江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见解读课件

江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见解读高港人民医院钱亚东A抗菌药的合理应用基本知识

1.常用抗菌药物分类青霉素类青霉素类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素甲氧西林苯唑西林双氯西林氯唑西林青霉素钠氨苄西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧苄西林磺苄西林非典型β-内酰胺类非典型β-内酰胺类单环类头霉素类β-内酰胺/酶抑制剂碳青霉烯类氨曲南头孢西丁头孢美唑(头孢米诺钠=立健诺)阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁（即：泰能)美罗培南（即：美平）厄他培南β-内酰胺类小结β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类氨基糖苷类

链霉素庆大霉素依替米星

西索米星奈替米星阿米卡星大环内酯类红霉素地红霉素螺旋霉素

克拉霉素罗红霉素

阿奇霉素

氟红霉素第一代第二代：对酸更稳定，更长的t1/2糖肽类万古霉素替考拉宁多粘菌素杆菌肽抗真菌药物两性霉素B制剂两性霉素B两性霉素B脂质复合体两性霉素B胆固醇复合体两性霉素B脂质体吡咯类咪唑类酮康唑、咪康唑、克霉唑三唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟胞嘧啶卡泊芬净头孢菌素类抗菌药物G＋G－假单孢菌甲氧西林敏感金葡菌＃第一代＋＋＋＋＋－＋＋＋第二代＋＋＋＋＋－＋＋＋第三代＋＋＋＋＋＋＋＋*＋第四代＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋氨曲南－＋＋＋＋＋＋＋－*:限于头孢他啶、头孢哌酮碳青霉烯类亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较G+G-铜绿假单孢菌不动杆菌厌氧菌亚胺培南（泰能）+++++++++美罗培南（美平）++++++++碳青霉烯类泰能、美平：不能覆盖的微生物：

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜麦芽窄食单孢菌粪肠球菌非典型致病菌结核真菌氨基糖苷类覆盖大部分的G-菌与青霉素有协同作用粪肠球菌李斯特氏菌不能覆盖的G-菌淋病奈瑟氏菌脑膜炎奈瑟氏菌葱头伯克氏菌嗜麦芽窄食单孢菌不动杆菌喹诺酮类主要药物G+菌G-菌厌氧菌a铜绿假单孢菌非典型病原体b环丙沙星+++++O++++++c左氧氟沙星++d++++++++++莫西沙星++d++++++++++糖肽类万古霉素、替考拉宁全部G+菌

艰难梭菌G-无效中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科1、老年感染患者抗菌药物应用原则避免采用肾毒性药物－氨基糖苷类，万古,必须采用时按肾功能调整给药方案剂量宜适当减少，或用最小有效量不同生理情况抗菌药物的应用抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类)药物分类药物分类药物分类氨基糖苷类D利奈唑胺C磺胺药/TMPCβ内酰胺类B大环内酯类B四环素类D氯霉素C克拉霉素C万古霉素C喹诺酮类C甲硝唑B两性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯类C中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科1、肝功能减退时抗菌药物的应用(1)主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林(2)主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少导致毒性反应。处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等不同病理情况抗菌药物的应用中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科(3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等)(4)主要经肾排泄处理：不需调整剂量氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、莫西沙星、万古、多黏中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科2、肾功能减退时剂量的调整依据肾功能损害程度抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物经血透或腹透清除的程度联合用药的指征病原菌未明的严重感染单一抗菌药物不能控制的混合感染，如肠穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等用以减少药物毒性反应，如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应耐药性又称抗药性，分为天然耐药性和获得耐药性。后者是指细菌多次接触药物后，对药物的敏感性降低或药物失效。细菌耐药性可在三个水平进行传播：①通过细菌在人群中从一个人传播给另一个人；②通过耐药基因在细菌间从一种菌传播到另一种菌，常由质粒介导；③通过耐药基因在细菌内遗传元素间的传播，如质粒-质粒，质粒-染色体。中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科细菌耐药的主要机制灭活酶产生孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变抗生素靶位点改变超广谱-内酰胺酶

extended-spectrum-lactamases,ESBLs由质粒介导的2be类-内酰胺酶除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一AmpC酶AmpC酶—革兰阴性杆菌所产生的染色体介导，由AmpC基因编码产生的头孢菌素酶，(Bush-I型酶)的代表酶产生机制— ampD基因突变发生稳定去阻遏作用，ampC基因可自由表达，将持续高产AmpC酶类型—诱导型、结构型、质粒型抗菌药物临床应用的基本原则1.重视和加强病原学检查，严格掌握适应证灵活运用血、尿、痰培养+药敏试验2.熟悉药物的抗菌活性、药动学特点、适应证和不良反应3.根据患者的病生理及免疫状态等合理用药涉及特殊人群用药。没有万能的“王牌”抗菌药物国际/内抗生素使用现状WHO提示：1/3死亡病例用药不合理其中3/4属于滥用抗生素指出抗生素应用中不合理的问题提示合理应用抗生素理论基础和要求要求合理应用抗生素的措施B解读指导意见在卫生部的文件指导下，江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见出台一、建立抗菌药物临床应用管理组织体系1、成立医院抗菌药物临床应用管理领导小组。成员：院领导、医务处、感染管理办公室负责人等。职责：领导全院抗菌药物临床应用管理事务。2、成立医院抗菌药物临床应用管理工作小组。成员：院领导、医务处、感染管理办公室、药剂科临床药师、感染科、呼吸科等专家。职责：负责对全院抗菌药物临床应用的指导和督查二、建立抗菌药物管理的技术支撑体系1、加强临床药师队伍建设。配齐临床药师数量并参与抗菌药物临床应用工作，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导临床合理使用抗菌药物。2、加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员。3、为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。4、结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与HIS、电子病历、临床路径管理相结合，开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。三、建立健全抗菌药物临床应用管理制度1、抗菌药物分级原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。2、减少经验用药

通过不断培训和督查

1.持续改进取样方法，做到送对标本用对药。2.提高标本送检率，争取短时间内将送检率提高到30%以上。3、门诊合理应用抗菌药物1）门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择一线药。如因病情需要使用二线药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物，如需使用应经具有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签。2）门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。3）门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3天（肺结核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。4）门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。实施方案里的控制标准医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下；医疗机构I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；DDD？DDD，即defineddailydose，为日规定剂量，引自世界卫生组织（WHO）的推荐，是指某一特定药物为治疗主要适应证而设定的用于成人的平均日剂量。是根据临床药品应用情况人为制定的每日用药剂量，但DDD本身并不是一种用药剂量，而只是一种测量药物利用的单位。也不仅仅用于抗生素。如一种药物的推荐日使用量是2～4g，那么它的DDD应为平均每日剂量，DDD值为3.0g。抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下====每100个病人抗生素使用频度小于40个平均日剂量。四、加强抗菌药物预防应用的管理抗菌药物预防性应用注意事项：1）单纯性病毒感染者不用抗菌药物。2）预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药方便、价格便宜。3）预防用药应有目的，针对一种或二种可能的感染菌选择药物，不能盲目采用广谱抗菌药或联合用药以预防多种细菌感染。4）抗菌药物的预防应用不能放松严格的手术操作及无菌技术，并应加强临床观察及消毒隔离措施。5）清洁肠道用药：施行结肠、直肠手术，于术前2-3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。五、加强医院感染环节管理1、严格执行无菌技术操作2、严格保障层流净化手术间及层流净化病房的无菌环境3、严格加强对供应室医疗器械和敷料灭菌处理的管理4、控制院内感染的各项卫生标准。六、临床特殊情况抗菌药物的应用管理1、抗菌药物的联合应用1）严格掌握联合用药指征，以期达到抗菌的协同作用，降低不良反应，减少细菌耐药产生。2）联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用，特殊情况可联用两种以上，包括抗真菌药。3）联合用药一般适用于以下情况：病原体不明的严重感染；单一药物难以有效控制的混合感染；单一药物不能控制的耐药菌感染，特别是院内感染；为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应；需长期用药，有利于防止细菌耐药性产生。2、肾脏、肝脏功能不全者，新生儿，小儿患者，妊娠、哺乳妇女及老年患者的抗菌药物临床应用应符合相应规范要求七、抗菌药物临床应用的监督管理