病例讨论主动脉夹层

病例讨论Lani2011年4月第1页，共63页。病史患者男，71岁，因“上腹痛1天”入院。1天前无诱因出现上腹痛，伴反酸、嗳气，恶心，无胸痛，心累、气紧，无呕吐、抽搐、大小便失禁等症，持续约2小时后自行缓解。当地医院就诊时发现心动过缓，心电图示：III°AVB？病窦综合征？第2页，共63页。入院急诊复查ECG：窦性心律，HR82bpm。ST-T改变。白细胞计数13.6210^9/L，中性分叶核粒细胞百分率87.3%生化：钾3.51mmol/LALT150IU/L、AST156IU/L淀粉酶783U/L，脂肪酶1258.0U/L肌钙蛋白-T11.5ng/L，肌酸激酶同功酶MB质量4.12ng/ml患者心率一度降低至30+次/分，急诊以“病窦综合症？急性胰腺炎”收入心脏科。第3页，共63页。

患病以来精神欠佳，未进食，大便未解，小便无特殊，体重无明显变化。既往高血压病史20年，自服药物控制，监测情况不详。吸烟30年，已戒15年，无嗜酒史。第4页，共63页。体格检查

T：37.8oC，P：82次/分，R：25次/分，BP：101/57mmHg。

神志清楚，急性病容，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心肺无殊。腹平坦，柔软，剑突下有压痛无反跳痛，未触及包块，可闻及2次/分肠鸣。肝脾未触及。双下肢无水肿。第5页，共63页。实验室检查入心内科后复查WBC

13.710^9/L，ALT180IU/L、AST146IU/L，白蛋白28.0g/L，淀粉酶165U/L、脂肪酶1117.0U/L，肌红蛋白169.20ng/ml，肌钙蛋白-T23.9ng/L。酶学、电解质、血脂正常，BUN、Cr、血糖增高不明显。彩超示：1.胆囊壁沉积固醇；2.左肾囊肿胰腺未见明显异常第6页，共63页。入院诊断1.急性胰腺炎？2.急性肝功能损害3.病窦综合症？4.高血压病5.左肾囊肿第7页，共63页。诊断确立吗？讨论：1、急性胰腺炎诊断确立吗？支持点与不支持点分别有哪些？2、患者鉴别诊断有哪些？3、为进一步明确诊断您认为什么检查是必要的？第8页，共63页。2月14日腹部增强CT第9页，共63页。2月14日腹部增强CT第10页，共63页。2月14日腹部增强CT第11页，共63页。2月14日腹部增强CT第12页，共63页。全腹CT报告胰腺形态大小正常，密度未见异常，胰头周围脂肪间隙稍显模糊，请结合临床及实验室检查。平扫示肝实质内可见条索状高密度影，性质？胆囊增大，囊壁稍显增厚，囊内可见稍高密度影，为胆汁粘稠？其它？双肾囊肿。左肾稍缩小。扫及腹主动脉壁钙化，腹主动脉夹层伴附壁血栓形成。前列腺钙化。双侧胸膜增厚，双肺下叶胸膜下部分肺组织实变。第13页，共63页。诊断：胰腺炎?or其他？主动脉夹层第14页，共63页。2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建第15页，共63页。2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建第16页，共63页。2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建第17页，共63页。2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建第18页，共63页。2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建第19页，共63页。2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建第20页，共63页。2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建第21页，共63页。2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建第22页，共63页。

2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建第23页，共63页。夹层动脉瘤CT增强扫描急诊报告

@@主动脉夹层，从主动脉弓至腹主动脉分叉处，真腔小，假腔大，假腔位于真腔的左侧，假腔形态不规则，内散在低密度血栓影，可见内膜钙化内移，初始破口位于主动脉峡部，宽约1.3cm，腹腔干近段夹层，腹腔干近端管腔变窄，显示欠清，肠系膜上动脉及右肾动脉发自真腔，右肾动脉近端见少许钙化灶，左肾动脉发自假腔，左肾动脉期强化较右肾略差，门脉期强化尚可，左侧髂总动脉近段夹层累及，可见真假腔显示，主动脉弓上三大分支未见夹层累及，主动脉弓至腹主动脉壁散在多发钙化灶。双侧髂总动脉散在少许附壁血栓影。请结合临床。

双肺散在斑片影、小结节影及条索影，多系感染，右肺上叶见少许钙化灶。

双侧少量胸腔积液，邻近双肺部分压迫性实变不张。

心脏略增大，纵隔及双肺门散在钙化灶。

肝脏形态失常，边缘不整，散在条状钙化灶，血吸虫性肝硬化？肝内胆管局部轻度扩张，胆囊增大，胆囊周围少量积液。请结合其它检查明确。

双肾散在大小不等的低密度影，囊肿可能，其它待排。

十二指肠降段内侧小憩室可能。

前列腺内散在少许钙化灶。第24页，共63页。上腹痛的鉴别诊断消化系统心脏胸膜及肺

第25页，共63页。心源性腹痛

由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹痛。老年人心源性腹痛较容易发生误诊或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性胰腺炎等。

因此，老年人出现腹痛时，特别是有心脏病史的人，应考虑心脏疾患的可能性，需及时进行心电图检查，以免误诊。第26页，共63页。心包积液：积液压迫下腔静脉，出现肝淤血，累及肝被膜引起腹痛，易被误诊为肝炎、胃炎等

扩张性心肌病：此病伴体循环淤血，肝脾肿大、肝被膜紧张等引起腹痛，易误诊为胃炎、胆囊炎主动脉夹层：此病可影响腹腔脏器的供血，刺激相应的交感神经，出现酷似急腹症表现，易误诊为急性胃肠炎或胰腺炎

心源性腹痛第27页，共63页。心肌梗塞：特别是下壁心梗，因迷走神经传入纤维感受器几乎均位于心脏下壁的表面。当心肌缺血、缺氧时，刺激迷走神经，产生腹痛、呕吐、腹泻等，易误诊为胆囊炎、胃穿孔、急性胃肠炎

心包炎：心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆囊炎

心源性腹痛第28页，共63页。主动脉夹层

主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。第29页，共63页。临床表现胸痛90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。

休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。胃肠道症状若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。第30页，共63页。临床表现精神神经系统症状若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。如果血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液等。第31页，共63页。治疗治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100～120mmHg，心率60～75次/min。治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。第32页，共63页。（一）紧急治疗

①止痛：用吗啡与镇静剂。②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。③降压：对合并有高血压的病人（可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25～50μg/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。）血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。（其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.5～2mg每4～6小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有α及β双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。）注意：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力。第33页，共63页。（二）巩固治疗

对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩压于100～120mmHg。第34页，共63页。传统主动脉夹层分型方法中应用最为广泛的是Stanford分型和Debakey分型．第35页，共63页。（三）手术治疗

StanfordA型（相当于DebakeyI型和II型）需要外科手术治疗。DebakeyI型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。DebakeyII型手术方式为升主动脉人工血管置换术。如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentall's手术。第36页，共63页。（四）介入治疗

StanfordB型（相当于DeBakeyIII型）的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。第37页，共63页。

诊断及治疗计划

1诊断：B型主动脉夹层急性期，破口在后半弓，范围涉及整个胸腹主动脉，部分大分枝开口受累；伴主动脉弓部分枝畸形。病情危重预后不良，具有手术指征（覆膜支架主动脉腔内修复术），手术为抢救性质，修复夹层原发破口，缓解症状降低风险而非根治。2处理：完善术前准备。第38页，共63页。急性主动脉综合症：综述概要Acuteaorticsyndromeincludesaorticdissection,intramuralhaematoma(IMH),andsymptomaticaorticulcer.急性主动脉综合征包括：主动脉夹层、壁内血肿和有症状的主动脉（粥样斑块）溃疡第39页，共63页。常见并发症Propagationofthedissectioncanproceedinanterogradeorretrogradefashionfromtheinitialtearinvolvingsidebranchesandcausingcomplicationssuchasmalperfusionsyndromes,tamponade,oraorticvalveinsufficiency.。夹层可能从破裂口原处及相关分支向远端及近端发展，导致相应并发症如：低灌注综合症、心包填塞、主动脉关闭不全第40页，共63页。危险因素CommonpredisposingfactorsintheInternationalRegistryofAorticDissection(IRAD)werehypertensionin72%ofcases,followedbyatherosclerosisin31%andpreviouscardiacsurgeryin18%国际主动脉夹层官方记录（IRAD）显示，最常见的危险因素为高血压，占病例的72％；其次为动脉粥样硬化，占31％；心脏手术史，占18％第41页，共63页。青年患者危险因素Analysisoftheyoungpatientswithdissection(,40yearsofage)revealedthatyoungerpatientswerelesslikelytohaveahistoryofhypertension(34%)oratherosclerosis(1%),butweremorelikelytohaveMarfansyndrome,bicuspidaorticvalve,and/orprioraorticsurgery针对年轻患者的分析显示年轻患者（<40岁）较少有高血压病史（仅占34％）及动脉粥样硬化史（1％），更可能有马凡氏综合征史、主动脉瓣双瓣畸形和（或）主动脉手术史。

第42页，共63页。影像学检查Uponadmissionintheemergentsettingtransthoracicechocardiography(TTE)isusefulinidentifyingproximalaorticdissectionandthustodiagnosetypeAdissectioninpatientswithshock.在紧急情况下，经食管超声心动图是明确近端主动脉夹层的有效方法，因此也能确诊合并休克的A型主动脉夹层患者。第43页，共63页。TOE的优缺点limit：invisualisingthedistalascending,transverse,anddescendingaortasinasubstantialnumberofpatients.Conversely，transoesophagealechocardiography(TOE)ishighlydiagnosticinaorticdissectionencompassingtheentirethoracicaorta.

局限性：经食管超声心动图对诊断升主动脉远端、主动脉弓、降主动脉处的病灶作用十分有限第44页，共63页。TOE的优缺点

Merit：1.transoesophagealechocardiography（TOE)ishighlydiagnosticinaorticdissectionencompassingtheentirethoracicaorta.Althoughoesophagealintubationisrequired,TOEcanbeperformedatthebedsidewithimmediateresults.优点：1经食管超声心动图对包绕整个胸主动脉的动脉夹层有相当的诊断价值。能够在床边急诊进行，并能快速得出结论。当超声提示两个管腔被搏动的血管内膜分隔，诊断即可确立第45页，共63页。TOE的优缺点Merit2variantsofacuteaorticsyndromessuchasIMHandatheroscleroticpenetratingulcerscanbeseparatedwithhighsensitivityandspecificity优点2.急性主动脉综合征的其他类型如：主动脉壁内血肿，贯通型主动脉溃疡等也可以被敏感、特异地区别开来第46页，共63页。CT检查的优缺点优点：能评估主动脉病变的范围，并能了解内脏动脉、髂动脉有无累及。CT的平均灵敏性达到95％，特异性介于87–100%之间。缺点：需要碘造影剂（有肾毒性）、存在10–15mSv辐射危险、不能评估主动脉的功能缺损

第47页，共63页。MRI的优缺点缺点：有一定限制。尤其在急诊情况下。此外，MRI不适合幽闭恐怖症、起搏器植入后、动脉瘤夹闭术后或有其他金属植入的患者。优点精确度高第48页，共63页。介入性检查？尽管在1970－1980期间，逆行主动脉X线造影术是疑似主动脉夹层患者首选的诊断方法，但现在，鉴于非侵入性体层显影技术更优越、更安全，经导管血管造影术已很少用于诊断。尽管相关冠脉疾病的发生率为25%，但在缺乏血管重建能够改善主动脉术后患者的预后的情况下，仍无法证明冠脉造影术对患者有益。第49页，共63页。有前景的生化检查circulatingsmoothmusclemyosinheavychainprotein,aproteinthatisreleasedfromdamagedaorticmedialsmoothmuscleandelevatedintheearlyhoursofacuteaorticdissection.Additionalbiochemicalmarkerssuchasacutephasereactants,Creactiveprotein,fibrinogen,solubleelastinfragmentsandD-dimerarealsobeingstudied第50页，共63页。治疗方法：内科？OR外科？急性升主动脉夹层必需行急诊手术修补主动脉根部，重建升主动脉和主动脉弓，以期改善预后。相反，降主动脉夹层除非存在夹层持续进展、剧烈疼痛、脏器缺血、夹层破裂出血，否则主张药物保守治疗第51页，共63页。初步治疗在初期，治疗的目的是使血压正常，降低左室射血量（dP/dt），可以使用β受体阻滞剂，使血压降至能维持充足脑、心、肾灌注的最低范围。对大多数病人而言，使收缩压维持在100–120mmHg，心率维持在60bpm是可行的。对于哮喘、心动过缓、有心衰迹象而不适合β受体阻滞剂的患者，血管扩张剂和短效CCB是颇有价值的选择。第52页，共63页。初步治疗对于表现为低血压甚至正常血压的患者，要考虑到可能因出血和/或心包积血而导致的血容量减少。在急诊断层扫描前行（经食道）插管（超声心动图）检查以明确诊断并紧急处理，此类患者可能从中获益。第53页，共63页。问题如果出现并发症：心包积血是否需心包穿刺？第54页，共63页。一旦心包填塞确诊，在手术前进行心包穿刺术反而有害无益，因为减压可能减少压迫的止血作用，导致更严重心包出血及心包填塞。

第55页，共63页。近端夹层的治疗方法急性近端夹层（StanfordA型或DeBakeyI和II型）因易于发生威胁生命的并发症而需要急诊手术治疗。单纯的内科保守治疗24小时及48小时的死亡率分别接近于20％和30％。外科治疗能够避免一些致死性并发症如：主动脉破裂，卒中，脏器缺血，心包填塞和循环衰竭。经过50年的发展，手术主要是切除破口，封闭所有通向夹层假腔的可能路径，通过植入人造血管重建主动脉，重建（或不重建）冠脉。此外，对主动脉功能受损的患者要通过主动脉瓣修补术或置换术重建主动脉瓣功能。第56页，共63页。远端（B型）主动脉夹层的治疗

目前，单纯降主动脉夹层（StanfordtypeBorDeBakeytypeIII）的患者更倾向于保守治疗，并为短期内的血管重建术如血管内支架成形术做准备。治疗药物首先为血流动力稳定剂、β受体阻滞剂和血管扩张剂，使收缩压稳定在120mmHg，其次可以使用吗啡止痛。一旦病情稳定，可改用口服β受体阻滞剂或降血压药物维持治疗，并每6月进行影像学和临床评估以密切随访。在IRAD报告的384例StanfordB型患者中，73%通过药物控制，院内的死亡率为10％。药物控制的长期生存率为5年60％，10年接近40％。非交通性远端夹层的患者生存率更高。

第57页，共63页。急性B型动脉夹层的血管内治疗主要是为了处理一些威胁生命的并发症如：将要发生主动脉破裂，存在肢体或内脏器官缺血、持续性或反复性剧痛、夹层进展、动脉瘤扩大和难治性高血压。由于存在较高的死亡率和致残率，急性B型动脉夹层经典术式的地位有所下降。欧洲心脏病协会急性主动脉夹层工作组2001发布了血管内支架和（或）开窗术的推荐手术适应症。此外，对由于年龄过大、并发其他疾病、个人选择等因素而无法进行（开放）外科手术治疗的高危患者，血管内治疗能够缓解其病情，否则此部分患者将任其按自然病程发展恶化。第58页，共63页。长期随访根据统计，主动脉夹层患者离院后的10年生存率