血气分析的临床应用王迎难

概念血液气体和酸碱平衡正常是体液内环境稳定，机体赖以健康生存的一个重要方面。血液气体分析能直接反映肺换气功能及其伴随的酸碱平衡调节状态。血气分析的常用指标及意义反映机体酸碱状态的主要指标反映血氧合状态的指标反映机体酸碱状态的主要指标1、酸碱度（pH）2、PaCO23、碳酸氢根（HCO3-）4、剩余碱（BE）5、缓冲碱（BB）6、CO2结合力（CO2-CP）各指标意义--酸碱度（pH）反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。正常值：7.35~7.45。pH<7.35酸中毒（失代偿）pH>7.45碱中毒（失代偿）各指标意义--PaCO2PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。正常值：35~45mmHg。PaCO2<35mmHg，原发性呼碱或继发性代偿性代酸PaCO2>45mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱各指标意义--碳酸氢根（HCO3-）HCO3-是反映代谢方面情况的指标。实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得数据，受代谢和呼吸双重影响（当PaCO2升高时，HCO3-升高）。正常值：22~27mmol/L。标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、37度、PaCO2为40mmHg、SaO2为100%时测得的HCO3-

含量。不受呼吸因素的影响，基本反映体内HCO3-储量的多少，比AB更为准确，但不能测出红细胞内缓冲作用，也不能反映全部非呼吸酸碱失衡的程度。正常值：22~27mmol/L。各指标意义--碳酸氢根（HCO3-）健康人AB=SB，在酸碱失衡时两值不一致AB>SB：存在呼酸

AB<SB：存在呼碱

各指标意义--剩余碱（BE）在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。BE<-3mmol/L：代酸BE>+3mmol/L：代碱各指标意义--缓冲碱（BB）是1升全血（BBb）或1升血浆（BBp）中所具有缓冲作用的阴离子总和，包括碳酸氢盐、血红蛋白和血浆蛋白等，反映机体在酸碱紊乱时总的缓冲能力。正常范围：45～55mmol/L与[HCO3-]有所不同，由于其受Hb、血浆蛋白的影响，当出现BB降低，而HCO3-正常时，说明存在HCO3-以外碱储备不足，如低蛋白血症、贫血等，纠正这种碱储不足，补充HCO3-是不适宜的。各指标意义--CO2结合力（co2cp）将静脉血在室温下与含5.5%CO2的空气平衡，然后测定血浆之CO2含量，减去物理溶解的CO2，即得出CO2结合力。受呼吸和代谢因素的影响，目前已不受重视。

CO2-CP

↑

：呼酸或代碱

CO2-CP

↓

：呼碱或代酸反映血氧合状态的指标1、PaO22、SaO23、CaO24、氧解离曲线和P505、肺泡-动脉血氧分压差（P(A-a)O2）各指标意义--PaO2动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定SaO2的重要因素。反映肺摄氧、通气及换气功能。正常：80-100mmHg（1）与年龄的关系：PaO2=100-0.4×年龄(岁)mmHg(2)与FiO2有关鼻导管(鼻塞)吸O2时FiO2=21+O2流量(升/分)×4（%）各指标意义--SaO2O2Sat(动脉血氧饱和度SaO2)指血液携氧指标(Hb+O2)1gHb最大结合氧量为1.39ml正常人:Hb=15g/dl氧含量(Hb+O2)=1.39×15=20.8ml/dl

氧容量=氧含量+物理溶解氧SaO2=氧含量/氧容量×100%

正常=92-99(96)%各指标意义--CaO2血液实际结合的氧总量（Hb氧含量和物理溶解量）。血红蛋白氧含量=1.34×[Hb]×SaO2%物理溶解氧含量=PaO2×0.003ml%正常人：20.3ml%

各指标意义--氧解离曲线和P50氧解离曲线：PaO2与SaO2间的关系曲线，呈S型。P50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg条件下，SaO2为50%时的PaO2。正常值：24~28mmHg。P50

↑

：曲线右移，Hb与O2亲和力降低，有利于释氧。P50

↓

：曲线左移，Hb与O2亲和力增加，不有利于释氧。影响因素：pH、温度、2,3-二磷酸甘油

注PaO2SaO2(mmHg)(%)<60<90(急降）>70>94>100>98(平坦）影响氧离曲线因素左移右移碱血症低温代谢降低胎儿血红蛋白异常血红蛋白高原地区

酸血症发烧代谢亢进低氧血症

高CO2血症各指标意义--P(A-a)O2正常值：5~15mmHg。P(A-a)O2增大：肺泡弥散障碍；生理性分流或病理性左-右分流；通气/血流比例失调。阴子间隙（AG）血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。AG=（Na++K+）－（Cl—+HCO3-

）可简化为AG=Na+－（Cl—+HCO3-

）正常值：8~16mmol/LAG↑：代酸、脱水、低K+，Ca2+、Mg2+

AG↓：未测定阴离子浓度↓（细胞外液稀释、低蛋白血症）、未测定阳离子浓度↑（高K+，Ca2+、Mg2+、多发性骨髓瘤）需关注的主要内容一个中心：PH值二个基本点：PaCO2 PaO2三个代表：HCO3- BE（BB）AG酸碱失衡的诊断1、分清原发和继发（代偿）？酸中毒或碱中毒？2、分清单纯性或混合性酸碱失衡？3、阴子间隙（aniongap，AG）1、分清酸中毒或碱中毒？

PH<7.40提示原发失衡可能为酸中毒

PH>7.40提示原发失衡可能为碱中毒2、分清单纯性或混合性酸碱失衡？PaCO2↑同时伴HCO3-↓

，必为呼酸合并代酸PaCO2↓同时伴HCO3-↑

，必为呼碱合并代碱

3、AG血清中常规测得的阳离子总数与阴离子总数之差，正常值8-16mmol/LAG=Na+-（Cl-+HCO3-）作用:协助判断代谢性酸中毒和各种混合性酸碱失衡的主要指标AG>30mmol/L肯定有酸中毒AG：20~30mmol/L酸中毒可能性大酸碱失衡的类型一、单纯性酸碱紊乱代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱呼酸＋代酸、呼酸＋代碱呼碱＋代酸、呼碱＋代碱三、三重酸碱紊乱代酸＋代碱＋呼酸代酸＋代碱＋呼碱单纯性酸碱失衡的血气指标

pHPCO2HCO3BBBE

未代偿NN呼酸代偿N正未代偿NN呼碱代偿N负未代偿N负代酸代偿N负未代偿N正代碱代偿N正酸碱紊乱代偿预计值、所需时间

原发继发代偿公式所需时间代酸

HCO3－

PCO2

PCO2＝1~1.3X[HCO3－]12－24hr代碱

HCO3－

PCO2

PCO2＝0.66X[HCO3－]24－36hr急呼酸

PCO2HCO3－[HCO3－]＝0.1XPCO25－10min慢呼酸

PCO2HCO3－[HCO3－]＝0.35XPCO272－96hr急呼碱

PCO2HCO3－

[HCO3－]＝0.2XPCO25－10min慢呼碱

PCO2HCO3－

[HCO3－]＝0.5XPCO2 72－96hr血气分析实例分析1、慢性阻塞性肺疾病例1：女，59岁，昏迷状态；血气分析：pH:7.34，PaCO2:85mmHg,PaO2:68mmHg,AB:43.5mmol/L,K+:4.1mmol/L,Na+:142mmol/L,Cl-:81mmol/L。原发与继发慢性—

△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58=0.35×（85-40）+/-5.58=15.75+/-5.58=10.17~21.33慢性—

△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58=0.35×（85-40）+/-5.58=15.75+/-5.58=10.17~21.33HCO3-=24+△[HCO3-]

HCO3-：34.17~45.33慢性—

△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58HCO3-：34.17~45.33AB:43.5mmol/L慢性—

△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58HCO3-：34.17~45.33AB:43.5mmol/L单纯性呼吸性酸中毒2、慢性阻塞性肺病例2：男，69岁，入院血气：pH:7.36，PaCO2:58.5mmHg,PaO2:40.3mmHg（吸氧）,AB:31.6mmol/L,K+:2.8mmol/L,Na+:138mmol/L,Cl-:84mmol/L，AG:22mmol/L。慢性—

△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58PaCO2:58.5mmHg△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58=0.35×（58.5-40）+/-5.58=6.475+/-5.58=0.895~12.055慢性—

△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58PaCO2:58.5mmHg△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58=0.35×（58.5-40）+/-5.58=6.475+/-5.58=0.895~12.055HCO3-=24+△[HCO3-]

HCO3-：24.055~36.055慢性—

△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58PaCO2:58.5mmHgHCO3-：24.055~36.055AB:31.6mmol/L,符合呼吸性酸中毒但AG:22mmol/L>16mmol/L慢性—

△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58PaCO2:58.5mmHgHCO3-：24.055~36.055AB:31.6mmol/L,符合呼吸性酸中毒但AG:22mmol/L>16mmol/L应考虑呼吸性酸中毒合并潜在性代谢性酸中毒Ph正常未予重视，三日后昏迷pH:7.16，PaCO2:53mmHg,PaO2:30.5mmHg（吸氧）,AB:18.4mmol/L,K+:3.8mmol/L,Na+:130mmol/L,Cl-:87mmol/L，AG:24mmol/L。慢性—

△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58PaCO2:53mmHg△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58=0.35×（53-40）+/-5.58=4.55+/-5.58=-1.03~10.13HCO3-=24+△[HCO3-]

HCO3-：24~34.13慢性—

△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58PaCO2:53mmHgHCO3-：24~34.13AB:18.4mmol/L<HCO3-预计值呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒慢性—

△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58PaCO2:53mmHg呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒病人随即死亡PaO2:30.5mmHg（吸氧）说明缺氧、禁食等原因，代谢性酸中毒随时可发生，应严密注意。3、慢性阻塞性肺病例3：男，49岁，外院补充NaHCO3后昏迷入院血气：pH:7.34，PaCO2:97mmHg,PaO2:60.3mmHg（吸氧）,AB:49.4mmol/L,K+:3.0mmol/L,Na+:132mmol/L,Cl-:82mmol/L，AG:10mmol/L。慢性—

△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58PaCO2:97mmHg△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58=0.35×（97-40）+/-5.58=19.95+/-5.58=14.37~25.53HCO3-=24+△[HCO3-]

HCO3-：38.37~49.53慢性—

△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58PaCO2:97mmHgHCO3-：38.37~49.53AB:49.4mmol/L呼吸性酸中毒ΔpH=0.003×ΔPaCO2ΔpH=0.003×57=0.171PH=7.229<pH:7.34合并代谢性碱中毒慢性—

△[HCO3-]=0.35×

△

PCO2+/-5.58PaCO2:97mmHgHCO3-：38.37~49.53AB:49.4mmol/L呼吸性酸中毒代偿极限：42~45mmol/LAB:49.4mmol/L>42~45mmol/L呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒4、肝性脑病男性，48岁pH:7.532，PaCO2:23.9mmHg,AB:28.2mmol/L,K+:5.5mmol/L,Na+:128mmol/L,Cl-:90mmol/L，慢性—

△[HCO3-]=0.5×

△

PCO2+/-2.5PaCO2:23.9mmHg△[HCO3-]=0.5×

△

PCO2+/-2.5△[HCO3-]=0.5×

（40-23.9）+/-2.5=8.05+/-2.5=5.55~10.55HCO3-=24-△[HCO3]=18.45~13.45AB:28.2mmol/L呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒6、胆囊切除术后男，56岁，胆囊切除、十二指肠与胆总管吻合术后腹痛、呕吐入院。给予禁食、胃肠减压、输液、每日补钾3克。第10日查血气：pH:7.53，PaCO2:45mmHg,AB:34mmol/L,BE:+10.9mmol/LK+:3.1mmol/L,Na+:145mmol/L,Cl-:98mmol/L。预计代偿公式：代碱

△PCO2=0.9×△

[HCO3-]+/-5pH:7.53，PaCO2:45mmHg,AB:34mmol/L预计代偿公式：代碱

△PCO2=0.9×△

[HCO3-]+/-5pH:7.53，PaCO2:45mmHg,AB:34mmol/L△PCO2=0.9×△[HCO3-]+/-5△PCO2=0.9×△10+/-5=4~14PaCO2:45mmHg（44~54）代谢性碱中毒谢谢！Thanksforyourattention急性呼吸窘迫综合征

AcuteRespiratoryDistressSyndrome概念

ARDS是一种以呼吸频数、困难，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为临床特征的急性呼吸衰竭，严重感染、胃肠内容物误吸及肺挫伤等重危急症易于并发。

ARDS不是一个独立的疾病。作为连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（Acutelunginjury,ALI），重度的ALI才是ARDS。成人透明膜病Adulthyalinemembranedisease成人呼吸衰竭综合征AdultrespiratoryinsufficiencySyndrome支气管肺结构不良Broncho-pulmonarydysplasia充血性肺不张CongestiveatelectasisDaNang肺DaNangLung脂肪栓塞Fatembolism出血性肺综合征Hemorrhagiclungsyndrome低氧性通气不足Hypoxichypoventilation氧中毒Oxygentoxicity灌注后肺Postperfusionlung创伤后肺不张Posttraumaticatelectasis创伤后肺机能不全Posttraumaticpulmonaryinsufficiency急性呼吸窘迫综合征的同义病名进行性肺实变Progressivepulmonaryconsolidation进行性呼吸窘迫征Progressiverespiratorydistress肺透明膜病Pulmonaryhyalinemembranedisease泵肺Pumplung呼吸机肺Respiratorlung休克肺Shocklung硬肺综合征Stifflungsyndrome创伤性湿肺Traumaticwetlung移植肺Transplantlung湿肺Wetlung苍白肺综合征Whitelungsyndrome急性呼吸窘迫综合征的同义病名流行病学美国15万／年病死率40％～70％伴脓毒症时90％发病率与高危因素的个数有关，单因素<30％，多因素＞70％。病因

感染、创伤、休克为最常见的病因，约占70％～85%。1．各种原因引起的休克

2．感染

3．创伤

4．液体的误吸

5．药物过量

6．中毒

7．医源性因素

8．其他：

播散性血管内凝血(DIC)、 尿毒症、免疫反应如药物特异反应、 心脏复苏术后、癌性淋巴管炎、 急性出血性胰腺炎、放射性肺炎、 急性腹膜炎、严重烧伤、 颅内高压、疟疾、 动脉栓塞、子痫、羊水栓塞病因

直接损伤：误吸、肺挫伤、弥漫性肺部感染（包括细菌、病毒和孢子虫感染等），淹溺，吸入氯入、光气、二氧化硫和烟雾等毒性气体；长时间吸入高浓度氧亦可导致ARDS。

间接损伤：脓毒综合征、严重的非胸部创伤和急诊大量输血（液）是常见的原因；心肺短路偶尔引起ARDS。病因临床表现及辅助检查临床表现损伤期相对稳定期呼衰期终末期

极度窘迫

严重

有PaO2，PaCO2呼酸＋代酸浸润阴影融合成大片，支气管充气征明显发生时间呼吸困难呼吸频率紫绀肺部体征精神症状动脉血气酸碱平衡X线胸片4～6h不明显增快不明显无无正常－正常6～48h明显>30次/min有少，细湿罗音无PaCO2－肺纹理增多，模糊,网状浸润24～48h窘迫30～50次/min明显多，粗湿罗音无PaO2，PaCO2呼碱双肺斑片状或磨玻璃样，可见支气管充气征↓

高分辨率CT（HRCT）早期诊断理解各病期通气治疗策略ARDS早期因为肺血管通透性一致性增高，HRCT发现的全肺水肿呈非重力性分布（均质肺）。随病程进展，因为肺重量增加，在静水压力传导作用下，可导致呈直立性分布的肺萎陷（压缩性肺不张），主要分布于基底部肺区带，HRCT阴影密度不一致（非均质肺）。

临床表现及辅助检查诊断标准

(1)有发病的高危因素。

(