水电解质及酸碱失衡病人的护理-保山中医药高等专科学校课件

第二章水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理保山中医药高等专科学校刘伟道第二章水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理1学习目标1.了解体液平衡及酸碱平衡的调节2.了解呼酸、呼碱的临床表现及治疗原则3.熟悉体液的分布和含量、成人24小时水量及主要电解质在细胞内外的分布及正常值4.熟悉三型脱水及高钾血症的病因、表现及治则学习目标1.了解体液平衡及酸碱平衡的调节2学习目标5熟悉代谢性碱中毒的病因、表现、治则6.掌握等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒的病因、表现、治疗原则7.掌握水、电解质及酸碱平衡病人的护理评估及护理措施、健康教育学习目标5熟悉代谢性碱中毒的病因、表现、治则3体液组成及分布人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。1.体液水与电解质构成人体体液的基本成分。体液的具体分布情况如下表所示：体液组成及分布人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透4男性（单位为%）女性（单位为%）细胞内液4035细胞外液组织间液1515血浆55总量6055注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比2.细胞外液称为机体的内环境。男性（单位为%）女性（单位为%）细胞内液4035细胞外液组织52.电解质细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。Na+Cl-HCO3-蛋白质K+Mg+HPO42-蛋白质2.电解质Na+Cl-HCO3-蛋白质K+Mg+HPO42-6血清钠的正常值为135—145mmol/L血清钾的正常值为3.5—5.5mmol/L3.渗透压细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为290—310mmol/L。血清钠的正常值为135—145mmol/L7体液平衡及调节1.水平衡一般成人24小时水分出入量表每日摄入水量（ml)每日排出水量（ml）饮水1000—1500尿1000—1500食物水700粪150内生水(代谢水)300无形失水呼吸蒸发350皮肤蒸发500总入量2000—2500总出量2000—2500体液平衡及调节1.水平衡每日摄入水量（ml)每日排出水量（m82.电解质平衡⑴维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。⑵Na+的一些特点：①Na+是构成细胞外液渗透压的主要离子。②正常成人对钠的日需要量为4.5g。③摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。⑶K+的一些特点：①K+是构成细胞内液渗透压的主要离子②正常成人对钾的日需要量为2—3g。③摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。2.电解质平衡93.体液平衡的调节机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内环境的稳定。而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的调节：⑴下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常的渗透压）⑵肾素—血管紧张素—醛固酮系统（恢复和维持血容量）3.体液平衡的调节10具体的调节机制⑴渗透压调节机制：细胞外液渗透压增高

下丘脑兴奋口渴中枢产生口渴感而增加饮水细胞外液渗透压降低垂体后叶抗利尿激素（ADH）加强水分重吸收，尿量减少细胞外液渗透压降低

下丘脑不兴奋口渴中枢口渴不明显，不增加饮水细胞外液渗透压升高垂体后叶抗利尿激素（ADH）减少水分重吸收，尿量增加具体的调节机制细胞外液渗透压增高下丘脑兴奋口渴中枢产生口渴11⑵血容量调节机制细胞外液减少肾素

血管紧张素原

血管紧张素Ⅰ

血管紧张素Ⅱ醛固酮Na+和水重吸收，尿量减少细胞外液量增加细胞外液量增加肾素

血管紧张素原

血管紧张素Ⅰ

血管紧张素Ⅱ醛固酮Na+和水排出增多，尿量增加细胞外液量减少⑵血容量调节机制细胞外液减少肾素血管紧张素原血管紧张素12酸碱平衡及调节1.缓冲系统在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。调节机制：⑴当体内酸增多时，HCO3-与强酸中和，产生的反应为：H++HCO3-→H2CO3→CO2↑+H2O⑵当体内碱增多时，H2CO3与强碱中和，产生的反应为：OH-+H2CO3→HCO3-+H2O酸碱平衡及调节1.缓冲系统132.脏器调节⑴肺的调节调节机制：主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。⑵肾的调节调节机制：肾的作用是排酸（H+）并回收HCO3-。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。2.脏器调节14第二节体液代谢的失衡水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失衡水和钠的代谢紊乱15体液代谢失衡的类型1.容量失调指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多。2.浓度失调指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压发生改变，如低钠或高钠血症。3.成分失调指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中毒。体液代谢失衡的类型1.容量失调16等渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施等渗性缺水概述17概述1.定义水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。2.病理生理改变概述1.定义18护理评估㈠健康史病因主要有二种：1.体液的急性丢失：急性呕吐、腹泻、肠梗阻、大面积烧伤创面渗出2.体内液体不当的积聚，血浆的液体转移到组织间隙护理评估㈠健康史19㈡身心状况1.缺水症状口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。2.缺钠症状以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的6%—7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。㈡身心状况20㈢诊断检查1.尿液检查尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.025。2.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度在135—150mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。㈢诊断检查21护理诊断㈠有受伤的危险与血容量减少引起的体位性低血压有关㈡体液容积缺失**与腹泻及呕吐有关㈢心输出量减少与体液容积缺失有关㈣营养失调***与腹泻及呕吐有关㈤排尿形态改变与肾血流减少有关㈥知识缺乏缺乏等渗性缺水方面的知识护理诊断㈠有受伤的危险与血容量减少引起的体位性低血22护理措施㈠维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法是：等渗盐水量（L）=红细胞压积上升值×体重（kg）×0.25红细胞压积正常值注意点：1.还应补给日需要量2000ml和钠4.5g。2.已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液。大量补充等渗盐水后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全，常用的有乳酸钠复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比1：2）和碳酸氢钠等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水溶液之比1：2）。护理措施㈠维持适当体液量等渗盐水量（L）=红细胞压积上升值233.当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的5%，可先从静脉给病人快速滴注上述溶液约3000ml（按体重60kg计算），以恢复血容量。如无血容量不足的表现时，则可给病人上述用量的1/2—2/3，即1500—2000ml，补充缺水量。㈡避免体位性低血压造成身体创伤㈢摄取足够的营养㈣心理支持3.当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量24补液总量的分配㈠生理需要量（正常日需量）一般成人生理需要水分约2000—2500ml/d，可补2000ml/d。㈡已经丧失量（累计失液量）即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。对于这部分液体可按以前讲授的方法进行计算。补液总量的分配㈠生理需要量（正常日需量）25㈢继续损失量（额外损失量）即治疗过程中又继续丢失的体液量，如病人又发生高热、出汗、呕吐、胃肠减压等体液丢失情况。这部分损失量的补充原则是“丢多少、补多少”：1.体温每升高1℃，每日每千克体重要补充水分3—5ml。2.大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分1000ml。3.气管切开者，每日要增加水分补充1000ml左右。注意：继续损失量一般安排在次日补给。㈢继续损失量（额外损失量）26液体种类㈠生理需要量的液体一般成人日需要氯化钠4.5g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g以上，故可补给5%葡萄糖盐水约500ml，5%—10%葡萄糖溶液约1500ml，10%氯化钾20—30ml。㈡已经丧失量的液体这部分液体的选择可根据以前讲授的内容。㈢继续损失量的液体根据实际丢失的体液成分配给。液体种类㈠生理需要量的液体27静脉补液原则液体补充以口服最好最安全。若需静脉输液时，应注意以下原则：1.先盐后糖2.先晶后胶3.先快后慢4.液种交替5.见尿补钾注意：尿量必须＞40ml/h时才可补钾。静脉补液原则液体补充以口服最好最安全。若需静脉输液时，应注意28补液的观察1、补液是否通畅：通、堵、漏2、观察反应：发热、过敏、过快、不足3、脱水征是否改善、血容量是否恢复补液的观察1、补液是否通畅：通、堵、漏29高渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施高渗性缺水概述30概述1.定义水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。2.病理生理改变渗透压高渗透压低水水降低概述1.定义渗透压高渗透压低水水降低31护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.水丢失过多：高热、大量出汗、大创面水份蒸发2.水分摄入不足：食道疾病、昏迷、无水源3.高渗性溶质摄取过多：高渗肠内营养、静脉输液、糖尿病等护理评估㈠健康史32㈡身心状况依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：程度身体状况缺水量轻度缺水除口渴外，无其他症状约是体重的2%—4%中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。约是体重的4%—6%重度缺水除缺水症状和体征外，出现脑功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。约是体重的6%以上㈡身心状况程度身体状况缺水量轻度缺水除口渴外，无其他症状约33㈢诊断检查1.尿液检查尿量减少，尿比重增大，大于1.025。2.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度大于150mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压大310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）轻度增高。㈢诊断检查34护理诊断㈠体液不足**与体液丢失过多或不适当的液体摄入有关㈡心输出量减少与血容量不足有关㈢有受伤的危险与体位性低血压和意识程度降低有关㈣清除呼吸道无效与粘稠的分泌物有关㈤皮肤完整性受损**与组织间液缺乏及不适当的组织灌流有关㈥潜在并发症**脑损伤㈦知识缺乏缺乏有关高渗性缺水的知识护理诊断㈠体液不足**与体液丢失过多或不适当的液体35护理措施㈠维持适当体液量应尽早去除病因，防止体液继续丢失，并进行补液。已丧失的液体量的计算方法有：1.根据临床表现估计失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%，需补液400—500ml。2.根据血清钠浓度计算：补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）]×体重（kg）×4护理措施㈠维持适当体液量36注意点：1.血钠正常值可用142mmol/L。2.计算所得的补水量当日只补一半，余下的一半在次日补给。此外还需补给当日日需要量2000ml。3.补给的液体可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。㈡维持皮肤及粘膜的完整性㈢防止因跌倒造成的损伤㈣健康教育注意点：37低渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施低渗性缺水概述38概述1.定义水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。2.病理生理改变渗透压低渗透压高水水升高概述1.定义渗透压低渗透压高水水升高39护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.体液慢性丢失：消化液、大创面渗出2.应用排钠利尿剂3.治疗不当护理评估㈠健康史40㈡身心状况依据缺钠程度可分为三度：程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重）轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿）130—1350.5中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）120—1300.5—0.75重度缺钠以上表现加重，出现甚至不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克＜1200.75—1.25㈡身心状况程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（41㈢诊断检查1.尿液检查尿比重降低，常在1.010以下，尿钠、尿氯有明显减少。2.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均升高。㈢诊断检查42护理诊断㈠体液不足**

与水、钠丢失过多或摄入不足有关㈡低效性呼吸型态与肺水肿有关㈢皮肤完整性受损与组织水肿有关㈣腹泻与体液容积过多及低钠血症有关㈤潜在并发症**疼痛，思维过程改变㈥营养失调与营养摄入不足、丢失过多有关㈦知识缺乏**缺乏低渗性缺水方面的知识护理诊断㈠体液不足**与水、钠丢失过多或摄入不足有关43护理措施㈠维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法有：1.根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量例如，体重60kg的病人，测定血清钠为135mmol/L，则估计每公斤体重丧失氯化钠0.5g，共缺钠盐30g。一般可先补给一半，即15g，再加上钠的日需要量4.5g，共19.5g。然后用5%葡萄糖盐水或高渗盐水（如3%、5%NaCl）来进行补液。5%葡萄糖盐水中含5%葡萄糖及0.9%NaCl，故假设需补充的5%葡萄糖盐水为Xml，0.9%×Xml=19.5g，计算得出X≈2167ml，因此可用5%葡萄糖盐水2000ml进行补液。注意：还应给日需要量2000ml护理措施㈠维持适当体液量442.根据血清钠浓度计算：需要补充的钠盐量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.60（女性0.50）。注意点：⑴血钠正常值可用142mmol/L计算。⑵17mmolNa+=1g钠盐。⑶当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g，其中2/3量可用高渗盐水（5%或7.5%氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。2.根据血清钠浓度计算：45㈡增加肺部气体交换功能㈢避免受伤及减轻头痛㈣摄取足够的营养㈤心理支持㈡增加肺部气体交换功能46钾代谢的紊乱低钾血症（血清钾离子浓度低于3.5mmol/L）高钾血症（血清钾离子浓度高于5.5mmol/L）钾代谢的紊乱低钾血症（血清钾离子浓度低于3.5mmol/L）47低钾血症护理评估护理诊断护理措施低钾血症护理评估48护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.钾摄入不足2.钾丢失过多3.钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常）护理评估㈠健康史49㈡身心状况1.神经-肌肉兴奋性降低的表现肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干及呼吸肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。2.胃肠道症状恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。㈡身心状况503.心脏功能异常的症状主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变快，心房节律障碍，室性早搏，脉搏细弱，心率不整，严重者心跳停止。4.中枢神经抑制症状因脑细胞代谢功能障碍，可出现意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。5.泌尿系统症状因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。3.心脏功能异常的症状516.代谢性碱中毒血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3个K+，就有2个Na+和1个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，肾远曲小管Na+—K+交换减少，Na+—H+交换增加，排H+增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反常性酸性尿。低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。6.代谢性碱中毒52㈢诊断检查1.血液检查血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/L。血气分析：血PH值升高且常伴代谢性碱中毒。2.尿液检查尿量增多，尿比重下降。3.心电图改变缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。㈢诊断检查53护理诊断㈠有受伤的危险***与骨骼肌无力有关㈡心输出量减少与心率不整有关㈢气体交换受损与呼吸肌无力有关㈣便秘与平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关㈤潜在并发症***心律不齐、心室纤颤㈥营养失调与食欲不振或麻痹性肠梗阻有关㈦活动无耐力与骨骼肌无力有关㈧知识缺乏***缺乏低钾血症的有关知识护理诊断㈠有受伤的危险***与骨骼肌无力有关54护理措施补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。如患者无法口服，应考虑静脉补钾。㈠静脉补钾的原则：1.尿量正常（见尿补钾）一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。护理措施补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%K552.浓度不高补液中钾浓度不宜超过40mmol/L，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫升？假设最多只能加入10%氯化钾溶Xml，X×10%/1000=0.3%，计算得出X=30ml，所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液30ml。3.滴速勿快一般限制速度在0.75—1.5g/h，即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60滴/分钟。2.浓度不高564.总量限制补钾量应限制在每天40—80mmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾3—6克/天）。对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在3—3.5mmol/L），每日补氯化钾总量4—5g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每日补氯化钾总量不宜超过6—8g。5.禁止推注可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。4.总量限制57㈡预防具有高危险因素的病人发生低钾血症㈢建立一适当且安全的活动方式㈣摄取足够的营养及防止便秘㈤观察心率（律）的变化及呼吸情况㈡预防具有高危险因素的病人发生低钾血症58高钾血症护理评估护理诊断护理措施高钾血症护理评估59护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.钾摄入过多2.钾排泄减少3.细胞内钾释出过多（钾的分布异常）护理评估㈠健康史60㈡身心状况1.神经肌肉系统症状⑴轻度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽痛。⑵重度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。2.胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。㈡身心状况613.心脏功能异常的症状可有心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。4.微循环障碍的表现血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。3.心脏功能异常的症状62㈢诊断检查1.血液检查血电解质：血清K+浓度高于5.5mmol/L。血气分析：血PH值降低且常伴代谢性酸2.尿液检查尿钾含量增高。3.心电图改变血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。㈢诊断检查63护理诊断㈠心输出量减少与心律不齐及心肌功能改变有关㈡腹泻***与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关㈢潜在并发症*心室纤颤、心搏停止㈣疼痛***与肌肉颤动收缩有关㈤焦虑与神经肌肉应激性增加有关㈥活动无耐力与肌无力及驰缓性麻痹有关㈦知识缺乏缺乏对引起高血钾原因的了解护理诊断㈠心输出量减少与心律不齐及心肌功能改变有关64护理措施㈠降低血清钾浓度1.禁钾立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）⑴静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。⑵25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。⑶肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。护理措施㈠降低血清钾浓度653.排钾⑴应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。⑵腹膜透析或血液透析。㈡对抗心律失常可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。㈢恢复正常的胃肠功能㈣解除病人疼痛综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。3.排钾66第三节酸碱平衡失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒第三节酸碱平衡失调代谢性酸中毒67代谢性酸中毒护理评估护理诊断护理措施代谢性酸中毒护理评估68护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.酸性物质产生过多2.肾功能不全3.[HCO3-]丢失过多：护理评估㈠健康史69㈡身心状况1.呼吸代偿的表现为较典型的症状，表现为呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸频率可高达40—50次/分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）2.中枢神经系统症状酸中毒抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷。㈡身心状况703.神经肌肉系统症状酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。4.心血管系统症状酸中毒时[H+]增高，且常伴血[K+]增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。[K+]增高，刺激毛细血管扩张，可出现面部潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺氧而发绀。3.神经肌肉系统症状71㈢诊断检查1.血液检查血气分析：血液PH值低于7.35，血浆[HCO3-]低于24mmol/L，PCO2低于40mmHg。2.尿液检查尿PH值常低于4.5。3.心电图检查T波升高，QRS波变宽，PR间距延长。㈢诊断检查72护理诊断㈠低效性呼吸型态与呼吸代偿或呼吸困难有关㈡心输出量减少与血钾过多造成心律不齐有关㈢思维过程改变**与中枢神经受抑制有关㈣体液不足**与呕吐、腹泻有关㈤活动无耐力**与神经肌肉受抑制致肌肉无力，反射降低有关㈥潜在并发症**㈦皮肤完整性受损与酸中毒导致皮肤干燥、潮红有关㈧知识缺乏与对过量摄入酸性药物的危险认识不足有关护理诊断㈠低效性呼吸型态与呼吸代偿或呼吸困难有关73护理措施积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。1.轻度代谢性酸中毒（血浆[HCO3-]为16—18mmol/L）者，一经消除病因和补液纠正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗。护理措施积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。742.重症酸中毒（血浆[HCO3-]低于10mmol/L）者，需应用碱剂治疗。常用药物为5%碳酸氢钠溶液。具体计算公式为：⑴所需[HCO3-]的量（mmol）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.4⑵5%NaHCO3（ml）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.62.重症酸中毒（血浆[HCO3-]低于10mmol/L）者，75注意点：⑴5%碳酸氢钠溶液每20ml含有Na+和HCO3-各12mmol。⑵一般将计算所得的输给量的一半在2—4小时内输完，以后再根据血气分析结果决定是否继续输入余量。⑶由于代谢性酸中毒时血[Ca2+]增多，而酸中毒纠正后减少，故不宜使血浆[HCO3-]过快超过14—16mmol/L，以免引起手足抽搐，如出现应给予静推葡萄糖酸钙治疗。此外，在纠正酸中毒同时大量K+移到细胞内，引起低钾血症，故应注意补钾。注意点：76代谢性碱中毒护理评估护理诊断护理措施代谢性碱中毒护理评估77护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.酸性胃液丧失过多2.碱性物质输入过多3.缺钾4.某些利尿药的作用护理评估㈠健康史78㈡身心状况1.呼吸系统症状代谢性碱中毒时，抑制呼吸中枢，故呼吸浅而慢。2.中枢神经系统症状脑细胞代谢障碍，主要表现为焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常，谵妄、精神错乱，嗜睡，甚至昏迷。㈡身心状况793.神经肌肉系统症状碱中毒时常伴有血中离子化钙减少，可出现肌张力增加，腱反射亢进和手足抽搐的表现。4.心血管系统症状伴有低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降。3.神经肌肉系统症状80㈢诊断检查1.血液检查血气分析：血液PH值高于7.45，血浆[HCO3-]高于正常值，PCO2高于40mmHg。2.尿液检查尿PH值高于7.0。㈢诊断检查81护理诊断㈠低效性呼吸型态与呼吸效力减低，胸廓活动降低有关㈡感觉和知觉改变与中枢神经系统应激性增强有关㈢体液不足与呕吐、胃肠减压等有关㈣活动无耐力与肌肉无力，呼吸效力减低有关㈤有受伤的危险与意识程度改变及肌肉强直抽搐有关㈥有误吸的危险与呕吐有关㈦知识缺乏缺乏对代谢性碱中毒的防范知识护理诊断㈠低效性呼吸型态与呼吸效力减低，胸廓活动降82护理措施积极处理原发疾病，并进行补液治疗。具体补液方法：1.对丧失胃酸所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，纠正低氯性碱中毒。2.代谢性碱中毒者几乎都伴有低钾血症，故需考虑补钾。护理措施积极处理原发疾病，并进行补液治疗。833.严重代谢性碱中毒者（PH值＞7.65，血浆[HCO3-]为45—50mmol/L），可应用0.1mmol等渗盐酸溶液来迅速排除过多的[HCO3-]。需要补给的酸量（mmol）=[测得的HCO3-（mmol/L）-希望达到的HCO3-（mmol/L）]×体重（kg）×0.43.严重代谢性碱中毒者（PH值＞7.65，血浆[HCO3-]84呼吸性酸中毒护理评估护理诊断护理措施呼吸性酸中毒护理评估85护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.呼吸中枢抑制2.胸部活动受限3.呼吸道阻塞4.肺泡微血管的阻断护理评估㈠健康史86㈡身心状况1.中枢神经系统症状表现为头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄，甚至昏迷。2.神经肌肉系统症状腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。3.呼吸系统症状慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难。4.皮肤系统症状皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绀。㈡身心状况87㈢诊断检查血气分析检查：⑴急性呼吸性酸中毒时，PH值低于7.30，PaCO2增高，血浆[HCO3-]正常。⑵慢性呼吸性酸中毒时，PH值下降，PaCO2增高，血浆[HCO3-]增加。㈢诊断检查88护理诊断⑴低效性呼吸型态与大量CO2滞留体内及疼痛有关⑵心输出量减少与血液氧合不足有关⑶疼痛与颅内血管扩张导致头痛有关⑷活动无耐力与呼吸困难，疲倦有关⑸有受伤的危险与中枢神经系统受抑制，意识程度减低有关⑹心律不齐与酸中毒心肌受累有关⑺焦虑与呼吸困难及意识程度减低有关护理诊断⑴低效性呼吸型态与大量CO2滞留体内及疼痛89护理措施积极治疗原发疾病和改善通气换气功能。一般改善换气后，酸中毒就逐步纠正，不需补给碱性溶液，只有严重酸中毒时，才考虑静脉补给碳酸氢钠溶液纠酸。护理措施积极治疗原发疾病和改善通气换气功能。90呼吸性碱中毒护理评估护理诊断护理措施呼吸性碱中毒护理评估91护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.换气过度2.中枢化学感受器的刺激3.外周化学感受器的刺激护理评估㈠健康史92㈡身心状况1.中枢神经系统症状主要表现为：焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常。2.神经肌肉系统症状出现腱反射亢进，肌肉震颤，手足搐搦，口周、四肢麻木及针刺感等。3.心血管系统症状心跳加快，血压正常或下降。4.呼吸系统症状换气频率及深度增加㈡身心状况93㈢诊断检查血气分析检查：血液PH值高于7.45，血浆[HCO3-]低于24mmol/L，PCO2低于35mmHg。㈢诊断检查94护理诊断㈠低效性呼吸型态与过度换气有关㈡有受伤的危险与中枢神经系统异常及神经肌肉应激性增加有关㈢焦虑与感觉异常，肌肉绞痛有关㈣舒适状态改变与反射亢进，手足搐搦有关护理诊断㈠低效性呼吸型态与过度换气有关95护理措施积极治疗原发疾病同时对症治疗。为提高PaCO2，可用纸袋罩住病人口鼻，减少CO2的呼出或吸入含5%CO2，可改善症状。护理措施积极治疗原发疾病同时对症治疗。96目标测试知识点1成人体液含量、分布、24小时水平衡2、钾、钠的分布、含量、生理功能、代谢3、三型脱水的别名、原因、特点4、平衡液的种类、组成、特点5、低钾血症的病因、表现、护理诊断、护理措施6、代谢性酸中毒的病因、表现、护理诊断、护理措施7、补液的原则、观察指标目标测试知识点1成人体液含量、分布、24小时水平衡97

8、一高热病人5日未进食，自述口渴、尿少，有脱水征。估计是何种脱水？血钠？尿化验如何？首先补什么体？尿液多少才能补钾？为什么要补钾？9、一小肠瘘病人诉口渴、尿少、厌食、恶心、乏力、脉细速、Hb16g/L.血钠132mmol/L。应诊断为何种脱水？程度如何？应首先补什么溶液？水电解质及酸碱失衡病人的护理-保山中医药高等专科学校课件9810、女性患者因急性肠炎，呕吐、腹泻，出现口渴、尿少、脱水征、血压偏低。可能是什么脱水？首先静脉补什么液体？11、女性患者50岁因幽门梗阻，大量呕吐多日入院，可能会出现哪些水、电解质、酸碱平衡紊乱？如何补液？12、28岁女性双大腿挤压伤，测得血钾5.9mmol/L,脉搏50次/分，有心律不齐，首先补什么？10、女性患者因急性肠炎，呕吐、腹泻，出现口渴、尿少、脱水征99目标检测填空题1.细胞外液中的主要阳离子是

，主要阴离子是

和

；细胞内液中的主要阳离子为

，主要阴离子为

和

。2.成人男子的体液量约为体重的

％。其中

％分布在细胞内，

％分布在细胞外。目标检测填空题1003.丢失钠大于丢失水的脱水是

渗性脱水， 此时血钠

正常。外科最常见的脱水是

性脱水。4.人的血钾正常值为

mmol/L,每天需要量约为

克。5.低钾血症的最早表现是

。3.丢失钠大于丢失水的脱水是渗性脱水， 此101单项选择题

1.正常人每日无形失水Ａ.200ml

Ｂ.850ml

Ｃ.400mlＤ.1000ml

Ｅ.1200ml单项选择题

1.正常人每日无形失水1022.张女士，因急性腹泻出现口渴，尿少，血压偏低，应首先输入的液体是Ａ.5％葡萄糖溶液

Ｂ.10％葡萄糖溶液

Ｃ.5％葡萄糖盐水Ｄ.低分子右旋糖酐

Ｅ.5％碳酸氢钠溶液2.张女士，因急性腹泻出现口渴，尿少，血压偏低，应首先输入的1033.高渗性脱水早期的主要表现

Ａ.尿量减少Ｂ.血压下降Ｃ.口渴Ｄ.神志淡漠

Ｅ.烦躁3.高渗性脱水早期的主要表现

Ａ.尿量减少1044.低钾与高钾血症相同的症状是

Ａ.心动过速Ｂ.乏力、软瘫Ｃ.舒张期停搏

Ｄ.腹胀、呕吐

Ｅ.心电图T波低平

4.低钾与高钾血症相同的症状是

Ａ.心动过速105

5.低血钾症时，不会出现下列哪一项症状

Ａ.肌肉软弱乏力、腱反射减弱或消失Ｂ.腹胀、恶心、吐

C.心动过缓D.神志淡漠或嗜睡

Ｅ.心律不齐，血压下降6.脱水病人补液的第一天，对已丧失量的补充应是Ａ.先补充1/2Ｂ.一次补足

Ｃ.先补充2/3Ｄ.先补充1/3

Ｅ.先补充1/4

5.低血钾症时，不会出现下列哪一项症状

Ａ.肌肉软弱乏力1067.对高渗性脱水的病人首先输入

Ａ.平衡液

Ｂ.5％葡萄糖液Ｃ.林格氏液

Ｄ.右旋糖酐Ｅ.3％～5％盐水

8.关于低血钾症的治疗，下列哪一项是错误的

Ａ.口服钾盐最为安全

Ｂ.严重缺钾又不能口服者，以10％氯化钾10ml静脉缓慢推注

Ｃ.补液之前应了解肾功能状态，要求尿量在30ml／小时以上

Ｄ.严重缺钾时，24小时内补钾量也不宜超过6～8克

Ｅ.必要时测定血清钾和进行心电图监护

7.对高渗性脱水的病人首先输入

Ａ.平衡液

Ｂ107

9.代谢性酸中毒发生是

Ａ.由于体内H2CO3增高所致

Ｂ.由于呕吐大量胃内容物所致

Ｃ.由于大量利尿所致Ｄ.由于体内HCO3¯减少所致Ｅ.由于体内钾缺失所致

10.静脉补液的原则是

Ａ.先盐后糖

Ｂ.先晶后胶

Ｃ.先快后慢Ｄ.见尿补钾

Ｅ.以上均是

9.代谢性酸中毒发生是

Ａ.由于体内H2CO3增高10811.下列哪项不是观察输液治疗反应的项目

Ａ.精神状态

Ｂ.心肺体征Ｃ.血容量是否恢复

Ｄ.脱水征是否改善

Ｅ.有无皮下出血

12.对重度休克病人纠正代谢性酸中毒时，下列哪项不宜使用Ａ.THAM

Ｂ.5％碳酸氢钠Ｃ.碳酸氢钠等渗盐水Ｄ.乳酸钠林格氏液Ｅ.5%葡萄糖等渗盐水11.下列哪项不是观察输液治疗反应的项目

Ａ.精神状态

109

三、简答题1.试述静脉补钾的注意事项。2.静脉输液病人的观察项目有哪些？3.为什么平衡盐溶液比生理盐水更符合生理要求？4、等渗性脱水临床表现与治疗？5、低钾血症静脉补钾治疗的注意事项？6、体液失调的综合治疗与护理原则？三、简答题110四、病例讨论

王××，男，42岁，体重50Kg，因腹痛、呕吐3天入院。主诉：口渴无力，尿少而黄，肛门无排便排气。检查：T38℃，P90次/分，Bp12/8Kpa。急性痛苦病容，神萎，查体欠合作，眼眶轻度下陷，口唇干燥，呼吸深快。外科情况：可见肠型，无压痛，肠鸣音高调，膝反射减弱。化验：RBC55×1012/L，CO2CP20mmol/L。入院后胃肠减压抽出消化液500ml。请回答：①何种类型脱水？程度如何？②有无代谢性酸中毒？③第一个24小时应补多少液体？四、病例讨论

王××，男，42岁，体重50K111预习内容外科病人的营养支持预习内容112第二章水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理保山中医药高等专科学校刘伟道第二章水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理113学习目标1.了解体液平衡及酸碱平衡的调节2.了解呼酸、呼碱的临床表现及治疗原则3.熟悉体液的分布和含量、成人24小时水量及主要电解质在细胞内外的分布及正常值4.熟悉三型脱水及高钾血症的病因、表现及治则学习目标1.了解体液平衡及酸碱平衡的调节114学习目标5熟悉代谢性碱中毒的病因、表现、治则6.掌握等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒的病因、表现、治疗原则7.掌握水、电解质及酸碱平衡病人的护理评估及护理措施、健康教育学习目标5熟悉代谢性碱中毒的病因、表现、治则115体液组成及分布人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。1.体液水与电解质构成人体体液的基本成分。体液的具体分布情况如下表所示：体液组成及分布人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透116男性（单位为%）女性（单位为%）细胞内液4035细胞外液组织间液1515血浆55总量6055注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比2.细胞外液称为机体的内环境。男性（单位为%）女性（单位为%）细胞内液4035细胞外液组织1172.电解质细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。Na+Cl-HCO3-蛋白质K+Mg+HPO42-蛋白质2.电解质Na+Cl-HCO3-蛋白质K+Mg+HPO42-118血清钠的正常值为135—145mmol/L血清钾的正常值为3.5—5.5mmol/L3.渗透压细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为290—310mmol/L。血清钠的正常值为135—145mmol/L119体液平衡及调节1.水平衡一般成人24小时水分出入量表每日摄入水量（ml)每日排出水量（ml）饮水1000—1500尿1000—1500食物水700粪150内生水(代谢水)300无形失水呼吸蒸发350皮肤蒸发500总入量2000—2500总出量2000—2500体液平衡及调节1.水平衡每日摄入水量（ml)每日排出水量（m1202.电解质平衡⑴维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。⑵Na+的一些特点：①Na+是构成细胞外液渗透压的主要离子。②正常成人对钠的日需要量为4.5g。③摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。⑶K+的一些特点：①K+是构成细胞内液渗透压的主要离子②正常成人对钾的日需要量为2—3g。③摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。2.电解质平衡1213.体液平衡的调节机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内环境的稳定。而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的调节：⑴下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常的渗透压）⑵肾素—血管紧张素—醛固酮系统（恢复和维持血容量）3.体液平衡的调节122具体的调节机制⑴渗透压调节机制：细胞外液渗透压增高

下丘脑兴奋口渴中枢产生口渴感而增加饮水细胞外液渗透压降低垂体后叶抗利尿激素（ADH）加强水分重吸收，尿量减少细胞外液渗透压降低

下丘脑不兴奋口渴中枢口渴不明显，不增加饮水细胞外液渗透压升高垂体后叶抗利尿激素（ADH）减少水分重吸收，尿量增加具体的调节机制细胞外液渗透压增高下丘脑兴奋口渴中枢产生口渴123⑵血容量调节机制细胞外液减少肾素

血管紧张素原

血管紧张素Ⅰ

血管紧张素Ⅱ醛固酮Na+和水重吸收，尿量减少细胞外液量增加细胞外液量增加肾素

血管紧张素原

血管紧张素Ⅰ

血管紧张素Ⅱ醛固酮Na+和水排出增多，尿量增加细胞外液量减少⑵血容量调节机制细胞外液减少肾素血管紧张素原血管紧张素124酸碱平衡及调节1.缓冲系统在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。调节机制：⑴当体内酸增多时，HCO3-与强酸中和，产生的反应为：H++HCO3-→H2CO3→CO2↑+H2O⑵当体内碱增多时，H2CO3与强碱中和，产生的反应为：OH-+H2CO3→HCO3-+H2O酸碱平衡及调节1.缓冲系统1252.脏器调节⑴肺的调节调节机制：主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。⑵肾的调节调节机制：肾的作用是排酸（H+）并回收HCO3-。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。2.脏器调节126第二节体液代谢的失衡水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失衡水和钠的代谢紊乱127体液代谢失衡的类型1.容量失调指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多。2.浓度失调指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压发生改变，如低钠或高钠血症。3.成分失调指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中毒。体液代谢失衡的类型1.容量失调128等渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施等渗性缺水概述129概述1.定义水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。2.病理生理改变概述1.定义130护理评估㈠健康史病因主要有二种：1.体液的急性丢失：急性呕吐、腹泻、肠梗阻、大面积烧伤创面渗出2.体内液体不当的积聚，血浆的液体转移到组织间隙护理评估㈠健康史131㈡身心状况1.缺水症状口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。2.缺钠症状以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的6%—7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。㈡身心状况132㈢诊断检查1.尿液检查尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.025。2.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度在135—150mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。㈢诊断检查133护理诊断㈠有受伤的危险与血容量减少引起的体位性低血压有关㈡体液容积缺失**与腹泻及呕吐有关㈢心输出量减少与体液容积缺失有关㈣营养失调***与腹泻及呕吐有关㈤排尿形态改变与肾血流减少有关㈥知识缺乏缺乏等渗性缺水方面的知识护理诊断㈠有受伤的危险与血容量减少引起的体位性低血134护理措施㈠维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法是：等渗盐水量（L）=红细胞压积上升值×体重（kg）×0.25红细胞压积正常值注意点：1.还应补给日需要量2000ml和钠4.5g。2.已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液。大量补充等渗盐水后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全，常用的有乳酸钠复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比1：2）和碳酸氢钠等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水溶液之比1：2）。护理措施㈠维持适当体液量等渗盐水量（L）=红细胞压积上升值1353.当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的5%，可先从静脉给病人快速滴注上述溶液约3000ml（按体重60kg计算），以恢复血容量。如无血容量不足的表现时，则可给病人上述用量的1/2—2/3，即1500—2000ml，补充缺水量。㈡避免体位性低血压造成身体创伤㈢摄取足够的营养㈣心理支持3.当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量136补液总量的分配㈠生理需要量（正常日需量）一般成人生理需要水分约2000—2500ml/d，可补2000ml/d。㈡已经丧失量（累计失液量）即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。对于这部分液体可按以前讲授的方法进行计算。补液总量的分配㈠生理需要量（正常日需量）137㈢继续损失量（额外损失量）即治疗过程中又继续丢失的体液量，如病人又发生高热、出汗、呕吐、胃肠减压等体液丢失情况。这部分损失量的补充原则是“丢多少、补多少”：1.体温每升高1℃，每日每千克体重要补充水分3—5ml。2.大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分1000ml。3.气管切开者，每日要增加水分补充1000ml左右。注意：继续损失量一般安排在次日补给。㈢继续损失量（额外损失量）138液体种类㈠生理需要量的液体一般成人日需要氯化钠4.5g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g以上，故可补给5%葡萄糖盐水约500ml，5%—10%葡萄糖溶液约1500ml，10%氯化钾20—30ml。㈡已经丧失量的液体这部分液体的选择可根据以前讲授的内容。㈢继续损失量的液体根据实际丢失的体液成分配给。液体种类㈠生理需要量的液体139静脉补液原则液体补充以口服最好最安全。若需静脉输液时，应注意以下原则：1.先盐后糖2.先晶后胶3.先快后慢4.液种交替5.见尿补钾注意：尿量必须＞40ml/h时才可补钾。静脉补液原则液体补充以口服最好最安全。若需静脉输液时，应注意140补液的观察1、补液是否通畅：通、堵、漏2、观察反应：发热、过敏、过快、不足3、脱水征是否改善、血容量是否恢复补液的观察1、补液是否通畅：通、堵、漏141高渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施高渗性缺水概述142概述1.定义水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。2.病理生理改变渗透压高渗透压低水水降低概述1.定义渗透压高渗透压低水水降低143护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.水丢失过多：高热、大量出汗、大创面水份蒸发2.水分摄入不足：食道疾病、昏迷、无水源3.高渗性溶质摄取过多：高渗肠内营养、静脉输液、糖尿病等护理评估㈠健康史144㈡身心状况依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：程度身体状况缺水量轻度缺水除口渴外，无其他症状约是体重的2%—4%中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。约是体重的4%—6%重度缺水除缺水症状和体征外，出现脑功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。约是体重的6%以上㈡身心状况程度身体状况缺水量轻度缺水除口渴外，无其他症状约145㈢诊断检查1.尿液检查尿量减少，尿比重增大，大于1.025。2.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度大于150mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压大310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）轻度增高。㈢诊断检查146护理诊断㈠体液不足**与体液丢失过多或不适当的液体摄入有关㈡心输出量减少与血容量不足有关㈢有受伤的危险与体位性低血压和意识程度降低有关㈣清除呼吸道无效与粘稠的分泌物有关㈤皮肤完整性受损**与组织间液缺乏及不适当的组织灌流有关㈥潜在并发症**脑损伤㈦知识缺乏缺乏有关高渗性缺水的知识护理诊断㈠体液不足**与体液丢失过多或不适当的液体147护理措施㈠维持适当体液量应尽早去除病因，防止体液继续丢失，并进行补液。已丧失的液体量的计算方法有：1.根据临床表现估计失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%，需补液400—500ml。2.根据血清钠浓度计算：补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）]×体重（kg）×4护理措施㈠维持适当体液量148注意点：1.血钠正常值可用142mmol/L。2.计算所得的补水量当日只补一半，余下的一半在次日补给。此外还需补给当日日需要量2000ml。3.补给的液体可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。㈡维持皮肤及粘膜的完整性㈢防止因跌倒造成的损伤㈣健康教育注意点：149低渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施低渗性缺水概述150概述1.定义水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。2.病理生理改变渗透压低渗透压高水水升高概述1.定义渗透压低渗透压高水水升高151护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.体液慢性丢失：消化液、大创面渗出2.应用排钠利尿剂3.治疗不当护理评估㈠健康史152㈡身心状况依据缺钠程度可分为三度：程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重）轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿）130—1350.5中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）120—1300.5—0.75重度缺钠以上表现加重，出现甚至不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克＜1200.75—1.25㈡身心状况程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（153㈢诊断检查1.尿液检查尿比重降低，常在1.010以下，尿钠、尿氯有明显减少。2.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均升高。㈢诊断检查154护理诊断㈠体液不足**

与水、钠丢失过多或摄入不足有关㈡低效性呼吸型态与肺水肿有关㈢皮肤完整性受损与组织水肿有关㈣腹泻与体液容积过多及低钠血症有关㈤潜在并发症**疼痛，思维过程改变㈥营养失调与营养摄入不足、丢失过多有关㈦知识缺乏**缺乏低渗性缺水方面的知识护理诊断㈠体液不足**与水、钠丢失过多或摄入不足有关155护理措施㈠维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法有：1.根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量例如，体重60kg的病人，测定血清钠为135mmol/L，则估计每公斤体重丧失氯化钠0.5g，共缺钠盐30g。一般可先补给一半，即15g，再加上钠的日需要量4.5g，共19.5g。然后用5%葡萄糖盐水或高渗盐水（如3%、5%NaCl）来进行补液。5%葡萄糖盐水中含5%葡萄糖及0.9%NaCl，故假设需补充的5%葡萄糖盐水为Xml，0.9%×Xml=19.5g，计算得出X≈2167ml，因此可用5%葡萄糖盐水2000ml进行补液。注意：还应给日需要量2000ml护理措施㈠维持适当体液量1562.根据血清钠浓度计算：需要补充的钠盐量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.60（女性0.50）。注意点：⑴血钠正常值可用142mmol/L计算。⑵17mmolNa+=1g钠盐。⑶当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g，其中2/3量可用高渗盐水（5%或7.5%氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。2.根据血清钠浓度计算：157㈡增加肺部气体交换功能㈢避免受伤及减轻头痛㈣摄取足够的营养㈤心理支持㈡增加肺部气体交换功能158钾代谢的紊乱低钾血症（血清钾离子浓度低于3.5mmol/L）高钾血症（血清钾离子浓度高于5.5mmol/L）钾代谢的紊乱低钾血症（血清钾离子浓度低于3.5mmol/L）159低钾血症护理评估护理诊断护理措施低钾血症护理评估160护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.钾摄入不足2.钾丢失过多3.钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常）护理评估㈠健康史161㈡身心状况1.神经-肌肉兴奋性降低的表现肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干及呼吸肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。2.胃肠道症状恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。㈡身心状况1623.心脏功能异常的症状主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变快，心房节律障碍，室性早搏，脉搏细弱，心率不整，严重者心跳停止。4.中枢神经抑制症状因脑细胞代谢功能障碍，可出现意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。5.泌尿系统症状因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。3.心脏功能异常的症状1636.代谢性碱中毒血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3个K+，就有2个Na+和1个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，肾远曲小管Na+—K+交换减少，Na+—H+交换增加，排H+增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反常性酸性尿。低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。6.代谢性碱中毒164㈢诊断检查1.血液检查血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/L。血气分析：血PH值升高且常伴代谢性碱中毒。2.尿液检查尿量增多，尿比重下降。3.心电图改变缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。㈢诊断检查165护理诊断㈠有受伤的危险***与骨骼肌无力有关㈡心输出量减少与心率不整有关㈢气体交换受损与呼吸肌无力有关㈣便秘与平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关㈤潜在并发症***心律不齐、心室纤颤㈥营养失调与食欲不振或麻痹性肠梗阻有关㈦活动无耐力与骨骼肌无力有关㈧知识缺乏***缺乏低钾血症的有关知识护理诊断㈠有受伤的危险***与骨骼肌无力有关166护理措施补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。如患者无法口服，应考虑静脉补钾。㈠静脉补钾的原则：1.尿量正常（见尿补钾）一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。护理措施补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%K1672.浓度不高补液中钾浓度不宜超过40mmol/L，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫升？假设最多只能加入10%氯化钾溶Xml，X×10%/1000=0.3%，计算得出X=30ml，所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液30ml。3.滴速勿快一般限制速度在0.75—1.5g/h，即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60滴/分钟。2.浓度不高1684.总量限制补钾量应限制在每天40—80mmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾3—6克/天）。对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在3—3.5mmol/L），每日补氯化钾总量4—5g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每日补氯化钾总量不宜超过6—8g。5.禁止推注可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。4.总量限制169㈡预防具有高危险因素的病人发生低钾血症㈢建立一适当且安全的活动方式㈣摄取足够的营养及防止便秘㈤观察心率（律）的变化及呼吸情况㈡预防具有高危险因素的病人发生低钾血症170高钾血症护理评估护理诊断护理措施高钾血症护理评估171护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.钾摄入过多2.钾排泄减少3.细胞内钾释出过多（钾的分布异常）护理评估㈠健康史172㈡身心状况1.神经肌肉系统症状⑴轻度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽痛。⑵重度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。2.胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。㈡身心状况1733.心脏功能异常的症状可有心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。4.微循环障碍的表现血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。3.心脏功能异常的症状174㈢诊断检查1.血液检查血电解质：血清K+浓度高于5.5mmol/L。血气分析：血PH值降低且常伴代谢性酸2.尿液检查尿钾含量增高。3.心电图改变血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。㈢诊断检查175护理诊断㈠心输出量减少与心律不齐及心肌功能改变有关㈡腹泻***与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关㈢潜在并发症*心室纤颤、心搏停止㈣疼痛***与肌肉颤动收缩有关㈤焦虑与神经肌肉应激性增加有关㈥活动无耐力与肌无力及驰缓性麻痹有关㈦知识缺乏缺乏对引起高血钾原因的了解护理诊断㈠心输出量减少与心律不齐及心肌功能改变有关176护理措施㈠降低血清钾浓度1.禁钾立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）⑴静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。⑵25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。⑶肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。护理措施㈠降低血清钾浓度1773.排钾⑴应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。⑵腹膜透析或血液透析。㈡对抗心律失常可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。㈢恢复正常的胃肠功能㈣解除病人疼痛综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。3.排钾178第三节酸碱平衡失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒第三节酸碱平衡失调代谢性酸中毒179代谢性酸中毒护理评估护理诊断护理措施代谢性酸中毒护理评估180护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.酸性物质产生过多2.肾功能不全3.[HCO3-]丢失过多：护理评估㈠健康史181㈡身心状况1.呼吸代偿的表现为较典型的症状，表现为呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸频率可高达40—50次/分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）2.中枢神经系统症状酸中毒抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷。㈡身心状况1823.神经肌肉系统症状酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。4.心血管系统症状酸中毒时[H+]增高，且常伴血[K+]增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。[K+]增高，刺激毛细血管扩张，可出现面部潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺氧而发绀。3.神经肌肉系统症状183㈢诊断检查1.血液检查血气分析：血液PH值低于7