抗感染药物及其运用课件

抗感染药物及其临床运用南京医科大学附属无锡市人民医院呼吸科崔小川

2010-06-092022/12/21FreePowerPointTemplatefrom内容抗感染药物的基本概念及基础理论病原微生物的分类抗感染药物的分类如何合理使用抗感染药物2022/12/22FreePowerPointTemplatefrom基本概念抗微生物药物(antimicrobialagents)来源:●由微生物生物合成---抗生素(antibiotics)

青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素等。●以微生物生物合成的抗生素为基础对其结构进行改造---半合成抗生素(Semisyntheticantibiotics)

氨苄西林、头孢唑啉、二甲胺四环素、利福平、阿米卡星●完全由人工合成---抗菌药(antibacterialdrug)磺胺类，喹诺酮类2022/12/23FreePowerPointTemplatefrom多重耐药

（multipleantibioticresistance，Mar）

—细菌同时对多种结构无关的抗生素耐药2022/12/25FreePowerPointTemplatefromESBLs的基本概念ExtendedSpectrumBeta-Lactamasee（ESBLs），即超广谱β-内酰胺酶该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性可被酶抑制剂抑制代表菌株为肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌ESBL质粒上常携带其它耐药基因，可呈多重耐药性14%~16%肺克耐药对头霉素多敏感，对碳青霉烯类敏感2022/12/26FreePowerPointTemplatefrom什么是AmpC酶？AmpCβ内酰胺酶(简称AmpC酶)是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类β内酰胺酶,属β内酰胺酶Ambler分子结构分类法中的C类和BushJacobyMedeiros功能分类法中第一群,即作用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的β内酰胺酶。故AmpC酶又称作为头孢菌素酶。

类型—诱导型、结构型、质粒型常见菌：肠杆菌属(阴沟、产气)、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌2022/12/27FreePowerPointTemplatefrom抗菌活性参数MIC：最小抑菌浓度MBC：最小杀菌浓度：药物对病原体杀灭能力，不表明杀菌时间AUC（药时曲线下面积）：药物吸收程度生物利用度：24hAUC/MIC血药浓度>MIC时间（TimeabovetheMIC，%）PAE（抗生素后效应）：血药浓度<MIC或远离与抗生素接触，细菌生长仍受抑制的时间。2022/12/28FreePowerPointTemplatefrom抗菌药的药代动力学和药效动力学

药代动力学：药物溶解、吸收、分布、代谢及清除，决定血药浓度和组织浓度的时间。药效学：血药浓度与药物治疗作用及毒副作用的关系（时间依赖性灭菌、浓度依赖性灭菌、抗生素后效应等）。抗菌活性的持续时间：与药代动力学/药效动力学两者相关。2022/12/210FreePowerPointTemplatefromQuestion病原微生物是怎么分类的?2022/12/212FreePowerPointTemplatefrom20世纪细菌演变的主导1920~1960G+球菌（葡萄球菌、链球菌）1960~1980G-杆菌（铜绿假单胞菌等）1980~1990G+球菌（耐甲氧西林的金葡菌等）1990~2000G+球菌（MRSA/MRSE、PRP、VRE）G-杆菌（ESBL、Ampc）2022/12/214FreePowerPointTemplatefrom细菌分类按形状分:

a球菌b杆菌c螺旋菌按革兰氏染色特征：

a革兰阳性菌，呈紫色

b革兰阴性菌，呈红色按生长是否需氧：

a需氧菌

b厌氧菌

2022/12/215FreePowerPointTemplatefrom革兰氏染色反应呈紫色（复染颜色）的细菌称为革兰氏阳性细菌，用G＋表示。

革兰氏阳性菌：主要成分为肽聚糖，许多抗生素主要抑制细胞壁上的肽聚糖的合成而起抗菌作用。

革兰氏染色反应呈红色（复染颜色）的细菌称为革兰氏阴性细菌，用G-表示。

革兰氏阴性细菌的细胞壁中肽聚糖含量低，而脂类物质含量高。2022/12/216FreePowerPointTemplatefrom革兰阳性球菌微球菌科常见：葡萄球菌属链球菌科链球菌属常见：肠球菌属

粪肠/链球菌，屎肠/链（VRE）金葡菌（MRSA）表葡菌凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌……A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌……2022/12/217FreePowerPointTemplatefrom革兰阴性杆菌肠杆菌科非发酵菌群弧菌科其他埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高…沙雷菌属：粘质、液化、芳香……假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌…伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲…产碱杆菌属：粪产碱…窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香………特点

引起院内感染免疫缺陷病人感染

耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少ESBLsAmpC2022/12/218FreePowerPointTemplatefrom分枝杆菌结核杆菌：人型、牛型麻风杆菌：非结核分枝杆菌（NTM）

2022/12/220FreePowerPointTemplatefrom深部真菌念珠菌类

念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑隐球菌属：新型曲菌类曲霉菌属…双相型真菌

组织胞浆属毛霉目

毛霉菌属…提示真菌感染的线索：有真菌生长习性形成的临床表现通常存在广谱抗生素应用、免疫功能低下等诱因正规抗炎治疗无效突然发生原因不明的消化道出血或失明2022/12/221FreePowerPointTemplatefrom抗感染药物分类

2022/12/223FreePowerPointTemplatefrom分类一按生物活性分类抗革兰阳性细菌抗革兰阴性细菌广谱抗菌药物抗真菌药物抗结核分支杆菌抗厌氧菌β-内酰胺酶抑制剂2022/12/225FreePowerPointTemplatefrom分类二按化学结构分类β--内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、其它β--内酰胺类）氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类多肽类四环素类氟喹诺酮类磺胺，抗菌增效剂硝基呋喃类抗结核分支杆菌类2022/12/226FreePowerPointTemplatefrom分类三按作用机制分类作用于细菌细胞壁：β-内酰胺类，万古霉素作用于细菌细胞膜：多肽类抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类抑制细菌核酸合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类2022/12/227FreePowerPointTemplatefrom分类四时间依赖性：杀菌作用与血药浓度超过MIC值以上的时间相关，血药浓度达MIC4-5倍，杀菌率饱和；杀菌率及范围取决于接触时间，而与峰浓度无关

代表药：-内酰胺类、万古浓度依赖性：血药浓度越高，杀菌率及杀菌范围越大，有持续PAE

代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类

2022/12/228FreePowerPointTemplatefrom（1）氨基苷类①链霉素新霉素卡那霉素妥布霉素核糖霉素②庆大霉素西索米星③阿米卡星奈替米星④阿贝卡星异帕米星（2）盐肽类多粘菌素B

2、静止期杀菌药2022/12/230FreePowerPointTemplatefrom3、快速抑菌药

（1）大环内酯类①14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素②15元环：阿奇霉素③16元环：麦迪霉素晶柱白霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素（2）四环素类①链霉菌发酵：四环素金霉素土霉素去甲金霉素②半含成：多西环素（强力霉素）甲烯土霉素米诺环素（二甲胺四环素）2022/12/231FreePowerPointTemplatefrom（3）氯霉素类①氯霉素 ②甲砜霉素（4）林可霉素类①林可霉素 ②克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素类①利福霉素 ②利福平 ③利福喷丁 ④利福布丁（6）磷霉素类磷霉素3、快速抑菌药

2022/12/232FreePowerPointTemplatefrom（1）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（SD）（2）复方制剂复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明）复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。4、慢效抑菌药2022/12/233FreePowerPointTemplatefrom

青霉素类头孢菌素类头霉素类

β—内酰胺类碳青霉烯类单环菌素类抗菌药大环内酯类β—内酰胺酶抑制剂

氨基糖甙类抗感染

四环素类药物

利福霉素类糖肽类合成抗真菌药

合成抗菌药喹诺酮类磺胺类按化学结构分类法（分类2+5）2022/12/234FreePowerPointTemplatefrom繁殖期杀菌之β-内酰胺类（1）青霉素类

a、青霉素Gb、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林

c、广谱青霉素：氨苄西林、羟苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。2022/12/235FreePowerPointTemplatefrom头孢菌素第一代第二代第三代第四代头孢唑啉（先锋Ⅴ）头孢拉定（先锋Ⅵ、泛捷复）头孢呋辛（西力欣、力复乐）头孢丙烯（施复捷）头孢克罗（希刻劳）头孢噻肟（凯复隆）头孢曲松（罗氏芬、菌必治）头孢哌酮（先锋必）头孢他啶（复达欣、凯复定）头孢吡肟（马斯平）头孢匹罗（2）头孢菌素类2022/12/236FreePowerPointTemplatefrom各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌第一代+++-/+第二代+++第三代++++第四代+++++2022/12/237FreePowerPointTemplatefrom各种头孢菌素临床适应证革兰阳性球菌革兰阴性杆菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代2022/12/238FreePowerPointTemplatefrom（3）碳青霉烯类亚胺培南美罗培南（4）单环类氨曲南（5）氧头孢烯类拉氧头孢氟氧头孢繁殖期杀菌药之β-内酰胺类2022/12/239FreePowerPointTemplatefrom特广谱 G＋、G－、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者碳青霉烯类2022/12/240FreePowerPointTemplatefrom碳青霉烯类已在国内上市者亚胺培南/西司他丁Imipenem/cilastatin,

商品名：泰能Tienam

帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron,

商品名：克倍宁Carbenin美罗培南Meropenem,

商品名：美平Mepem碳青霉烯类2022/12/241FreePowerPointTemplatefrom美罗培南(Meropenem，美平)对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性可以静推！碳青霉烯类2022/12/242FreePowerPointTemplatefrom对β-内酰胺酶稳定对G-菌作用强对各种G+菌、厌氧菌耐药不良反应少

单环类抗生素2022/12/243FreePowerPointTemplatefrom单环菌素类抗生素进展单环菌素类抗生素(Monobactam)90年代以前：氨曲南(Aztreonam)，卡芦莫南(Carumonm)特点对G-,绿脓杆菌↑↑≥三代头孢对β--内酰胺酶稳定对厌氧菌作用弱，G+无作用90年代→至今，未见新品种上市结构↗抗菌活性↘β-内酰胺酶稳定性2022/12/244FreePowerPointTemplatefrom单环菌素类抗生素进展抗菌外新用途β--内酰胺酶增强剂氧青霉烷：

有强大抗癌作用2022/12/245FreePowerPointTemplatefrom头霉素类

1.抗菌谱似第2代头孢菌素2.对产ESBL菌有效3.对一些厌氧菌有效头孢美唑头孢西丁

2022/12/246FreePowerPointTemplatefromβ－内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦+++++++√+++++克拉维酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++2022/12/247FreePowerPointTemplatefromβ-内酰胺酶与β-内酰胺酶抑制剂

细菌对β-内酰胺类抗生素耐药性的主要原因是产生β-内酰胺酶，水解β-内酰胺环所致。β-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的β-内酰胺抗生素，使其不被β-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。目前临床常用的β-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种，其本身也属非典型β-内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌作用，主要应用价值在于保护与其组合的药物不被β-内酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用

2022/12/248FreePowerPointTemplatefrom其他β-内酰胺类氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌β-内酰胺类+酶抑制剂氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新阿莫西林-克拉维酸：安美汀替卡西林-克拉维酸：特美汀头孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星2022/12/249FreePowerPointTemplatefrom大环内酯类

不同品种之间具交叉耐药性对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿奇霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素2022/12/250FreePowerPointTemplatefrom沿用大环内酯类新大环内酯类红霉素*克拉霉素clarithromycin白霉素*罗红霉素roxithromycin麦迪霉素地红霉素dirithromycin交沙霉素氟红霉素fluorithromycin螺旋霉素*阿奇霉素azithromycin乙酰螺旋霉素罗他霉素rokitamycin*米欧卡霉素miocamycin2022/12/251FreePowerPointTemplatefrom新大环内酯类特性对胃酸更稳定，生物利用度高:罗红霉素，克拉霉素半衰期长:阿奇霉素,地红霉素,罗红霉素组织浓度高:阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍。抗菌谱扩大，覆盖G+/G-球菌,嗜血杆菌，厌氧菌，部分G-杆菌，非细菌微生物PAE长，约4小时。不良反应少。2022/12/252FreePowerPointTemplatefrom新大环内酯类临床适应证院外获得的上、下呼吸道感染由常见病原菌(包括流感杆菌)、其他病原微生物所致者皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等免疫缺陷者感染：分枝杆菌(鸟、龟等)、鼠弓形体等其他：空肠弯曲菌肠炎，莱姆病(Lymedis)2022/12/253FreePowerPointTemplatefrom

新大环内酯类药物新用途

肺部和呼吸道炎症：直接抗菌，对哮喘广泛细支气管炎治疗作用抗肿瘤作用：凋亡与免疫，肿瘤与免疫间相互作用逆转肿瘤细胞多药耐药：预防化疗期间感染发生2022/12/254FreePowerPointTemplatefrom氨基糖甙类水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期2-3小时不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强体外活性要客观评价2022/12/255FreePowerPointTemplatefrom氨基糖甙类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素 淋病巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染2022/12/256FreePowerPointTemplatefrom不适用于治疗社区肺炎

组织浓度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厌氧环境影响对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎

抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强可一天一次给药氨基糖甙类药物几点说明2022/12/257FreePowerPointTemplatefrom氨基糖甙类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）2022/12/258FreePowerPointTemplatefrom

喹诺酮类抗菌素

氟喹诺酮类：抗菌谱广，对G-G+包括绿脓、葡萄球菌有良好作用对支原体、衣原体、军团菌也有良好活性与其它抗生素无交叉耐药口服吸收好，对细胞的渗透力强，能透入前列腺和脑脊液对部分细菌有PAE主要不良反应：胃肠道反应，皮肤过敏2022/12/259FreePowerPointTemplatefrom氟喹诺酮类广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药2022/12/260FreePowerPointTemplatefrom新氟喹诺酮类药物品种：

左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星优点突出：

抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物

2022/12/261FreePowerPointTemplatefrom糖肽类抗生素对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辨梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)

肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌2022/12/262FreePowerPointTemplatefrom万古霉素(Vanoomycin):主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。去甲万古霉素(Norvancomycin)：对多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用，为目前治疗耐甲西林金葡菌的首选药物。替考拉宁(Teicoplanin)：耐青霉素、头孢菌素菌及青霉素过敏的革兰阳性菌感染。2022/12/263FreePowerPointTemplatefrom林可霉素类对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性包括革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌(磷链球菌除外)、肺炎链球菌、微球菌属等；

对厌氧菌有良好的抗菌作用

包括破伤风杆菌、白喉棒状杆菌和产气荚膜杆菌等。

与大环内酯类有部分交叉耐药

可引起伪膜性肠炎，肝功能损害，血栓性静脉炎

林可霉素、克林霉素：抗菌谱相同,但克林霉素抗菌作用更强,口服吸收好,且毒性较低2022/12/264FreePowerPointTemplatefrom林可霉素类—克林霉素

适用范围：(1)扁桃体炎、化脓性中耳炎、鼻窦炎等。(2)支气管炎、肺炎、肺脓肿、脓胸、支气管扩张合并感染等。(3)皮肤和软组织感染：疖、痈、脓肿、蜂窝组织炎、创伤、烧伤和手术后感染等。(4)泌尿系统感染：急性尿道炎、急性肾盂肾炎、前列腺炎等。（5）腹内感染：腹膜炎、腹腔内脓肿。（6）女性盆腔及生殖器感染。（7）其它：骨髓炎、败血症和口腔感染等。用法用量：静脉滴注：浓度小于6mg/ml，每分钟不超过20mg

轻中度感染：成人一日0.6～1.2g，分2～4次给药重度感染：成人一日1.2～2.7g，分2～4次给药2022/12/265FreePowerPointTemplatefrom化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉磷霉素2022/12/266FreePowerPointTemplatefrom抗真菌类抗生素抗真菌类抗生素多烯类：变曲霉素,制霉菌素,两性霉素,曲古霉素非多烯类：灰黄霉素,癣可宁咪唑类：克霉唑,咪康唑,异康唑,酮康唑三氮唑类：氟康唑,伊曲康唑,奈替芬其他：氟胞嘧啶.90年代咪唑类外用：塞化康唑(Sertaconaxole)、奈替康唑(Neticonazole)、拉诺康唑(Lanoconazole)口服,吸收好,能很好向皮肤组织转运：特比萘芬(Terbinafine)、丁萘芬(Butenafine)2022/12/267FreePowerPointTemplatefrom二性霉素B

氟康唑伊曲康唑伏立康唑氟胞嘧啶卡泊芬净

常用的抗真菌药物2022/12/268FreePowerPointTemplatefrom三唑类抗真菌剂抗真菌谱：包括念珠菌属(主要为白念珠菌,对光滑念珠菌的活性逐步降低,对克柔念珠菌几乎无活性)和隐球菌属,对曲霉感染无效。用法与用量:侵袭性念珠菌病:200~400mg/d（氟康唑治疗5d后,患者仍不能退热,或出现其他症状,则应换用伊曲康唑等其他药物）。念珠菌病的预防:50~400mg/d,疗程不宜超过3周。注意事项:胃肠道反应,长期治疗者需监测肝功能。抗真菌药物——氟康唑2022/12/269FreePowerPointTemplatefrom抗真菌药物——二性霉素B多烯类抗真菌剂抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准用法与用量：静脉给药,0.5~1mg/kg。开始先以1~5mg(或0.02~0.10mg/kg)给药,视耐受情况每日或隔日增加5mg。避光、缓慢静滴（4~6h以上）严重的肾脏毒性注意输液中的反应,可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素2022/12/270FreePowerPointTemplatefrom甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌2022/12/271FreePowerPointTemplatefrom甲硝唑与替哨唑：对厌氧菌具有强大抗菌作用口服吸收好可通过血脑屏障细菌不易产生耐药与其它抗菌药无相互作用替硝唑半衰期长，血药浓度高，不良反应较甲硝唑少不良反应：消化道反应，暂时白细胞减少甲硝唑有致畸作用，孕妇不宜应用2022/12/272FreePowerPointTemplatefrom抗菌药物特点药物组织浓度半衰期药代/药效模式β内酰胺类低，可大剂量短时间依赖氨基糖苷类低2-3h浓度依赖大环类酯类高新品长时间依赖氟喹诺酮类高3-7h浓度依赖林可酰胺类高4-5h浓度依赖2022/12/273FreePowerPointTemplatefrom半衰期长的抗菌药头孢三嗪6-8h罗红霉素11.9h阿奇霉素41h洛美沙星6.81-7.45h氟罗沙星10h1-2次/日半衰期短的抗菌药大多数青霉素1h泰能1h±个别三代头孢四代头孢1-2h

宜一日量分多次给2022/12/274FreePowerPointTemplatefrom易通过血脑屏障磺胺类青霉素头孢呋辛氨曲南林可霉素磷霉素万古霉素甲硝唑氟喹诺酮类

能穿透细胞膜氟喹诺酮异烟肼吡嗪酰胺2022/12/275FreePowerPointTemplatefrom组织分布浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、四胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠2022/12/276FreePowerPointTemplatefrom

2022/12/277FreePowerPointTemplatefrom抗

感染

药

物

应

用

现

状1、抗菌药物应用指征太松2、过度应用重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用3．对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应4．受不良社会风气影响2022/12/278FreePowerPointTemplatefrom广谱抗生素的滥用破坏了人体的微生态环境，杀灭了对人体有益的共生菌，造成菌群失调和机会性感染，同时在抗生素选择性压力下，选择出耐药菌给临床治疗造成很大困难2022/12/279FreePowerPointTemplatefrom医院重症感染时常见细菌革兰阴性菌

革兰阳性菌大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌克雷伯菌 凝固酶阴性葡萄球菌肠杆菌属粪肠球菌枸橼酸杆菌属 链球菌群绿脓杆菌

棒状杆菌群鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌2022/12/280FreePowerPointTemplatefrom临床如何选用抗感染药物2022/12/281FreePowerPointTemplatefrom主要根据1、病变部位2、病原菌的药敏3、病情的轻重2022/12/282FreePowerPointTemplatefrom合理用药基本原则及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药)正确的给药方案(品种、剂量、给药途径、给药次数、疗程、联合用药)2022/12/283FreePowerPointTemplatefrom一、根据部位：（一)横隔以上的感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素2022/12/284FreePowerPointTemplatefrom社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗1、青壮年、无基础疾病患者：

常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。

抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)2022/12/285FreePowerPointTemplatefrom2、老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。

抗菌药物选择：第2代头孢菌素β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗2022/12/286FreePowerPointTemplatefrom3、需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。抗菌药物选择：(1)第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；(2)头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。(3)新喹诺酮类或新大环内酯类；(4)

青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗2022/12/287FreePowerPointTemplatefrom4、重症患者：常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：(1)大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；(2)具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。

(3)碳青霉烯类。

(4)

青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗2022/12/288FreePowerPointTemplatefrom说明：(1)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。(2)疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。2022/12/289FreePowerPointTemplatefrom医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗轻中症HAP常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。

抗菌药物选择：(1)第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)(2)β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(3)青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类2022/12/290FreePowerPointTemplatefrom重症HAP

常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一(1)抗假单胞菌β内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2)

广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯类(如亚胺培南)(4)必要时联合万古霉素(针对MRSA)(5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。2022/12/291FreePowerPointTemplatefrom

(二）横隔以下的感染：可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物消化道感染：喹诺酮类抗菌药物2022/12/292FreePowerPointTemplatefrom二、根据病原菌1、脑膜炎双球菌：青霉素头孢三嗪2022/12/293FreePowerPointTemplatefrom2、肺炎链球菌：首选：青霉素G替换：头孢呋辛 头孢克罗 头孢羟氨苄 头孢氨苄2022/12/294FreePowerPointTemplatefrom

肺炎球菌肺炎的治疗

肺炎球菌的级别

首选抗生素

替代抗生素

青霉素敏感

青霉素G或V头孢唑林、头孢噻肟 阿莫西林头孢曲松、大环内酯类氨苄西林、多西环素

青霉素低耐MIC0.12~1ug/ml

青霉素G200~300MU,克林霉素，多西环素

IVQ4h头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，氟喹诺酮类

青霉素高耐MIC>1ug/ml

万古霉素，氟喹诺酮类

2022/12/295FreePowerPointTemplatefrom3、金葡菌：首选：苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素

替代：头孢唑林或头孢呋辛，克林霉素，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。2022/12/296FreePowerPointTemplatefromMRSA首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星替代(需经体外药敏试验)：氟喹诺酮类碳青霉烯类壁霉素2022/12/297FreePowerPointTemplatefrom4、流感嗜血杆菌：首选：第2，3代头孢菌素，新大环内酯类复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。替代：

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂

2022/12/298FreePowerPointTemplatefrom5、肠球菌：(1)尿道感染:首选—氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。替换---万古霉素、氟喹诺酮类。(2）伤口感染，腹腔感染：首选—氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。替换---万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。2022/12/299FreePowerPointTemplatefrom(3）心内膜炎：首选—青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。替换---万古霉素+庆大霉素或链霉素。(4）万古霉素耐药株的治疗：首选：奎奴普丁-达福普丁某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺酮 类敏感，但临床结果不定。替换：替考拉宁（大多数耐药）

新生霉素+环丙沙星或多西环素呋喃妥因（尿道感染）氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素2022/12/2100FreePowerPointTemplatefrom6、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：亚胺培南

3代头孢菌素

β-内酰胺酶抑制剂复合药氟喹诺酮氨曲南替换：氨基糖苷类磺胺甲恶唑-甲氧苄啶哌拉西林头孢吡肟2022/12/2101FreePowerPointTemplatefrom7、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染）首选：3代头孢菌素磺胺甲恶唑-甲氧苄啶替换：亚胺培南氨基糖苷类氟喹诺酮（耐药株多）第1代或2代头孢菌素氨曲南哌拉西林

β-内酰胺酶抑制剂复合药2022/12/2102FreePowerPointTemplatefrom大肠杆菌（泌尿道感染）首选：氨苄西林（只限敏感株）磺胺甲恶唑-甲氧苄啶氨基糖苷类头孢菌素类抗假单胞青霉素类替换：亚胺培南氨曲南氟喹诺酮（耐药株增多）2022/12/2103FreePowerPointTemplatefrom8、产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌碳青霉烯类β-内酰胺酶抑制剂复合药头霉素类4代头孢菌素，如头孢吡肟2022/12/2104FreePowerPointTemplatefrom9、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）

首选：亚胺培南氟喹诺酮+/-阿米卡星氟喹诺酮+/-头孢他啶或头孢哌酮-舒巴坦

替换：头孢吡肟哌拉西林2022/12/2105FreePowerPointTemplatefrom10、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：哌拉西林+氨基糖苷类替换：氨基糖苷类+/-碳青霉烯类或-头孢他啶或氨曲南或头孢吡肟或环丙沙星2022/12/2106FreePowerPointTemplatefrom铜绿假单胞菌（尿道感染）首选：氨基糖苷类哌拉西林氟喹诺酮类替换：碳青霉烯类或头孢他啶或氨曲南或头孢吡肟2022/12/2107FreePowerPointTemplatefrom11、军团菌：首选：红霉素或联合利福平，环丙沙星，左氧氟沙星替代：新大环内酯类联合利福平强力霉素联合利福平2022/12/2108FreePowerPointTemplatefrom12、厌氧菌：首选：甲硝唑克林霉素

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂替代：替硝唑氨苄西林阿莫西林头孢西丁2022/12/2109FreePowerPointTemplatefrom13、真菌：首选：氟康唑，两性霉素B（新型隐球菌，念珠菌属和组织胞浆菌）替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌，隐球菌)

伊曲康唑(曲霉菌，组织胞浆菌，隐球菌属，部分念珠菌)2022/12/2110FreePowerPointTemplatefrom三、根据病情严重程度1、败血症：联合治疗，常用β-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素联合。2、粒细胞缺乏伴感染：使用广谱抗生素，如头孢他定，亚胺培南等。3、免疫功能低下伴感染：使用广谱、强效抗生素。2022/12/2111FreePowerPointTemplatefrom1抗菌效果分类：

杀菌剂：ß-内酰胺,氨基甙类，喹诺酮类

抑菌剂：四环素,磺胺,林可酰胺类,大环内酯类

2联合效应一般原则

杀菌剂+杀菌剂：协同

杀菌剂+抑菌剂：拮抗

不同类别抗生素联合效应2022/12/2112FreePowerPointTemplatefrom抗菌素的联合使用

当出现以下某一情况时，应该联合使用抗生素1、病因末明的严重感染2、单一抗菌素不能控制的混合感染3、单一抗菌素不能控制的严重细菌感染4、较长时期用药易产生耐药者2022/12/2113FreePowerPointTemplatefromG+球菌感染：青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁G-杆菌感染：广谱青霉素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类2022/12/2114FreePowerPointTemplatefrom给药方式对抗菌活性的影响

药物溶解液四环素类，喹诺酮类，大环内酯类溶于葡萄糖中，红霉素溶于5%葡萄糖中，一定1mg/ml，不然易产生静脉炎和胃肠道反应。二性霉素B应溶解在5%葡萄糖或脂肪乳中。

β-内酰胺类，包括青霉素，头孢菌素，碳青酶烯素，应用生理盐水溶解，否则不稳定性增大。2022/12/2115FreePowerPointTemplatefrom儿童的剂量和用法通常对儿童和成年患者提供的等量剂量换算如下表：儿童患者成年患者

3mg/kg100mg6mg/kg200mg12*mg/kg400mg*一些年龄较大的儿童可能有和成人类似的清除率，建议计算出的剂量不得超出每天600mg。2022/12/2116FreePowerPointTemplatefrom抗生素使用的五个基本原则2022/12/2117FreePowerPointTemplatefrom一、针对特异性病原体的病因治疗首先必须确定引起感染的特殊致病原，一旦确定致病原，即可选用可能覆盖致病菌的敏感抗生素。根据感染部位或临床病症推测致病菌，选用可能敏感抗生素行经验治疗；同时取相应分泌物作细菌培养和药敏试验，根据培养结果改用窄谱抗生素。感冒或上呼吸道感染多为病毒感染，原则上不用抗生素，抗生素对病毒无效，无指征乱用会助长不良反应发生率。2022/12/2118FreePowerPointTemplatefrom二、抗生素分布和药代动力学根据药代动力学和药效学，将抗生素分为浓度依赖型抗生素和时间依赖型抗生素。对于浓度依赖型抗生素（如：氨基糖甙类、喹诺酮类和灭滴灵）血药峰值浓度超过MIC8－10倍即可，推荐每日一次或两次给药；时间依赖型抗生素（如-内酰胺类）要求血药浓度高于MIC的时间/给药间隔时间>0.4即可，增加药物剂量或给药次数并不一定提高临床效果。2022/12/2119FreePowerPointTemplatefrom三、抗生素的不良反应临床医师必须熟悉每种抗生素制剂的不良反应，评估其潜在的利弊，如头孢菌素肾毒性小，但联合氨基糖苷类时会增加肾毒性发生。因人而异，因病而异。具体情况具体分析。2022/12/2120FreePowerPointTemplatefrom经验选择抗生素时常需考虑下列问题：

1.年龄（老年、儿童）：不同年龄的患者常见病原菌的种类不同，此外老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择。2.感染部位：不同感染部位病原菌的种类不同。一般来说，膈以上的感染以G+菌为主，膈以下的感染以G-菌为主，皮肤和软组织感染以G+球菌为主。3.并发症：当感染导致休克、呼吸衰竭、ARDS、意识障碍、MOF、DIC等严重并发症时选用有强抗菌活性的广谱抗生素。4.妊娠期：应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素，避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类和喹诺酮类。

2022/12/2121FreePowerPointTemplatefrom5.院外感染/院内感染院外感染与院内感染的常见病原菌不一样，以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普通病房的感染和ICU的感染。

2022/12/2122FreePowerPointTemplatefrom四、抗生素的协同和拮抗作用目前