营养在各科的治疗原则

内容胃肠外科肝胆外科肿瘤ICU内科营养在各科的治疗原则

－胃肠外科2胃肠外科3胃肠外科胃肠疾病患者营养支持的适应症肠瘘肠梗阻短肠综合症肠道炎性疾病胃肠道恶性肿瘤术后胃排空障碍大型、中型手术围手术期中华胃肠外科杂志2002,5:169-1714营养支持的原则1、尽量采用肠内营养2、肠外营养的基本方案

TPN每天供热量为30kcal/kg,氮量

使用混合能源，糖脂比1-2:1

肝功能不良患者应减少1/3至1/2热量,将LCT改为MCT/LCT

胃肠外科外科理论与实践2002,7:3-45肠瘘营养支持的实施多数肠瘘口经综合治疗(引流、抗感染和营养支持)可自愈肠瘘患者多采用肠外营养支持肠瘘多在1个月左右愈合，宜采用中心静脉营养严格无菌操作，加强导管护理肠内导管如果能插入瘘口的远端可以考虑实施肠内营养胃肠外科6短肠综合征营养支持的实施根据情况选择TPN或PN占总需要量的1/3-1/2病程长，肠外营养宜采用中心静脉输入营养支持除满足每日营养需求外要兼顾促进肠功能恢复，坚持经口进食或肠内营养胃肠外科7肠道炎性疾病营养支持的实施多数采用PN方式在不明显增加肠道负担的情况下给予少量EN

促进肠道功能恢复加强肠道粘膜屏障功能胃肠外科8肝胆外科营养在各科的资料原则

－肝胆外科9肝胆外科患者的营养不良30%的代偿期肝硬化患者营养不良80%的失代偿期肝硬化患者营养不良肝硬化患者围手术期死亡率和并发症的发生率分别达到11.6%和30.1%合并营养不良的肝硬化患者术后并发症更高肝胆外科吴国豪实用临床营养学200610肝功能不全时的代谢改变15%-30%的肝硬化病人可出现胰岛素抵抗肝脏摄取和处理葡萄糖的能力降低病人可以充分利用外源脂肪能源-脂肪乳肝脏蛋白，特别是白蛋白的合成减少血浆支链氨基酸水平下降，芳香氨基酸水平升高肝脏功能失常，肝糖原储存减少，病人容易快速饥饿肝胆外科中华肝胆外科杂志2003,9:323-32411肝功能不全时营养支持的基本原则（1）减少葡萄糖的供给，脂肪乳热量占总热量50%蛋白质量： 1.2–1.5g/kg-1/d-1能量：

25-30Kcal/kg-1/d-1重视外源胰岛素的供给营养素的输入速度要慢，最好使用全合一，夜间加餐有利于氮平衡肝胆外科12肝功能不全时营养支持的基本原则（2）微量元素特别是锌常缺乏常伴脂溶性维生素缺乏，应注意补充无肝性脑病时，特殊肝病配方的营养制剂（富含支链氨基酸）并无益处，支链氨基酸仅用于对药物无效的肝性脑病病人MCT对肝硬化病人有利注意液体输入量不能过多肝胆外科NEnglJMed1994,331:154713肿瘤营养在各科的治疗原则

－肿瘤14肿瘤病人营养不良40%-70%的恶性肿瘤患者发生营养不良厌食是引起肿瘤营养不良的主要原因肿瘤患者的代谢发生异常：能量消耗增加，脂肪动员增加，蛋白质分解代谢增加，机体对葡萄糖的耐受下降肿瘤患者体重下降将增加并发症和死亡率肿瘤吴国豪实用临床营养学2006

15肿瘤营养不良的发生机制肿瘤细胞因子肿瘤产物恶心疼痛抑郁味觉改变厌食营养不良恶病质代谢改变摄入减少吴国豪实用临床营养学2006

16肿瘤营养支持的原则能量:每天25-35kcal/kg/，根据患者消耗情况定蛋白质：每天1-2g/kg肠内营养首选：肠道功能基本正常并能耐受肠内营养肠内营养不能满足患者需要时，可加肠外营养补充17ICU营养在各科的治疗原则

－ICU18重症病人的代谢特点血糖生高，伴有胰岛素抵抗代谢率增高肝脏蛋白合成抑制，血浆蛋白水平下降肌肉（蛋白质）分解增加肌肉分解产生的氨基酸和乳酸用于糖异生增加脂肪分解增加为糖异生提供能量细胞内电解质（磷、钾、镁）丢失ICU临床肠内及肠外营养操作指南200419重症病人营养支持的目的尽可能减少氮和能量的负平衡减少肌肉消耗调节代谢改变维持组织功能，尤其免疫、骨骼肌与呼吸肌功能ICU临床肠内及肠外营养操作指南200420重症病人营养支持原则在血流动力学、水电解质和酸碱失衡纠正后给予营养支持避免过度喂养注意监测血糖和代谢状态，控制血糖重症病人的肠道功能常受限，宜采用PN+EN或TPNEN对病人的恢复比较重要EN时采用幽门下肠内营养，减少误吸MCT/LCT的混合使用对重症病情有利肠外营养支持时应加用谷氨酰胺

临床肠内及肠外营养操作指南2004ICU21重症病人营养支持的实施每日超过25kcal/kg的能量供给无益处对发病2周内的重症病人来说，每日1.5g/kg的蛋白供给足够降低机体的蛋白丢失重症发病2周后可适当增加能量和蛋白CritCareMed1998，26：1529-1535ICU22内科营养在各科的治疗原则

－内科23临床专科NRS2002适用率（%）营养风险（%）营养支持多于3天（%）呼吸95.037.912.9消化95.846.832.7肾内95.143.05.8神经86.737.811.3内科中国临床营养杂志2006,14:263内科住院患者营养不良风险24内科病人营养支持的目的是改善患者预后避免饥饿造成机体损害纠正疾病和医疗过程造成的营养和代谢障碍维持机体组织储存及体重，改善生理功能和精神状况减少机体蛋白质分解加速机体康复，缩短住院时间，提高病人生活质量内科吴国豪实用临床营养学2006

25营养风险评分方法评分≥3分，被认为有营养风险存在ClinicalNutrition,2003;22:415-42126内科病人营养支持的原则营养风险评分