腹膜透析相关感染的防治

腹膜透析相关感染的防治倪兆慧上海交通大学医学院附属仁济医院第1页，共61页。PD相关腹膜炎腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症可导致技术失败和住院，与患者高发病率甚至死亡相关严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭发生率1次病人年，多数1次/1－1.5年腹膜炎相关退出率25－60％，住院率33％第2页，共61页。PD相关腹膜炎在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，（腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透析相关感染方案指南1983年首次发表1989，1993，1996和2000年进行了修订最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中增加了腹膜炎预防部分第3页，共61页。腹膜炎的诊断

第4页，共61页。腹膜炎的表现透出液混浊腹痛/反跳痛出口处/隧道的检查其他：发热实验室流出液白细胞总数大于100个/ul，多形核白细胞至少50%，可能是腹膜炎革兰氏染色多数情况下为阴性结果可发现真菌感染第5页，共61页。实验室检查透出液微生物培养培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20%标准培养技术用血培养瓶把50ml透出液离心沉淀物培养培养呈阳性结果：24－72h第6页，共61页。标本处理技术50ml透出液标本3000g离心15分钟3－5ml盐水悬浮沉淀物种植在固体培养基或标准血培养瓶内有氧，微氧和厌氧培养第7页，共61页。结语腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症规范化的预防和治疗对于提高PD的存活率具有重要意义第8页，共61页。PD相关腹膜炎诱因操作错误/腹透液和管路污染近期出口处感染最近一次腹膜炎发生情况便秘/腹泻腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗第9页，共61页。透出液混浊的鉴别诊断病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养阴性的感染性腹膜炎化学性腹膜炎透出液嗜酸性粒细胞增多血性腹水恶性肿瘤（罕见）乳糜腹水（罕见）干腹时取样第10页，共61页。腹膜炎患者评估和实验室检查评估＃腹透引流液混浊和/或腹痛评估出口处和皮下隧道腹透引流液细胞计数/分类，G染色，培养＃＃腹透引流液细胞计数>100mm3WBC‘s(poly50%)开始经验治疗0小时步骤1步骤2第11页，共61页。腹膜炎患者评估和实验室检查24-48h检查腹透液培养和药物敏感试验结果***G＋菌G-菌真菌培养阴性选择特异性抗生素治疗选择特异性抗生素治疗拔管并选择特异性抗生素治疗临床症状改善临床症状无改善继续原治疗方案重复培养***重新评估，寻找引起症状的其他原因选择适当的治疗步骤3第12页，共61页。腹膜炎经验性治疗在明确致病菌之前就开始治疗第13页，共61页。经验性抗生素的选择经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌抗生素留腹时间至少要求6小时中心个体化依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经验性抗生素第14页，共61页。腹膜炎经验性治疗开始经验性治疗选择同时覆盖符合G＋菌和G-菌的广谱抗生素药物选择根据患者既往的资料和本中心药敏结果而定腹透引流液极度混浊患者，在腹透液中加入肝素（500U/L)可以预防纤维蛋白阻塞抗G＋抗生素：第一代头孢菌素万古霉素**抗G—抗生素：第三代头孢菌素***氨基糖甙类抗生素步骤1步骤2第15页，共61页。经验性抗生素选择G＋G－头孢唑啉氨基糖甙类头孢他啶头孢吡污（马斯平）泰能万古霉素耐甲氧西林病原体喹诺酮类－中心个体化氨曲南头孢过敏且不能用氨基糖甙类第16页，共61页。腹透液中抗生素的稳定性药物浓度（mg/L)室温时间（d）冷藏时间（d）头孢唑啉500814头孢他啶1254720010庆大霉素814万古霉素2528马斯平14第17页，共61页。无尿CAPD腹腔内用抗生素推荐剂量

经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者（定义为尿量大于100ml/天）：按经验药物剂量应增加25％

间断给药（每次交换，一日一次）持续给药（mg/L，所有的交换）阿米卡星2mg/kgLD25，MD12庆大霉素0.6mg/kgLD8，MD4头孢唑啉15mg/kgLD500，MD125头孢吡肟1gLD500，MD125头孢他定1000–1500mgLD500，MD125万古霉素15–30mg/kg每天，5–7天LD1000，MD25环丙沙星NDLD50，MD25氨苄西林

NDMD125

亚胺培南/西司他丁1gbid.LD500,MD200氨曲南NDLD1000，MD250两性霉素B

NA

1.5

第18页，共61页。腹膜炎的后续治疗第19页，共61页。腹膜炎的后续治疗一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应作适当调整初次治疗48小时内，多数患者临床症状出现较大改善如48小时后无改善再做细胞计数和分类微生物培养采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生素以放大培养结果第20页，共61页。腹膜炎的后续治疗凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎肠球菌/链球菌性腹膜炎金黄色葡萄球菌性腹膜炎铜绿假单孢菌性腹膜炎其他单－G－菌引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎培养阴性的腹膜炎真菌性腹膜炎分枝杆菌性腹膜炎复发性腹膜炎第21页，共61页。凝固酶阴性的葡萄球菌培养发现其他G＋菌，包括凝固酶阴性的葡萄球菌

停止抗G－菌治疗,根据药敏结果继续抗G＋菌治疗若培养发现耐甲氧西林表皮葡萄球菌，换用万古霉素；疗程：14d若临床症状改善，疗程：14d若临床症状无改善重新培养或评估*重新评估出口处或隐性隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等合并出口处和隧道感染的腹膜炎,考虑拔管**，治疗疗程21d若应用合适抗生素5d，临床症状无改善，拔管步骤1步骤2步骤3第22页，共61页。肠球菌/链球菌腹膜炎治疗肠球菌/链球菌培养阳性停止经验性抗菌治疗*,每袋连续应用氨苄西林（125mg/L）；肠球菌感染可加用氨基糖甙类抗生素**若细菌对氨苄西林耐药，可使用万古霉素；若肠球菌对万古霉素耐药，考虑奎奴普丁/达福普汀若临床症状改善，疗程：链球菌：14d肠球菌：21d若临床症状无改善重新培养或评估重新评估出口处或隐性隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等合并出口处和隧道感染的腹膜炎,考虑拔管，治疗疗程21d若应用合适抗生素5d，临床症状无改善，拔管步骤1步骤2步骤3第23页，共61页。金葡菌腹膜炎治疗金葡菌培养阳性停止抗G-菌的治疗根据药敏试验继续抗G＋菌的治疗*，疗程21d若细菌对甲氧西林耐药，调整抗生素为万古霉素或替考拉宁**可考虑加利福平600mg/d,po(单次或分次服）一周***若临床症状改善，疗程21d若临床症状无改善重新培养或评估重新评估注意出口处或隐性的隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等合并出口处或隧道感染的腹膜炎难治***,需拔管。重新置管前，至少休息2周*****应用适当的抗生素5d，临床症状无改善，拔管步骤1步骤2步骤3第24页，共61页。假单孢菌性腹膜炎治疗假单孢菌性腹膜炎治疗无腹透管感染（出口处/隧道）腹膜炎时或之前有腹透管感染（出口处/隧道）拔管*使用两种不同作用机制的抗生素：根据药敏选用喹诺酮po，头孢他啶，头孢吡怃拔管后抗生素疗程和恢复PD时机应根据临床病程而定若临床表现改善；治疗疗程最少21d若临床表现无改善，重新培养和评估若应用合适抗生素5d后临床症状无改善，拔管步骤2步骤1第25页，共61页。其他单－G－菌腹膜炎治疗培养发现其他G－菌*其他(大肠埃希氏菌，变形杆菌，克雷伯杆菌等）黄单孢杆菌根据药敏调整抗生素。可选用头孢菌素（头孢他啶或马斯平）根据药敏联合使用两种作用机制不同的抗生素疗程：根据临床表现，至少21d疗程：根据临床表现，21－28d若应用合适抗生素5d后临床表现无改善拔管步骤1步骤2单一G－感染－－接触污染；出口处感染或经肠壁移行：便秘，结肠炎等有关第26页，共61页。多种微生物引起的腹膜炎治疗多种微生物引起的腹膜炎多种G－菌多种G+菌改用甲硝唑联合氨卡青霉素、头孢他啶或氨基糖甙类抗生素根据药敏试验继续治疗进行外科手术评价剖腹发现腹腔内病变/脓肿，拔管*若无腹透管感染；治疗疗程：根据临床表现至少21d步骤2若有腹透管感染，拔管*步骤2G＋－－接触污染或腹透管感染；G－－－腹腔内病变第27页，共61页。培养阴性腹膜炎的治疗培养24－48h，结果阴性继续初时治疗若72h培养仍阴性，重复透出液细胞计数和分类感染消退临床症状改善感染无消退临床症状无改善继续初时治疗至14d停用氨基糖甙类药应用特殊培养查找少见病原体（如分枝杆菌、军团菌等步骤1步骤2步骤3培养阳性培养阴性根据药敏调整治疗疗程视培养发现的病原菌而定治疗5d临床症状无明显改善，考虑拔管*第28页，共61页。培养阴性腹膜炎的原因抗生素的使用特殊培养技术的应用依靠脂肪酵母菌缓慢生长细菌分枝杆菌军团菌真菌其他：弧形杆菌；支原体；脲原体；肠道病毒第29页，共61页。真菌性腹膜炎的治疗G染色/显微镜检或培养发现酵母菌或其他真菌拔管氟孢嘧啶*：负荷剂量：2g，po维持剂量：1g/d.po联合：氟康唑200mg，po重新评估真菌菌属和MIC拔管后治疗10天**第30页，共61页。腹膜炎的治疗时间轻症－2w凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎培养阴性腹膜炎重症－3w金葡菌腹膜炎G－菌腹膜炎肠球菌腹膜炎第31页，共61页。腹膜炎术语

再发上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，但致病菌不同复发上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎重现上一次发作痊愈后四周之后再次发作，致病菌相同难治性合适的抗生素治疗5天后，引流液没有变清导管相关性腹膜炎腹膜炎与出口或导管感染同时发生，致病菌相同或培养阴性第32页，共61页。难治性腹膜炎的治疗第33页，共61页。难治性腹膜炎定义经合适抗生素治疗5天症状不改善处理拔管保护腹膜以备以后使用防止合并症和死亡率第34页，共61页。复发性腹膜炎

定义:上一次腹膜炎抗生素治疗结束4w内，再发相同致病菌属引起的腹膜炎开始经验性治疗*复发凝固酶阳性/阴性葡萄球菌感染复发甲氧西林耐药金葡菌或表葡菌感染复发肠球菌感染复发G－菌感染复发假单孢菌/黄单孢杆菌感染根据微生物和药敏试验调整治疗根据微生物和药敏试验调整治疗根据微生物和药敏试验调整治疗根据微生物和药敏试验调整治疗根据微生物和药敏试验调整治疗评估隐性隧道感染的可能考虑加利福平针对MRSA评估腹腔内病变的可能评估腹腔内脓肿的可能；考虑拔管和外科干预评估腹腔内病变的可能若为凝固酶阴性葡萄球菌引起的复发，考虑换管若治疗96h临床无改善，考虑拔管。重新置管应根据HD情况、有无腹腔内脓肿、出口处或隧道感染情况、患者和医生的倾向等做个体化治疗。若临床改善后再发感染，推荐拔管和换管第35页，共61页。腹膜炎时腹透管拔除ISPD指南拔管指征：复发性腹膜炎难治性腹膜炎真菌性腹膜炎难治性腹透管感染目的保护腹膜而非保护腹透管第36页，共61页。腹膜炎时腹透管再置同期再置指征难治性出口处感染复发性腹膜炎使用抗生素透出液清后期再置指征难治性腹膜炎：2－3w真菌性腹膜炎：2－3w第37页，共61页。腹膜炎的预防第38页，共61页。PD相关感染的预防

每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。每一中心要监测感染率，至少每年一次PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（每0·67患者年一次）第39页，共61页。腹膜炎发生率腹透中心腹膜炎发生率加拿大1

1/22个病人月ADEMAX21/24个病人月香港31/45个病人月仁济41/56个病人月1.ZelenitskyS.AmJKidneyDis,2000,36:1009-10132.PaniaguaR,etal.JAmSocNephrol,2002;13:1307–202.LiPK.AmJKidneyDis,2002,40,:373-3803.庞慧华,钱家麒.中华肾脏病杂志2004,20(6):406-409第40页，共61页。仁济与多伦多比较研究腹透中心腹膜炎发生率多伦多1/36.1个病人月仁济1/60.6个病人月FangW,etal.2007.Unpublisheddata第41页，共61页。PD相关感染的预防持续质量提高（ContinuousQualityImprovement)PD相关感染感染的原因学分析感染的病原学分析第42页，共61页。感染的原因学分析操作错误/腹透液和管路污染近期出口处感染最近一次腹膜炎发生情况便秘/腹泻腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗第43页，共61页。感染的病原学分析

监控所有PD相关感染(包括出口处感染和腹膜炎)的可能致病原因和培养结果调查腹膜炎复发的频率针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因分析来确定病原学尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生包括回顾患者的操作技术，必要时对患者重新培训第44页，共61页。检查PD相关感染（腹膜炎，出口感染）的方法

感染率（计算所有感染和所有微生物）一段时间的微生物感染数除以透析年划分，用次/每年表示透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示一段时间没有腹膜炎的患者百分比透析中心腹膜炎发生率的中位数计算每个患者的腹膜炎发生率获得这些率的中位数第45页，共61页。导管放置与PD相关性感染在预防腹膜炎方面，尚不能证实有任何导管较标准Tenckhoff硅胶管更具优越性置管同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险第一代头孢菌素万古霉素第46页，共61页。出口处护理与PD相关性感染出口处护理的首要目的是预防导管感染和由此引起的腹膜炎针对金葡菌的抗生素治疗方案能有效减少金葡菌导管感染的风险围手术期出口处护理无菌换药，保持干燥常规出口处护理抗菌皂和水，碘伏/洗必太，腹透管固定第47页，共61页。出口处感染的抗生素预防表皮葡萄球菌出口处预防性用莫匹罗星鼻腔用莫匹罗星每天2次,用5-7天一旦患者确定为鼻腔带菌,用药一月只对鼻腔培养阳性者铜绿假单孢菌出口周围预防性用庆大霉素乳膏出口周围预防性环丙沙星第48页，共61页。连接方法与PD相关性感染透析袋的穿刺可能导致PD相关腹膜炎使用CAPD双联系统，并尽可能避免手工穿刺第49页，共61页。培训与PD相关性感染培训方法影响PD感染的风险成功的培训和再培训可降低腹膜炎发生率在PD中心随机把患者分成强化培训（n二246)和标准培训(n二374)两组，追踪了418个患者年。强化培训组外出口感染(每31.8个患者月一次)明显低于标准培训组(每18个患者月一次)腹膜炎的发生也明显减少，分别为36.7个患者月一次和28.2患者月一次第50页，共61页。培训与PD相关性感染教会患者无菌技术，尤其是正确的洗手技术如果洗手用水菌落计数较高，应鼓励患者用酒精擦手（意见）。洗手后要用干净毛巾完全擦干手才能开始交换交换环境干净，不要有动物毛发，灰尘和通风机宣教－教会所有患者什么是污染，以及对污染作出恰当的反应如果腹透管的末端污染，要到中心来更换导管如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔，或导管的开关开着暴露较长的时间，应该预防性使用抗生素一个明确的不慎操作，可给两天疗程的抗生素第51页，共61页。操作中预防性使用抗生素侵入性操作可造成PD患者的腹膜炎所有牙科操作前两小时口服一次阿莫西林(2g)经结肠镜行息肉切除术的患者有肠源性腹膜炎的风险，可能是由干细菌穿过肠壁进入腹腔中。在操作之前，经静脉用氨苄西林(1g)加1个氨基糖甙类药物单次给药，加或不加甲硝唑，可能会降低腹膜炎的风险ISPD指南推荐在涉及所有腹部或盆腔操作(如结肠镜，肾移植或子宫内膜活组织检查)之前排空腹透液第52页，共61页。肠源性感染的预防

严重的便秘与肠炎和肠道细菌引起的腹膜炎之间有关联便秘－低动力性肠病胃肠道溃疡或出血药物作用（如:口服铁剂，口服钙剂，一些止痛药）低钾血症腹泻－结肠炎病原体跨粘膜移动经手污染饮食不洁第53页，共61页。真菌性腹膜炎的预防发生之前多有抗生素使用史在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用抗生素期间预防性的抗真菌治疗可能防止假丝酵母菌腹膜炎的发生在抗生素治疗期间，口服制霉菌素或氟康唑预防真菌性腹膜炎，结果并不确定对真菌性腹膜炎发生率较高的中心用这种方法较有益，但发生率较低的中心用这种方法未发现益处各中心应视具体情况决定是否采用预防性抗真菌治疗第54页，共61页。第55页，共61页。出口和隧道感染

出口处排出脓性分泌物提示存在感染。红斑不一定代表感染出口处感染是通过出口处脓性分泌物来确定的，伴或不伴导管和表皮接触面的皮肤红斑。导管周围有红斑而没有脓性分泌物有时是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤反应，特别是置管或导管损伤后。临床医生需要判断是否开始治疗或仔细随访出口评分系统－－监测出口处的有用方法

第56页，共61页。出口评分系统

0分1分2分肿胀无只有出口；<0.5cm>0.5cm和/或隧道痂皮无<0.5cm>0.5cm充血无<0.5cm>0.5cm疼痛无轻微严重引流物无浆液性脓性出口处评分4分或4分以上认为有感染。脓性分泌物，即使单有脓性分泌物，也足以诊断感染。小于4分可能代表感染，也可能没有感染第57页，共61页。隧道感染隧道感染可能出现红斑，水肿或皮下隧道上方的触痛，临床症状隐匿，需通过超声波检查才能显示常与出口感染并存而非单独出现出口和隧道感染统称导管感染金葡菌和绿脓杆菌出口感染常伴同种细菌的隧道感染，且导致导管感染相关的腹膜炎，因此，对于这些细菌要积极的治疗第58页，共61页。出口和隧道感染