降温，用冰帽和人工冬眠控制高热，并配合用利尿剂行脱水疗法，防止及脑水肿，对肺间质水肿治疗也有作用。

3．抗休克和维持水电解质平衡应维持有效循环量，补充白蛋白降低游离脂肪酸毒性作用，限制钠盐，避免肺水肿。4．药物治疗虽无特效药物，但以下药物有一定治疗作用。（1）激素肾上腺皮质激素有减轻血管壁通透性和对抗游离脂肪酸毒性所引起的局部炎症的作用，使低氧血症得到改善，减轻呼吸困难，并减轻脑水肿。地塞米松20～150毫克／日，不宜超过2～3天，以免免疫机制被抑制和上消化道出血危险。（2）肝素可能减轻弥散性血管内凝血，使血小板分开，改善微循环或促进脂肪分解。剂量10～50单位，6～8小时一次，静滴。（3）低分子右旋醣酐可增加而容量，降低血稠度，增加微循环冲刷力。用量500ml／每12小时。（4）5％碳酸氢钠可促进脂肪粒乳化作用，中和酸中毒。（5）抑肽酶此为蛋白质分解酶的阻滞剂，抑制激肽系统的活化性，并影响脂肪代谢，降低肺毛细血管通透性，减轻水肿，改善功能。用量4～6万单位静滴，2小时可重复一次。（6）α－受体阻滞剂能降低肺动脉及毛细血管压，减轻充血，改善水肿。用量：苯氧苄胺25～50毫克静滴，或苄胺唑啉2～5毫克静滴。5．骨折处理强调有效制动，避免加重损伤。对骨折,尤其多发骨折,应及早固定制动,减少脂肪进入血流的机会。对手术病人，术中操作轻柔,这样可减少脂肪骨髓进入血流机会。术中麻醉时也要严密观察呼吸系统及意识变化。第六节、挤压综合征挤压综合征：是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。筋膜间隔区压力升高造成肌肉缺血坏死形成肌红蛋白血症，而无肾功能衰竭，称为挤压伤或筋膜间隔区综合征。一、病因病理当肢体筋膜间室内组织损伤时，由于肌肉神经及血管等处于闭合的筋膜间室内而受累，当外部压力解除后，较大的血管可能恢复血循环，局部血循环可以重建，但毛细血管和微循环可能遭到损害，组织间隙内通透性增加，肌肉组织发生缺血、水肿，肌肉组织的循环发生障碍，肌肉、神经及小血管造成缺血性坏死。随着血浆丢失，筋膜间室内钾离子释出，肌红蛋白同时亦释出，酸性产物及有毒性物质亦大量释放。这此有毒物质通过局部循环的再建和侧枝循环，进入全身循环的血液中，使血液中pH值降低，而尿液亦发生酸性化，使肌红蛋白沉淀，肾小管发生阻塞，而造成急性肾功能衰竭。造成急性肾功能衰竭的机理除上述肌肉缺血和坏死的因素外，还有肾脏本身的缺血和坏死，其主要原因为创伤后引起周身应激状态下反射性血管痉挛的全身反应。二、临床表现（一）局部症状：肢体疼痛、肿胀，受压皮肤周围水泡形成。检查肢体血液循环状态时，值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注意检查肢体的肌肉和神经功能，主动活动与被动牵拉时可引起疼痛，对判断受累的筋膜间隔区肌群有所帮助。（二）全身表现1.休克：除创伤因素外，大量血浆渗入组织间隔区中，使有效血容量明显减少而发生轻度或中度休克。2.肌红蛋白尿：是诊断本症的一项重要依据。一般于休克状态解除后即可呈现茶褐色或红棕色肌红蛋白尿。尿量明显减少，比重升高，尿呈酸性，内含红细胞、血红蛋白、肌红蛋白，并有白蛋白、肌酸、肌酐、色素颗粒管型等。其中肌红蛋白尿是区别本症与其他原因的急性肾功能衰竭的根据。

3.酸中毒：肌肉坏死产生的大量酸性物质，使血液H值下降，非蛋白氮增加及尿素氮迅速增加，成为代谢性酸中毒。由于其肌肉坏死等是进行性加重，所以较难纠正。4.高钾血症：肌肉组织坏死，释放大量钾离子入血液，发生肾功能衰竭，排尿少，排钾困难，使体内血钾浓度迅速增高。在少尿期高钾血症是导致死亡的主要原因辅助检查：血常规：判断感染及失血状况。尿常规：判断损伤程度及肾功能状况。尿比重连续监测判断肾功能状况。尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。血电解质：判断电解质平衡状况。血肌酐：判断肾功能状况。血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。出、凝血机能：监测预防DIC出现。心电图：判断有无高、低血钾三、治疗（一）全身治疗：

1.挤压伤阶段

（1）抗休克:大量补液。应在监护下予以充分的容量复苏。

（2）碱化尿液：一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿中的酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒。

（3）利尿、脱水：在充分容量复苏的基础上，利尿脱水有助于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术。

（4）抗感染：使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌。2.挤压综合征阶段

上述措施对预防急性肾功能衰竭很有好处。若已出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。（1）

严格控制液体摄入量