超声诊断学-胃部疾病

胃部疾病超声检查第1页，共76页。12/3/20221【教学目的与要求】（一）掌握1、胃癌的声像图特点。2、胃癌浸润深度的超声诊断。3、胃癌转病灶的诊断。第三节胃部疾病第2页，共76页。12/3/20222（二）熟悉1、胃癌的临床表现及病理。2、胃平滑肌肉瘤、胃恶性淋巴瘤的声像图表现。（三）了解胃癌的其他影像诊断第3页，共76页。12/3/20223

胃内含有气体严重影响超声对胃部疾病的探测，近年来采用胃内充满无气水和声学造影剂等方法改进超声探测技术和超声内镜应用于临床，使超声探测对胃癌的诊断有显著进展。超声对胃癌浸润深度和浸润范围的判定，对胃癌转移病灶的诊断，对胃恶性肿瘤化学疗法治疗效果的判定等方面是其他诊断方法不能比拟的。超声诊断与X线钡餐造影和纤维胃镜检查同样是诊断胃癌必不可少的诊断方法。胃癌第4页，共76页。12/3/20224癌瘤只侵及粘膜层和粘膜下层者为早期胃癌。一般可分为三种类型，即隆起型、平坦型和凹陷型。【病理】1．早期胃癌第5页，共76页。12/3/20225①隆起型：病变呈不规则隆起，也可呈息肉状，一般直径在2cm以上，隆起表面呈结节状，高度高于周围粘膜两倍以上。第6页，共76页。12/3/20226②平坦型：病变为平坦的斑块或糜烂，可伴有疤痕，境界常不清楚。第7页，共76页。12/3/20227③凹陷型：病变不规则，有明显的浅凹陷，凹陷的深度超过周围粘膜2倍以上，并且常可见其边缘的粘膜皱襞中断。第8页，共76页。12/3/202282．中晚期胃癌按照Borrmann。分型有：①息肉型（BorrmannⅠ型）：肿瘤呈息肉状或菜花样突人胃腔，肿瘤表面可有浅表溃疡或糜烂；第9页，共76页。12/3/20229②溃疡型（BorrmannⅡ型）：肿瘤局限，呈盘状，中央坏死，有较大而深的溃疡，溃疡底凸凹不平，边缘隆起呈堤状；第10页，共76页。12/3/202210③浸润型（BorrmannⅢ型）：胃壁受癌肿浸润增厚、变硬、皱襞消失，无明显溃疡和结节；第11页，共76页。12/3/202211④弥漫浸润型（皮革状胃）（BorrmannⅣ型）：癌瘤有粘膜下扩展，侵及各层，范围较广，胃壁厚而硬。第12页，共76页。12/3/202212【临床表现】1．症状早期胃癌可毫无症状。常见的症状有上腹部疼痛或不适，反酸、暧气、消瘦、呕吐、呕血和黑便。2．体征早期胃癌无任何体征。最常见体征为中上腹有压痛，晚期胃癌在上腹部可扪及肿块。3。胃液分析可有2／3病例空腹无胃酸，胃液中可有血，乳酸含量增高。粪便隐血实验多持续阳性。第13页，共76页。12/3/202213【超声检查】（一）胃癌的声像图表现1．假肾征、靶环征胃壁显著增厚、胃腔狭窄，在横断切面时其中心呈“靶心征”，周围增厚的胃壁构成“靶环”，而形成“靶环征”。如超声斜切时则形成“假肾征”（图13－9，13－10）。

第14页，共76页。12/3/202214第15页，共76页。12/3/202215第16页，共76页。12/3/2022162．胃癌的基本回声改变(1）胃壁增厚，粘膜面不整：胃壁呈限局性或完全性，不规则增厚，胃壁僵直，病变区胃粘膜高低不平，以弥漫性浸润胃癌表现最明显。一般认为胃壁厚度超过1.0cm可肯定为胃壁增厚，胃壁厚度大于1.6cm者对诊断胃肿瘤有意义。但是，单凭胃壁厚度不能鉴别胃的良、恶性病变，良性溃疡时胃壁厚度多为2.0cm。第17页，共76页。12/3/202217（2）胃腔狭窄、变形：因有胃肿瘤侵蚀和突人胃内，胃腔可有不同程度的狭窄、变形。（3）胃壁结构，层次紊乱或破坏：正常胃壁可看到有5层结构，如有癌瘤生长，则有不同的层次受累。第18页，共76页。12/3/202218（4）肿瘤内部呈有均匀弱回声：肿瘤回声多呈不均匀的弱回声。低分化型胃癌和胃粘液腺癌则内部回声较低，较均匀。（5）病变区胃壁僵硬，蠕动消失：胃癌侵袭胃壁使之僵直，蠕动减缓、蠕动幅度减低或消失。（6）幽门狭窄伴食物潴留：胃幽门部癌瘤不断增大，常引起幽门梗阻，导致胃的食物潴留。第19页，共76页。12/3/2022193．胃癌的超声分型（1）肿块型：肿瘤向腔内生长，呈结节状或不规则蕈伞形，如息肉状，无明显的溃疡凹陷。胃壁可有限局性增厚，肿瘤部分胃癌显著增厚，范围较局限，与正常胃壁界限清楚。第20页，共76页。12/3/202220肿块型胃癌：部分型向腔外生长第21页，共76页。12/3/202221根据胃癌浸润范围大小、胃腔的超声切面图像可显现：①戒指征：饮水胃壁充盈后呈环状，肿瘤呈限局性增长如戒指状；②半月征：空腹时增厚的胃壁如弯月状；③马蹄征：胃壁增厚明显，范围较大，如马蹄状。第22页，共76页。12/3/202222（2）溃疡型：在增厚胃壁表面可出现不规则凹陷区，凹底部不光滑、溃疡深大，边缘隆起不规则，厚度不均匀，整个病变呈“火山口状”。

第23页，共76页。12/3/202223局限性溃疡型胃癌：溃疡较大，边缘隆起明显沉呈河堤状，基底部呈局限性等回声反射，病变与正常胃壁之间界显较清楚第24页，共76页。12/3/202224局限性溃疡型胃癌：胃体小弯侧局限性胃壁隆起呈低回声，中心凹陷为溃疡第25页，共76页。12/3/202225（3）浸润溃疡型：有明显的火山口征，但在溃疡周围有范围较大的不规则增厚的胃壁。（4）浸润型：胃壁大部或全部呈弥漫性增厚、隆起，壁僵硬，胃腔狭窄。粘膜面不规则破清或糜烂。重者胃长轴断面呈“线状”胃腔，短轴断面呈“假肾征”。第26页，共76页。12/3/202226浸润性溃疡型胃癌：黏膜表面可见溃疡，基底部呈弥漫性低回声，与周围正常组织界限清第27页，共76页。12/3/202227浸润性溃疡型胃癌：胃壁增厚隆起层次不清，黏膜表面见大溃疡，基底部呈弥漫低回声，与周围正常组织界限尚清第28页，共76页。12/3/202228患者横切面，浸润性溃疡型胃癌第29页，共76页。12/3/202229浸润性溃疡型胃癌：胃壁增厚隆起层次不清，中心凹陷呈“火山口”征第30页，共76页。12/3/202230患者脉冲多普勒可见高速高阻动脉频谱第31页，共76页。12/3/2022314．各部位胃癌的超声所见（1）贲门胃底癌：管壁增厚常＞10mm，低回声带呈局限性或环状均匀增厚。“靶环”征直径增大，外形呈圆形、假肾形、不规则形或典型分叶状。胃底癌见局部胃壁不规则增厚向腔内突出。

第32页，共76页。12/3/202232贲门癌（靶环征）第33页，共76页。12/3/202233贲门胃底癌第34页，共76页。12/3/202234贲门胃底癌第35页，共76页。12/3/202235（2）胃体癌：在胃体可见肿块型或“假肾征”胃癌突出胃腔，表面不平，内部呈不均匀低回声。局部胃壁结构破坏。第36页，共76页。12/3/202236胃体癌第37页，共76页。12/3/202237浸润性胃癌：胃窦部弥漫性不规则增厚，层次结构消失第38页，共76页。12/3/202238（3）胃窦癌：呈浸润性生长的胃癌，胃腔明显狭窄，壁僵硬，无蠕动征。幽门低回声晕圈厚度＞10cm，层次结构模糊，粘膜线不清。常合并幽门狭窄、梗阻，伴有食物潴留第39页，共76页。12/3/202239胃窦癌肿块型第40页，共76页。12/3/202240第41页，共76页。12/3/202241（二）胃癌浸润深度的超声诊断一般从体表探测胃壁虽然也可以观察到胃壁有5层线状回声，但往往由于胃肠腔内气体和腹壁脂肪的干扰，层状回声常不清晰。近年来超声内镜的应用，将超声探头安装在胃镜顶端，可在观察胃内病变的同时，从胃内用高频率超声对病变局部进行探测，能消除干扰，清晰地观察胃癌的浸润深度。第42页，共76页。12/3/202242（二）胃癌浸润深度的超声诊断

在判断胃癌浸润深度时应特别注意观察第3层高回声层的完整性，如第3层高回声层受胃癌浸润而断裂，则表明胃癌已侵人粘膜下层，为进展期胃癌，如胃癌只侵袭第1、第2层线状回声，第3层高回声层的完整性未受破坏，则为早期胃癌。第43页，共76页。12/3/202243

1．早期胃癌

（1）胃癌浸润深度只限胃粘膜层（m层）的诊断标准：胃壁回声图像上癌瘤病灶处第1层高回声层已断裂，第2层弱回声层变薄或增厚，第3层回声无变化，则表明癌瘤局限在胃粘膜层。胃粘膜层无毛细血管和淋巴管，癌瘤细胞一般不发生转移，用内镜下粘膜切除术(EMR）可以达到治愈的疗效。如广泛的Ⅱc深度的m层早期胃癌，当胃壁收缩时可引起第3层肥厚而易误诊，可嘱病人饮水使胃壁伸展，或作深呼吸，观察胃壁回声的表现是必要的。第44页，共76页。12/3/202244（2）胃癌浸润深度达胃粘膜下层（sm层）的诊断标准：第3层高回声层有的部分被弱回声的癌瘤所代替而变薄或增厚，但第3层仍保持其连续性是判定浸润深度为sm层的主要根据。但超声探测胃癌伴有溃疡的弱回声和癌瘤浸润的弱回声，两者的鉴别目前仍很困难。1989年日本超声波学会提出胃癌深度诊断基准中，胃癌所致第3层断端为穿凿样，而良性溃疡所致断端如“鼠尾样”。第45页，共76页。12/3/202245早期胃窦癌：胃壁局限性增厚呈低回声结节，病变局限于黏膜及黏膜下层第46页，共76页。12/3/2022462．进展期胃癌（1）胃癌浸润深度达肌层（pm）的诊断标准：胃壁回声图像可看到第3层高回声层有断裂，第4层弱回声层有肥厚，但第5层没有改变。

第47页，共76页。12/3/202247（2）浸润深度达浆膜下（SS）的诊断标准：第3层高回声层有断裂，第4层肥厚，第5层受癌瘤推压移位，但其表面光滑。癌瘤向胃外有膨胀性生长发育，其浸润深度多为ss层。如第5层回声有断裂和不规整的突出，则为se层的诊断，见图13－15。BorrmannIV型弥漫浸润型（皮革胃）是以第3层为中心呈弥漫性全层性胃壁肥厚为特征。第48页，共76页。12/3/202248第49页，共76页。12/3/202249

3．超声诊断胃癌浸润深度的准确性东京大学安田等曾用超声从体表扫查胃癌150例，诊断其浸润深度，包括对ss和sc的判别，其正确诊断率约达60％左右，而早期胃癌和进展期胃癌，有90％病例可以正确地鉴别诊断。安田健治朗等用超声内镜探测641例胃癌的浸润深度，与切除标本进行病理学检查测量的浸润深度相对比，其结果见表13－l。总计641例EUS诊断正确者510例，正诊率79．6％。误诊病例分析：①合并溃疡病变：胃癌所致溃疡与良性溃疡瘢痕的超声改变相似；③活检造成的改变极易造成误诊；③隆起病变引起衰减；④微小胃癌。第50页，共76页。12/3/202250第51页，共76页。12/3/202251（三）胃癌转移病灶的诊断1．胃癌直接蔓延侵及邻近脏器如肝、脾、胰腺、卵巢等器官。其声像图所见：胃与其邻近器官的界面，在饮水后扫查，可看到胃与胰腺间界面模糊，浸润或胰腺体积增大，腹膜不光滑有粟粒样改变，出现腹水。胃与肝、大网膜、横结肠的界限如被破坏，其界面模糊不清或消失。第52页，共76页。12/3/202252胃癌肝转移第53页，共76页。12/3/202253胃癌转移至卵巢即卵巢库肯勃瘤.第54页，共76页。12/3/2022542．血行扩散癌灶通过血行播散到肝、脾、胰腺等实质性脏器，如有转移瘤可探测到占位性病变，在肝内可出现单一或多个带有声晕的结节。第55页，共76页。12/3/2022553．癌瘤细胞沿淋巴管转移，则有淋巴结肿大①胃幽门部癌常转至幽门下，胃下和腹腔动脉旁淋巴结；②贲门胃底．癌多转移到胰旁、贲门旁和胃上淋巴结（图13－16）。超声扫查时应注意观察沿腹腔动脉和肠系膜上动脉走行的淋巴结，脾门附近的淋巴结，肝门周围淋巴结，胃上和胃下淋巴结有无肿大。肿大的淋巴结显示为弱回声结节或肿块。腹部大血管周围，肝门附近有增大的淋巴结呈卵圆形块影。第56页，共76页。12/3/202256胃癌淋巴结转移第57页，共76页。12/3/202257【鉴别诊断］1．胃溃疡向胃内腔突出，有“肿瘤”形成时应与进展期胃癌鉴别，与伴发溃疡的早期胃癌的鉴别是困难的，可以依靠随访结果进行鉴别。2．胃平滑肌瘤多在第4层看到有弱回声肿瘤；胃平滑肌肉瘤内部可观察到呈不规则散在的囊泡状低回声区，边缘多不整，较巨大。第58页，共76页。12/3/202258【鉴别诊断】3．胃恶性淋巴瘤以第3层肥厚为中心，如侵及粘膜有第2层增厚，有溃疡形成则伴有第1层高回声层断裂，与胃癌鉴别较困难，回声高度较低，在一般没有清晰的胃壁增厚等变化时，第3层已多有肿瘤浸润为其不同的特点。第59页，共76页。12/3/202259【其他影像诊断］

1．X线钡餐检查是诊断胃癌经常应用的检查方法，尤其是双重钡剂造影，但对早期胃癌不易发现，特别是直径小于2cm者更难发现。早期胃癌常显示为小面积的粘膜僵直，表面稍突出或凹下，或呈颗粒状增生。中晚期胃癌的二线所见：局部胃壁僵直，粘膜皱襞中断，蠕动消失，有突出于胃腔内的充盈缺损。溃疡型胃癌可呈“半月征”和“环堤征”。癌性溃疡的龛影一般多较良性溃疡龛影为大，直径在2.5cm以上。皮革状胃可显示胃蠕动波减少或消失，胃腔缩小、不能扩张。第60页，共76页。12/3/2022602．纤维胃镜检查

纤维胃镜检查结合脱落细胞和活组织检查对诊断早期胃癌有重要意义，是最可靠和最有效的检查方法。(1）早期胃癌：可分为三种类型,Ⅰ型（隆起型）：局部胃粘膜稍隆起，似无蒂的小息肉、表面粗糙可有糜烂，边缘不清。Ⅱ型（表浅型）：有以下3种亚型：Ⅱa型（隆起表浅型）粘膜略隆起，高度低于5mm，表面平整；Ⅱb（平坦表浅型）：较难发现，粘膜粗糙，胃小区大小和形状不均匀；Ⅲ型：（凹陷表浅型）：粘膜略凹陷，基底不平整。Ⅳ型（溃疡型）：粘膜凹陷多超过粘膜层，有明显溃疡，与良性胃溃疡相似。

第61页，共76页。12/3/202261（2）中晚期胃癌：隆起型癌瘤较大，呈菜花状，表面凸凹不平，有溃疡，出血。凹陷型癌瘤是肿块中有溃疡，形态不规则，边缘模糊，有隆起，质硬，基底粗糙，粘膜皱襞中断。第62页，共76页。12/3/202262【临床价值】目前，国外多进行胃癌普查，以年龄超过4O岁，有胃病症状者为对象，进行纤维胃镜检查，发现有胃癌者作超声内镜或从体表进行超声扫查。如胃癌只浸润胃粘膜层，则行内镜下粘膜切除术（EMR），若病灶已浸润到肌层，第3层高回声已断裂，则进行手术治疗。超声探测对胃癌的诊断，癌瘤浸润深度的判定，转移病灶有无的检测与治疗方案的制定有重要的临床意义。第63页，共76页。12/3/202263二、胃平滑肌肉瘤胃平滑肌肉瘤较少见，其发病率约占胃肉瘤的20％。多数为原发性肿瘤，但有部分病例是由良性平滑肌瘤恶变而来。其发病部位多在胃的近侧部位，呈球形或半球形，质地坚韧，可呈分叶状或结节状，单发或多发。瘤体多较大，血液供给丰富，肿瘤内部可以发生出血、坏死和囊性变，肿瘤表面可形成溃疡。按肿瘤生成方式不同，可分为3型：①胃内型：肿瘤位于粘膜下；②胃外型：肿瘤位于浆膜下；③哑铃型：部分肿瘤位于粘膜下，部分位于浆膜下。播散途径：以血行为主，转移至肝脏最多见，其次为肺、淋巴结转移较少见。第64页，共76页。12/3/202264

【临床表现】有上腹痛或不适、呕吐、上消化道出血、贫血等症状，多无特异性。临床症状出现的早晚和轻重取决于肿瘤生长部位、大小、生长速度、有无溃疡及出血等。体征：上腹部可扪及肿物。第65页，共76页。12/3/202265【超声检查】胃平滑肌肉瘤的声像图表现:①胃平滑肌肉瘤多在第4层呈现弱回声肿瘤，

内有高回声光点和分隔样回声；②肿瘤边缘不整齐，呈高回声；③肿瘤中心有不规则无回声区，为肿瘤出血、坏死、液化所致；④肝内常可找到转移灶，可类似肝内囊性病变，为多房性病变。但肉瘤形成的坏死液化区，其周围二壁不规则、不光滑，厚薄不均。第66页，共76页。12/3/202266胃平滑肌肉瘤第67页，共76页。12/3/202267【鉴别诊断］主要应和良性平滑肌瘤相鉴别。①如肿瘤直径大于9.0cm，并有直径1.0cm以上的囊肿者为平滑肌肉瘤；②直径3～8.9cm者如边缘不整，内部回声不均和有直径1.0cm以上的囊肿者多为平滑肌肉瘤，其正确诊断率为60％。应积极进行活检以明确诊断第68页，共76页。12/3/202268

三、胃恶性淋巴瘤胃恶性淋巴瘤是由胃壁内淋巴滤泡发生的恶性肿瘤，在胃肉瘤中发病率最高约占70％－80％，消化道原发性淋巴瘤为1／3。

病理:胃恶性淋巴瘤多发生在胃体部小弯侧和后壁，逐渐向周围扩展，并侵犯胃壁全层。病理形态学改变大体上可分为4种类型：肿块型、溃疡型、浸润型和结节型，临床以混合型出现为多见。病理组织学分类：按肿瘤的细胞组成可分为：淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤和霍奇金病三种，以淋巴肉瘤最多见。第69页，共76页。12/3/202269【临床表现】常有上腹痛和体重减轻，其症状多与胃溃疡相似，约有30％左右病例上腹部可扪及肿块。胃液检查：50％以上病人胃液中无游离酸与胃癌相似。发生贫血和幽门梗阻等症状者较少见。第70页，共76页。12/3/202270【超声检查】1．超声扫查方法一般不需要作检查前准备，按常规扫查胃的各部位，如能们及肿块则应注意扫查肿块与邻近各脏器的关系。必要时可饮无气水300～500ml或服胃声学造影剂，以描出胃腔的轮廓及胃壁的境界，有利于观察胃部肿瘤。超声内镜检查可以使用高频率探头，提高分辨力，消除腹壁的影响可以更清晰地显示胃壁的分层结构。第71页，共76页。12/3/2022712．胃恶性淋巴瘤的声像图表现（1）胃恶性淋巴瘤以第3层肥厚为中心，为粘膜下肿瘤，胃粘膜层回声仍完整。（2）胃壁弥漫性不均匀增厚，有弱回声或近似无回声瘤体，胃的分层结构消失。（3）肿物质地较软，尽管胃壁明