急性心肌梗死课件2

大家好大家好急性心肌梗死

Acutemyocardiainfarction（AMI）急性心肌梗死

Acutemyocardiainfarc

1.掌握急性心肌梗死的临床表现。

2.掌握急性心肌梗死的诊断。

3.熟悉急性心肌梗死的处理原则。

4.培养同学们的临床诊断思路。。讲授目的和要求1.掌握急性心肌梗死的临床表现。讲授目的和要求病例汇报主诉现病史既往史个人史婚育史病例汇报主诉体格检查体格检查辅助检查心电图心肌坏死标志物:TNI(+)辅助检查心电图诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级)诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗一般治疗溶栓抗凝抗血小板积极处理并发症治疗一般治疗诊断思路典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI诊断思路典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction（AMI）急性心肌梗死Acutemyocardiainfarcti

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死心肌梗死

（myocardialinfa病因和发病机制一、基本病因：

冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。病因和发病机制一、基本病因：斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore破裂的斑块破裂的斑块二诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者二诱因6Am～12Am交感活性增加时冠状动脉病变

AS+闭塞性血栓（96%）病理冠状动脉病变AS+闭塞性血栓（96%）病理

病理演变心肌病变：

20~30min→心肌开始坏死

1~2h→心肌凝固性坏死

1~2w→开始吸收、纤维化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

病理演变心肌病变：

分类旧分类：Q波性和非Q波性新分类：STEMI和NSTEMI分类旧分类：Q波性和非Q波血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）

心壁变薄、体积增大、形状改变、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。泵衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克病理生理血流动力学变化病理生理

先兆

以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出

症状

1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

2.全身症状:发热、心动过速

3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

4.心律失常:

最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

5.低血压和休克:

在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

6.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿临床表现先兆临床表现急性心肌梗死课件2

体征

心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征体征心电图表现ST段抬高的传统标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高的新标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相邻的两个导联出现。心电图表现ST段抬高的传统标准心电图表现ST段抬高心电图表现ST段抬高急性心肌梗死课件2

急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图

心电图表现病理性Q波传统标准时限≥40ms振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限≥30ms振幅≥1mm心电图表现病理性Q波传统标准病理性Q波病理性Q波T波倒置T波倒置定位诊断定位诊断定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

侧壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前间壁——V1-3

广泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波下壁——Ⅱ急性心肌梗死课件2

一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌坏死标记物

MYO肌红蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌钙蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

实验室检查实验室检查血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化

超声心动图

了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全

放射性核素

心肌显象/血池扫描

其他检查超声心动图其他检查

超声心动图超声心动图放射性核素放射性核素心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后新的AMI诊断指南：心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续

心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症

心肌梗死鉴别诊断心绞痛心肌梗死鉴别诊断心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部

2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈

3、诱因 劳力、情绪激动 不常有

4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天

5、频率 频繁发作 不频繁

6、NTG疗效 显著 无效心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛 乳头肌功能失调或断裂

高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见

心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂心肌梗死并发症

尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大

心肌梗死治疗原则心肌梗死治疗原则监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:

度冷丁/吗啡；硝酸制剂

心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施。消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭监护和一般治疗:心肌梗死的再灌注治疗

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG心肌梗死的再灌注治疗ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PC介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时Door-to-ballon在90min直接PCI,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。1）适应证：①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤75岁。②发病虽超过12h（6～18h之间），但朐痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。③年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。1）适应证：2）禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向。②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏。④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。2）禁忌证绝对禁忌证3）常用药物及用法1.

尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完；2.重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完3）常用药物及用法1.

尿激酶：静脉给药，100～150万冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失左冠状动脉前降支近端95％狭窄左冠状动脉前降支近端95％狭窄球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失消除心律失常

必须及时消除，以免引起猝死

VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流电除颤

缓慢性心律失常:Atropine/起搏

控制休克

补液/升压药/IABP+PTCAorCABG

治疗心力衰竭消除心律失常二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心绞痛硝酸类制剂

BBetaloe–

预防心律失常，减轻心脏负荷等

Bloodpressure－－控制好血压

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒烟

DDiet控制饮食

Diabetes治疗糖尿病

EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）

Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为复习思考题

1.心肌梗死的病因和发病机制是什么？

2.心肌梗死的临床表现是什么？复习思考题 1.心肌梗死的病因和发病机制是什么？右冠状动脉近端95％狭窄右冠状动脉近端95％狭窄左冠状动脉前降支近端95％狭窄左冠状动脉前降支近端95％狭窄球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失大家好大家好急性心肌梗死

Acutemyocardiainfarction（AMI）急性心肌梗死

Acutemyocardiainfarc

1.掌握急性心肌梗死的临床表现。

2.掌握急性心肌梗死的诊断。

3.熟悉急性心肌梗死的处理原则。

4.培养同学们的临床诊断思路。。讲授目的和要求1.掌握急性心肌梗死的临床表现。讲授目的和要求病例汇报主诉现病史既往史个人史婚育史病例汇报主诉体格检查体格检查辅助检查心电图心肌坏死标志物:TNI(+)辅助检查心电图诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级)诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗一般治疗溶栓抗凝抗血小板积极处理并发症治疗一般治疗诊断思路典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI诊断思路典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction（AMI）急性心肌梗死Acutemyocardiainfarcti

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死心肌梗死

（myocardialinfa病因和发病机制一、基本病因：

冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。病因和发病机制一、基本病因：斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore破裂的斑块破裂的斑块二诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者二诱因6Am～12Am交感活性增加时冠状动脉病变

AS+闭塞性血栓（96%）病理冠状动脉病变AS+闭塞性血栓（96%）病理

病理演变心肌病变：

20~30min→心肌开始坏死

1~2h→心肌凝固性坏死

1~2w→开始吸收、纤维化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

病理演变心肌病变：

分类旧分类：Q波性和非Q波性新分类：STEMI和NSTEMI分类旧分类：Q波性和非Q波血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）

心壁变薄、体积增大、形状改变、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。泵衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克病理生理血流动力学变化病理生理

先兆

以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出

症状

1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

2.全身症状:发热、心动过速

3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

4.心律失常:

最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

5.低血压和休克:

在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

6.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿临床表现先兆临床表现急性心肌梗死课件2

体征

心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征体征心电图表现ST段抬高的传统标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高的新标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相邻的两个导联出现。心电图表现ST段抬高的传统标准心电图表现ST段抬高心电图表现ST段抬高急性心肌梗死课件2

急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图

心电图表现病理性Q波传统标准时限≥40ms振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限≥30ms振幅≥1mm心电图表现病理性Q波传统标准病理性Q波病理性Q波T波倒置T波倒置定位诊断定位诊断定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

侧壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前间壁——V1-3

广泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波下壁——Ⅱ急性心肌梗死课件2

一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌坏死标记物

MYO肌红蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌钙蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

实验室检查实验室检查血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化

超声心动图

了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全

放射性核素

心肌显象/血池扫描

其他检查超声心动图其他检查

超声心动图超声心动图放射性核素放射性核素心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后新的AMI诊断指南：心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续

心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症

心肌梗死鉴别诊断心绞痛心肌梗死鉴别诊断心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部

2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈

3、诱因 劳力、情绪激动 不常有

4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天

5、频率 频繁发作 不频繁

6、NTG疗效 显著 无效心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛 乳头肌功能失调或断裂

高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见

心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂心肌梗死并发症

尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大

心肌梗死治疗原则心肌梗死治疗原则监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:

度冷丁/吗啡；硝酸制剂

心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施。消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭监护和一般治疗:心肌梗死的再灌注治疗

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG心肌梗死的再灌注治疗ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PC介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时Door-to-ballon在90min直接PCI,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。1）适应证：①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤75岁。②发病虽超过12h（6～18h之间），但朐痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。③年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。1）适应证：2）禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向。②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏。