血液净化在急性中毒中的应用及护理曹伟红

血液净化在急性中毒中的应用及护理广州市第十二人民医院曹伟红第1页，共69页。急性中毒流行病学研究地球上200万种化学品中6～7万种与人们日常生活相关；每年各国开发2万多种新化学产品中1千多种流通于市场；第2页，共69页。急性中毒的流行病学

1998年美国资料统计：咨询电话

200万个

医院就医

48'0647例

死亡

755例血液析透治疗

978例

血液灌流治疗

48例中毒是西方国家30岁以下病人住院主要原因之一，中毒死亡率占全部因中毒而电话咨询人数的<0.4%；1026例第3页，共69页。中国卫生部统计住院前十位疾病资料显示：损伤与中毒:1987年第4位

1999年第1位中国:城市10万分之18.65农村10万分之69.65自90年代起职业病急性中毒每年就超过10000人，农村农药有机磷中毒每年至少大于100000人次；第4页，共69页。

急性中毒的病因西方国家药物酒精腐蚀剂溶剂石油类物品CO气体中国城市

农村药物CO气体CO气体农药农药镇静催眠药酒精植物中毒第5页，共69页。

常见急性中毒的毒物农药杀虫剂——有机磷杀虫剂、拟菊酯类杀虫剂农药除草剂——百草枯、2,7-D丁酯滴丁酯杀鼠剂——毒鼠强、氟乙酰胺生活性毒物——一氧化碳、酒精工业毒物——苯、二甲苯、甲醛、正己烷、汞、火场烟雾第6页，共69页。常见急性中毒的毒物有毒动物———毒蛇、鱼胆有毒植物———毒蕈毒品———海洛因、摇头丸（MDMA）化学毒剂:如2003年8月发生一起因前侵华日军遗弃的芥子气中毒事件。第7页，共69页。中毒毒物的特点中毒毒物的种类与地点、职业、季节等因素有关；城市以镇静催眠药、抗抑郁剂及酒精中毒为主；农村以农药为主要毒物类别，以有机磷为主，占中毒人数73.13%，主要发生在7-9月份；以毒鼠强为代表的禁用杀鼠剂群体中毒事件多；不良的居住条件导致一氧化碳中毒病人增多；有机溶剂职业性急性中毒事件发生频繁。第8页，共69页。急性中毒的治疗原则稳定生命体征减少吸收使用特殊拮抗剂促进排泄维持重要脏器功能维持内环境稳定第9页，共69页。促进排泄的方法：利尿疗法

取决肾功能、经肾排泄血液净化疗法

毒物靠机体本身清除、内科治疗排泄慢，引起重要器官损害（心、肝、肾）。

血液净化不仅清除毒物，还有维持及替代重要脏器功能（肾）、维持内环境稳定的作用。第10页，共69页。血液净化是目前唯一被证实能有效清除体内毒物的方法，特别对分布容积小于1L/Kg的毒物有非常理想的效果。第11页，共69页。基本原理将患者血液引出体外,通过血液净化装置的“净化”作用，清除患者体内的药物或毒物。血液透析(Hemodialysis)及血液灌流(Hemoperfusion)是临床上最常见的用于治疗急性中毒的血液净化技术第12页，共69页。血液净化救治中毒的机理1.清除毒物:就理论而言，凡可经肾脏滤出的药物或毒物皆可采用血液净化疗法清除；但在临床应用上，应考虑若药物或毒物的毒性作用过于迅速，则即便净化疗法十分彻底，仍无法改善病人症状或挽救其生命。第13页，共69页。血液净化救治中毒的机理

2.维持及替代重要脏器功能,特别是肾脏、肝脏功能。①治疗中毒导致的肾功能衰竭：

急性肾功能衰竭:高血钾、水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严重并发症，常可导致病人迅速死亡，故一旦确诊断，即应采用血液净化措施。

慢性肾功能衰竭：用于终末期病人的生命维持、可逆性尿毒症病人危象期。

目前多认为此治疗开始得越快越好，尿毒症尚未发生前之“预防性透析”对改善预后往往有决定性作用第14页，共69页。血液净化救治中毒的机理

②治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病。③治疗MODS。

第15页，共69页。血液净化救治中毒的机理3.维持内环境平衡，生命体征，水、电解质平衡。第16页，共69页。

血液净化疗法的适应症血药浓度达到或超过致死量；两种以上药物中毒；病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸（—）、低血压、低体温对毒物清除功能障碍如：肝肾功能不全；血液净化清除率高于内源性清除；毒物对内环境有严重影响或有明显延迟效应（甲醇、乙二醇、白草枯）。第17页，共69页。

血液净化意义不大的情况作用迅速的毒物（氰化物）机体对毒物的清除＞血液净化的清除率毒物作用不可逆（百草枯后期）有特效解毒药（有机氟鼠药、亚硝酸盐）物质毒性不大（对乙酰氨基酚、半光胺）第18页，共69页。血液净化治疗的时机选择与准备最佳时机：一般药物或毒物中毒在６～８小时内。中毒后到采用血液净化的时间长短会影响治疗效果。

原则：只要有血液净化的指征，就应尽早治疗，越早效果越好。

但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起决定作用。如毒鼠强中毒一周后就诊的患者，频繁抽搐，经3次血液灌流治疗后康复。第19页，共69页。与血液净化清除效果相关的因素

分子质量清除率半衰期分布容积蛋白结合率溶解性第20页，共69页。

常用血液净化技术血液透析血液滤过第21页，共69页。第22页，共69页。血液透析、滤过治疗中毒的适用范围分子量小于500d（血P为标记）和高度水溶性、蛋白结合率低和（或）伴酸中毒的毒物才有可能在血液透析中被大量地清除掉。

适用于分布容积小、易于通过透析膜弥散、分子量小、脂溶性低、蛋白结合率低的药物或毒物。

目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、乙醇和锂盐。第23页，共69页。

血液灌流第24页，共69页。血液灌流：是治疗中毒行之有效的一种方法，已经成为目前急性中毒救治中不可缺少的技术。对有机磷农药、杀虫剂、各种治疗性药物过量、灭鼠药、工业毒、生物毒以及其他毒物均有较好的清除能力，疗效确切、作用迅速。第25页，共69页。血液直接接触由半透膜包裹的吸附物质，使得有毒物质被吸附。较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。适用于中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。第26页，共69页。血液灌流的吸附剂：主要有活性炭和中性大孔树脂两种。活性炭吸附剂：早在上个世纪80年代末90年代初应用于临床，最大的缺点是吸附剂表面粗糙，对血小板有一定的吸附作用。中性大孔树脂：是最近几年兴起的新型吸附剂，其表面包被一层特殊的包膜，表面光滑，具有临床应用并发症少的优势。第27页，共69页。第28页，共69页。中性大孔树脂：主要清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质。第29页，共69页。HA树脂的网络骨架第30页，共69页。HA树脂的分子筛作用示意图吸附（嵌顿）：≈筛孔大小的物质---相对特异通过筛孔孔道：﹤筛孔大小的物质---不吸附水及小分子物质掠过树脂：﹥筛孔大小的物质---不吸附蛋白及血液有型成分第31页，共69页。HA树脂吸附示意图第32页，共69页。血液灌流的优势

绝大部分毒物进入体内后，通过和蛋白或酶类结合而发挥其毒性作用，所以不管毒物本身是否水溶性，其结合物多为脂溶性且分子量很大。所以对于绝大多数毒物来说，树脂血液吸附效果优于血液透析。

第33页，共69页。血液透析与血液灌流对部分药物清除效果的比较药物

血液透析

活性碳灌流

树脂灌流

苯巴比妥

0.27

0.5

0.8-0.9

异戊巴比妥

0.26

0.3

0.9

百草枯

0.5

0.6

0.9

二乙基溴化乙酰脲

0.25－0.4

0.5－0.6

1

地高辛

0.15

0.3－0.6

0.8

导眠能

0.16

0.6－0.7

0.8

安眠酮

0.13

0.14－1

0.5-1注：表中数字为血浆去除率（PER）；PER=（注入浓度―流出浓度）÷流入浓度---黄韶清.军事医学科学院附属医院,全军中毒救治专科中心专家组.急性中毒的诊断与治疗.世界急危重病医学杂志,2004,1(2):127-130

第34页，共69页。第35页，共69页。血液灌流治疗中毒短消息2002年9月13日，南京汤山发生特大毒鼠强中毒案，导致300多人中毒、42人死亡。在这次大型的群体中毒事件中，血液灌流起到了重大的作用！2002年9月西昌市二中高一同一宿舍6人发生毒鼠强中毒，5人送到凉山州第一人民医院抢救，该医院对5名患者采用了血液灌流治疗，5名患者抢救成功。2005年7月22日，湖北孝感发生毒鼠强群体中毒事件，造成37人中毒，7人死亡。剩下的30名患者经血液灌流等综合救治后，全部痊愈出院。第36页，共69页。

南京汤山中毒事件第37页，共69页。毒鼠强中毒第38页，共69页。血液灌流治疗中毒必须注意的问题①血液灌流本身不能治疗中毒引起的病理生理改变；②有特异的解毒药一定要使用，在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故需要注意抢救用药剂量的补充；剂量应适当的加大，或改变给药途径。③需要间隔一定时间、反复几次进行血液灌流（最少3次）。④单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。

第39页，共69页。

血液灌流治疗中毒相关文献第40页，共69页。第41页，共69页。临床表现主要特点是出现成人呼吸窘迫综合征。

大量口服后24小时内可迅速发生肺水肿及出血表现。一般1～3日出现成人呼吸窘迫综合征。部分患者发生迟发性肺纤维化，在发病8～14天后再度出现成人呼吸窘迫综合征，导致死亡。第42页，共69页。

尽快多次早期血液灌流，避免其他组织、器官的进一步损害。应在服药后2～12h之内进行；

第43页，共69页。肺呈磨玻璃状，并见结节、条索及网格影图，

肺内见分布不均之网状、条索状及小结节状影，肺纹理聚集，气胸改变

第44页，共69页。

新型树脂灌流器抢救危重型药物中毒的临床观察

朱丹，刘丽敏，池艳春

(哈尔滨医科大学第一临床医学院血透中心，)摘要:目的观察应用新型树脂灌流器抢救药物中毒病人的临床疗效。方法：应用树脂灌流器对16例重度药物中毒病人进行抢救，其中氛氮平中毒4例、卡马西平中毒3例、氛丙嗓中毒1例、安定中毒8例。结果：所有病人均在6一24h内清醒，治愈率100%.结论：应用血液灌流于药物中毒有良好疗效。第45页，共69页。

血浆置换第46页，共69页。应用于与血浆蛋白结合牢固，而不能以血浆透析或血液吸附清除的毒物如铬酸及重铬酸盐急性中毒。由于血浆短缺、感染危险及费用问题，临床使用受到限制。第47页，共69页。

连续性血液净化

第48页，共69页。适用于休克或血压不稳定的患者，利用动静脉的压力差推动血流。维持每分钟的100-150ml血流量，持续透析滤过治疗。可避免毒物在血中浓度反弹的现象，适用于中度分布容积的毒物中毒治疗。第49页，共69页。分子吸附再循环系统（MARS.人工肝）第50页，共69页。MARS治疗中毒的适用范围主要用于急性中毒伴有严重肝功能损害以及水、电解质、酸碱紊乱的患者。第51页，共69页。

腹膜透析新鲜透析液透出液管路第52页，共69页。在患者肾功能正常时，并没有明显的增加清除毒药物的效果。因清除效率差，只有当血液透析无法进行时，才使用。第53页，共69页。血液净化方法选择HD或HF

分布容积小、分子量小、水溶性、蛋白结合率低HP

首选

分布容积小、分子量较大、脂溶性、蛋白结合率高PECRRT

分布容积小、分子量很大、蛋白结合率很高，或引起明显溶血、高铁血红蛋白血症、甲基血红蛋白血症分布容积大、与组织亲和力高MARS

分子量很大、蛋白结合率很高、分布容积大或明显肝衰第54页，共69页。

急诊病人血液净化治疗特点联合性治疗多（首选血液灌流﹢血液透析）血液透析、血液灌流、血液滤过、血液置换、人工肝及腹膜透析等多种方法联合治疗治疗间歇短第55页，共69页。适合血液透析联合血液灌流治疗

两种以上毒物中毒者。未知毒药物中毒者。并有肾、肝功能衰竭或伴多器官功能障碍者水、电、酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒。中草药、动植物中毒。重金属盐类或重金属与结合剂复合物，无法单独由血液透析或血液灌流去除。需结合HD＋HP才能清除。例如尿毒症病人的铝中毒或铅中毒的desferroxamine治疗。其他病人的汞及铊中毒的治疗等以血液灌流较好。第56页，共69页。血液透析与血液灌流联合治疗示意图第57页，共69页。

HP+CVVH联合机制：

①HP迅速清除血浆药物或毒物,但治疗时间短,造成药物或毒物浓度反跳,病情反复.②通过CVVH对毒物的持续清除来避免单纯HP的毒素反跳现象。另外,保持内环境稳定及有效的容量控制。③更好地清除炎性因子，纠正药物或毒物中毒可引发机体过度的炎症反应。

第58页，共69页。疗效：

HP＋CVVH组比HP组昏迷、机械通气和住院时间均显著缩短，治愈率升高，致残率、病死率下降。第59页，共69页。急诊、常规血液净化病人情况比较急诊组呼吸、循环功能不稳定辅助呼吸昏迷肝功能异常凝血异常肾功能异常胃肠功能紊乱其他脏器损害常规组心脏损害贫血高血压腕管综合症第60页，共69页。

治疗中的并发症常规血液净化并发症：常见高血压、低血压、心律失常；个别病例出现过敏反应、出血；空气栓塞很少见。急诊血液净化并发症：常见低血压；未发生高血压；多见昏迷、躁动、抽搐、过敏、寒战或大汗等严重反应，抢救例数明显高于常规治疗组。

第61页，共69页。

护理对策针对急诊血液净化病人原发病；治疗要求；治疗特点；全面评估病情，认真设计治疗方案。第62页，共69页。

治疗前充分评估病人基本情况；给予必要的支持疗法；保证呼吸、循环功能稳定，必要时呼吸机辅助呼吸；适当约束躁动病人的肢体或应用镇静剂；发现异常及时报告医生。第63页，共69页。

治疗中治疗早期血流应缓慢预防并发症的发生，此后根据病情调整血流；治疗中应用监护仪动态监测病情变化，及时配合医生抢救；备好急救物品和药品，必要时备全血或血浆；保护血路管道安全避免发生意外。第64页，共69页。

治疗后观察治疗后反应，精心护理，创造良好的休养环境；治疗后根据病情评价病人营养状况，通过口服、鼻饲、静脉营养等途径补充营养；通过生理、心理各方面护理，帮助病