导管相关性血流感染-7

1导管相关血流感染CRBSI

黄琴2主要内容Contents1.导管相关血流感染概述2.血培养的正确采集方法

3.中心静脉导管相关血流感染预防4最新指南要求导管相关血流感染的定义导管相关血流感染（简称CRBSI）：

是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源.实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。4导管相关血流感染状况在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的10~20%，ICU病人有10%经历CRBS；每年发生CRBSI2.5万例

美国每年放置各类导管>1.5亿次，中心静脉导管大于500万次，院内血流感染超过20万次一项荟萃分析结果显示

2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者；5CRBSI的后果CRBSI后果导致：住院天数增加;7~24天死亡率增加：增加3～4倍增加治疗费用：大约$40000显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；6导管分类按插入血管分类：外周静脉导管中心静脉导管动脉导管按导管留置时间分类：临时、短期（<10d）、长期按导管穿刺部位分类：

锁骨下静脉导管股静脉导管中心静脉导管颈内静脉导管外周静脉导管（PVC）经外周中心静脉导管（PICC）7导管相关血流感染（CRBSI）危险因素1中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染）2医院内细菌定植于患者机体；3导管相关的医疗操作频率高；4插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格；5患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）；6输液系统污染;7穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股>颈>锁下）；8静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；10单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管8CRBSI的发病机制穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料感染菌内在特性细菌生物膜biofilm9CRBSI的发病机制电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；10CRBSI的病原学常见的病原微生物有：凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性厌氧杆菌；白色念珠菌11导管相关性感染分类局灶性（外部）感染：蜂窝组织炎、脓肿、化脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染血流感染：菌血症、心内膜炎12CRBSI的诊断CRBSI诊断目前尚没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；血培养阳性是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；13关于血培养的正确观念正确采集血培养标本的关键点:采血时间采血次数接种血液数量使用含树脂培养瓶1403060Time(min)Temp体温Chills寒战BloodCultures血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平关于血培养的正确观念15关于血培养的正确观念采血时间：A.发热开始时

B.寒战开始时

C.发热最高峰时

D.寒战结束时

E.预计寒战发热前

16关于血培养的正确观念需要采集多少份血培养？每名患者应至少采集2份血培养，1“份”是指一次静脉穿刺；绝不能只采集1份血培养每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15～30分钟内可清除；17关于血培养的正确观念对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。血培养应同时进行需氧和厌氧菌培养，血培养应有直接涂片报告。18关于血培养的正确观念应采集患者多少血液？1.血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素；2.对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液

3采血后的血培养瓶室温放置不能超过两小时，血培养瓶送检验科放入培养箱前，室温保存19已接受抗菌药物治疗的患者，使用含树脂培养瓶是否有助于提高检出率；对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶（提高18%）对于已治疗的患者，这种差异是最显著的…太多的患者在采集血培养时已开始治疗（培养阳性提高35%）因此，最佳经验是常规使用含树脂的培养瓶！20导管相关血流感染的培养方法成对血培养：方法：同时取两份样品做培养，一份取自导管的静脉血，另一份经皮穿刺的周围血。结果评价：持续监测这对血培养阳性出现的时间，当导管出现阳性血培养的时间比周围血培养阳性提早2小时以上，即确定差异时间培养阳性自导管的血培养菌落计数比周围血高5—10倍预示导管相关性血流感染具体采血流程1消毒：三部消毒法酒精，碘伏，酒精

（1）培养瓶消毒程序：用消毒液消毒培养瓶橡皮塞，待干燥后使用（2）皮肤消毒程序：用消毒液从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达5厘米以上，待消毒液挥发干燥后穿刺采血2静脉穿刺和培养瓶接种成人用注射器无菌穿刺取血后，排尽针头内空气，直接注入血培养瓶，勿换针头。先注入厌氧培养瓶，然后注入需氧培养瓶，轻轻混匀以防血液凝固。也可采用负压血培养瓶，减少污染2122营救导管和拔管●拔除导管的指征：通道口化脓；有心内膜炎等严重并发征；真菌感染；导管拯救效果不明显或恶化；●重新插管的指征：起始抗菌治疗后，重复血培养阴性；系统抗菌疗程完成+5~10天后血培养阴性CRBSI预防措施（二）中心静脉导管相关血流感染预防要点。置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平正确消毒穿刺点皮肤患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。置管时最大限度的无菌屏障；置管人员戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣。严格执行无菌操作规程选择合适的静脉置管穿刺点首选锁骨下静脉严格执行手卫生洗手并戴手套；破损或污染立即更换；尽量避免接触穿刺点皮肤。酒精→碘酒→酒精；自穿刺点由内向外以同心圆方式；消毒范围大于15cm；消毒后穿刺点皮肤避免再次接触；消毒三次，待干后再行置管。穿刺操作时采用最大无菌屏障

穿刺操作时采用最大无菌屏障

置管后保持三通的清洁选择敷料穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布更换敷料无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生注射药物前消毒接口，待干后注射药物；如有血迹等污染时，立即更换穿刺点覆盖敷贴填写更换时间、操作人姓名保持三通的清洁

污染清洁置管后患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿输液管在输血、血制品、脂肪乳后24h内或停止输液后及时更换严格保证输注液体的无菌对无菌操作不严的紧急置管，48h内更换导管，选择另一穿刺点外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成每天评