北京大学中医内科学课件44癃闭

癃闭中医内科12/2/20221目的要求：1、明确癃闭的病理主要是肾和膀胱气化失司，但与肺、脾、肝、三焦有关。2、熟悉癃闭的诊断与鉴别诊断。3、掌握癃闭各个证型的辩证施治。4、了解癃闭的转归和预后。12/2/20222癃闭--是以排尿困难，小便短少，点滴出下，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。常因肾和膀胱气化失司而致。癃：小便不利，点滴而短少，病势较缓慢。闭：小便闭塞，点滴全无，欲解不能，病势较急暴。一、概述12/2/20223二、病因病机湿热蕴结膀胱气化不利肺热气壅水道不利脾气不升浊阴难以下降肾元亏虚气不化水

癃或水府枯竭

闭肝郁气滞疏泄不及气化不利尿路阻塞阻塞水道不通12/2/20224

病位：膀胱，与肾、肺、脾、三焦、肝有关

病理：上焦肺失肃降，中焦脾失升降，下焦肾失气化

病性：实--湿热蕴结、肺热气盛、肝郁气滞、尿路阻塞虚--脾气不升、肾元亏虚膀胱气化功能失调12/2/202251、病史：老年男性、产后妇女、术后2、临床表现：3、体征：触及小腹胀满，叩之浊音，为膀胱以下尿路病变。无排尿感又无触及小腹胀满，为膀胱以上病变。4、辅助检查：尿总量，X光，CT等。三、诊断12/2/20226生理12/2/20227四、鉴别诊断1、淋证：尿频、急、痛为特征。每次排尿量少，而每天排尿总量正常。2、关格：小便不通与呕吐并见为特征。注意（1）泄泻过度，水液偏渗大肠而尿少。（2）大汗、多汗，水从汗泄而尿少。（3）失血伤精，水随血液去而尿少。12/2/202285、常见与现代医学有关疾病：（1）前列腺增生、炎症或肿瘤。（2）尿路结石、肿瘤、损伤、狭窄。（3）膀胱张力减弱，括约肌痉挛。（4）肾性尿毒症之尿少尿闭。12/2/20229（一）辨证要点1、细审主因：溲色赤黄短少，口渴舌红——热尿色清，口淡舌胖——寒尿细变线或间断淋漓——痰瘀石阻塞2、辨虚实：据起病快慢、病程长短、病因、症状而定五、辨证论治12/2/2022101、原则：“腑以通为用”2、方法：实证--清湿热，散瘀结，利气机虚证--补脾肾，助气化。注意：（1）不可滥用通利小便之品。（2）可多种手段配合治疗如针灸、导尿等。（二）治疗原则：12/2/202211实证1．膀胱湿热：症状：癃闭证候+湿热证。治法：清热利湿，通利小便。药方：八正散

木通车前子萹蓄瞿麦滑石甘草梢大黄山栀灯心草加减：（三）分证论治：12/2/202212症状：癃闭证候+肺热证治法：清肺热，利水道。方药：清肺饮

茯苓黄芩桑白皮麦冬车前子山栀木通泽泻加减：2．肺热壅盛12/2/202213症状：癃闭证候+肝气郁结证治法：疏利气机，通利小便方药：沉香散

沉香石苇滑石当归橘皮白芍冬葵子甘草王不留行加减：３．肝郁气滞12/2/202214症状：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗或有瘀点，脉涩治法：行瘀散结，清利水道方药：代抵当丸

大黄当归尾生地穿山甲芒硝桃仁肉桂加减：４．尿道阻塞12/2/202215症状：癃闭证候+脾气虚证治法：升清降浊，化气利尿。方药：补中益气汤合春泽汤

人参黄芪白术甘草当归陈皮升麻柴胡

白术桂枝猪苓泽泻茯苓人参加减：虚证1．脾气不升12/2/202216症状：癃闭证候+肾阳虚证治法：温补肾阳，化气利尿方药：济生肾气丸

熟地山药山萸肉丹皮茯苓泽泻炮附子桂枝川牛膝车前子加减：2．肾阳衰惫12/2/2022171、取嚏法：2、探吐法：刺激喉中探吐3、外敷法：热水袋、热盐；或独子蒜梔子泥外敷脐部；或甘草甘遂末调酒外敷脐部。4、针灸推拿：针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉，强刺激。体虚灸关元、气海。按摩少腹部。5、导尿法：插尿管尿潴留的其他治法：12/2/2022181．锻炼身体，增强抵抗力起居有常。2．保持心情舒畅，防七情内伤。3．饮食有节，房事适度。4．及早治疗泌尿系统病变。五、预防与调摄12/2/202219六、回顾与展望前列腺肥大、炎症急性肾功能衰竭12/2/202220病因病机：老年男性常见病，肾气亏虚，又因过度劳累，或感受寒冷，或情绪剧变，或饮食辛辣刺激，可使前列腺组织充血肿胀，压迫尿道，导致尿潴留。治疗：A：治本补肾为主，辅以治标通闭

B：辨证施治，结合辨病前列腺肿大，中医认为痰瘀互阻，凝结为块，因此辩证基础上配伍软坚散结，活血化瘀的药物。又本病排尿不畅，前列腺增生症12/2/202221尿液潴留，极易合并尿路感染，表现为尿频、涩、短、痛、热、黄等湿热毒邪客于膀胱，以清热解毒，利尿通淋之剂，消炎。

C：下病上治，欲降先升

辨证施治基础，稍佐开宣升提之品，如桔梗、荆芥开宣肺气，柴胡、升麻升提脾气，均有利于通利小便。

12/2/202222病因：各种因素引起肾小球滤过率急剧下降。机理：三实--热毒、血毒、水毒一虚--阴津耗伤。表现：少尿或无尿，代谢紊乱、尿毒症。治疗：（1）通利导泻--排毒（2）活血化瘀--通络（3）养阴--扶证（后用）（4）多种治法、手段综合运用：内服、灌肠、药浴等。急性肾功能衰竭12/2/202223男，70岁，1998年5月2日10时20分入院。主诉：小便点滴不爽，尿闭二小时。现病史：患者自诉近一年来时感小便不适，排出无力，但无频数短涩刺痛，曾先后多次在我院门诊就诊，服中药“济生肾气丸”加减，病症缓解。此次于1998年4月27日上午约10时许，因探亲步行劳累后出现小腹胀痛，小便点滴不爽，量少，即在本单位卫生所就诊，诊断为“尿路感染”，予“小诺霉素”肌注，每次60mg，一天二次，病症无缓解。病例12/2/202224今天上午11时30分左右小便极少而短赤灼热，继而小便点滴不通，小腹胀满，故到本院急诊。直肠指检前列腺如鸡蛋大小，表面光滑无结节，边缘清楚，质中，轻触痛，弹性欠佳，中央沟变浅。考虑为前列腺增生症，收入院治疗。