术中失血性休克的护理课件

术中失血性休克的护理术中失血性休克的护理术中失血性休克的护理休克的临床表现（代偿期、失偿期）代偿期1休克刚开始，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这是中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷，心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转。失偿期2休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并超过人体的代偿能力进入休克期。病人出现冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、口唇指端发青，严重时全身皮肤黏膜都明显发青等症状，精神系统表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷，少尿或者是无尿，血压不断下降，甚至测不出，脉搏也摸不清。术中失血性休克的护理术中失血性休克的护理术中失血性休克的护理1休克的临床表现（代偿期、失偿期）代偿期1休克刚开始，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这是中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷，心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转。失偿期2休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并超过人体的代偿能力进入休克期。病人出现冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、口唇指端发青，严重时全身皮肤黏膜都明显发青等症状，精神系统表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷，少尿或者是无尿，血压不断下降，甚至测不出，脉搏也摸不清。休克的临床表现（代偿期、失偿期）代偿期1失偿期22休克诊断有发生休克的病因意识异常尿量小于30ml/h或无尿原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上。收缩压小于80mmHg，脉压小于20mmHg四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀脉搏快，超过100次／min，细或不能触及休克诊断有发生休克的病因3术前病人准备静脉通道的建立术前必要时留置尿管，并记录尿量患者的保暖特殊用物的准备术前病人准备静脉通道的建立4术前病人评估2006年美国麻醉医师协会（ASA）公布了“围术期输血和辅助治疗指南”术前要复查患者的血红蛋白（Hb）及红细胞压积（Hct）结果以及凝血功能。Hb（Hct）是输血指征的“眼睛”。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂（如华法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。可以有效减少患者术中血液丢失。术前病人评估2006年美国麻醉医师协会（ASA）公布了“围5围术期输血和辅助治疗指南（ASA）红细胞输血指征：血红蛋白（Hb）低于60g/l时应给予红细胞输注，尤其是急性贫血，高于100g/l时则不必输用。界于60g/l-100g/l之间者，应根据器官缺血的速度和程度，病人的血容量及发生的并发症，低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞输注。围术期输血和辅助治疗指南（ASA）红细胞输血指征：血红蛋白6血流动力学监测血压休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常。以后血压逐渐下降。收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg，是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好。中心静脉压中心静脉压正常值为0.49～1.18kPa（5～12mmH2O）。中心静脉压<0.49Pa（5mmH2O）时，表示血容量不足；>1.49kPa（15mmH2O）则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；>1.96kPa（20mmH2O）时，提示充血性心力衰竭。血流动力学监测血压中心静脉压7呼吸功能监测呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用。生化指标的监测休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。DIC的检测实验室诊断标准为三项筛选试验(血小板≤100×109/L,凝血酶原时间较正常值延长3s,纤维蛋白原<1.6g/L)全部异常或二项异常加一项纤溶确诊试验(3P试验阳性或优球蛋白溶解时间≤120min)异常可确诊。LOREMIPSUMDOLOR呼吸功能监测LOREMIPSUMDOLOR8血常规及凝血功能纤维蛋白原（FB）正常，PLT＜65×109／L提示：稀释性减少PLT、FB正常，活性部分，凝血激酶时间（APTT）延长提示：多见于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，应输注新鲜冷冻血浆PLT﹤50×109／L且持续性下降，FB明显减少，PT、APTT延长提示：高度警惕DIC的发生血常规及凝血功能纤维蛋白原（FB）正常，PLT＜65×1099积极的手术配合洗手护士应熟悉手术配合的全过程和步骤，做到动作迅速敏捷,准确无误地传递手术器械，并密切配合手术医生操作，严格执行无菌操作和查对制度。打开体腔前、关体腔前后与巡回护士认真清点台上所有器械和敷料，杜绝异物遗留在体腔内。定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法测量失血量（如吸引器和纱布）。术中大出血器械护士配合积极的手术配合洗手护士应熟悉手术配合的全过程10意识及表情：精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花常表示循环血量不足。皮肤色泽及温度：评估有无皮肤口唇粘膜苍白、四肢湿冷；休克晚期可出现发绀，皮肤呈现花斑状征象。补足血容量后，若四肢转暖、皮肤干燥说明末梢循环恢复，休克有好转。脉搏：休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克严重。观察临床表现意识及表情：精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或11术中治疗静脉输液通道的建立迅速扩充血容量给氧和呼吸支持应用血管活性药物术中治疗静脉输液通道的建立12迅速建立2条及2条以上静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测中心静脉压（CVP）。如患者有腹腔内出血，尽量不采用下肢静脉补液，因为液体易从破裂血管进入腹腔，加重患者病情。改善组织灌注，可取平卧位或休克体位（头、躯部抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。静脉输液通道的建立迅速建立2条及2条以上静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人13扩容剂的选择？首选胶体液错休克时由于微循环障碍、毛细血管通透性增加、血液浓缩、血细胞易于聚集、血液黏度增强、周围循环阻力增加。当输入全血时,血容量虽可得到暂时补充,但由于血浆易涌漏至血管外而使血液浓缩,加重微循环障碍。因此我们在抢救失血性休克时首选乳酸钠林格液,在循环改善后继续补充葡萄糖液,对失血过多的患者适当补充成分血。扩容剂的选择？首选胶体液错休克时由于微循环障碍、毛细血管通透14迅速扩充血容量—首选晶体液这样才对输液种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般应先输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶体液可起到快速扩容的作用，再输入维持扩容时间较长的胶体液，如成分血、血浆等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。迅速扩充血容量—首选晶体液这样才对输液种类主要有两种：晶体液15一般输入估计失血量的2.5-3倍液体晶体液：胶体液为2.5：1轻型休克,收缩压在60mmHg以上,失血量为血容易20%以下时,一般情况良好,可不输血,而是快速足量地输入平衡液,两路静脉同时开放扩容。成人争取在1h内输入2000ml左右液体,这样才能改善循环功能,有效地控制了休克。等患者情况好转后再把一路液体控制在100滴/min左右,继续输扩容剂,另一路停止扩容,按所加药物的需要控制滴速。输液的用量与速度一般输入估计失血量的2.5-3倍液体输液的用量与速度16输液的用量与速度若为重、危型休克,收缩压在60mmHg以下,失血量为血容量的30%以上,脉搏快且微弱、意识模糊者,首先按中、轻型休克同样的方法进行处理,如无继续大量出血,血压多可回升,脉搏可清晰摸到,尿量增多。待手术后己经完全控制出血,再输入相当输液总量的1/3—1/4成分血(滴速以90滴/min为佳)和其他液体。输液的用量与速度若为重、危型休克,收缩压在60mmHg以下17输液的用量与速度如出现特殊情况失血占血容量50%以上患者,则需要一路静脉快速输入平衡盐液,另一路静脉以100滴/min的速度输血,以补充循环血量中的有效成分,提高机体对氧的运输能力。若收缩压达到90mmHg以上,脉压30mmHg脉搏120次/min以下,表浅静脉充盈,尿量50ml/h以上。应立即减少输液速度与用量,以防肺水肿、心力衰竭等其他并发症发生。输液的用量与速度如出现特殊情况失血占血容量50%以上患者,则18尽量在出血被控制的情况下输血由于休克时患者外周循环差或供血者血液黏稠度高,抗凝剂用量不足等原因,使输血进行一半左右时仍遇到输血不畅,千万不能用挤压输液管的方法加压输血,因为经过挤压的血液己经发生了质的变化,特别是红细胞、血小板遭到大量破坏,所以血虽输完却起不到应有的疗效,而应该立即重新穿刺大血管或作静脉切开等方法进行由于患者此时处在麻醉状态,加上术前应用镇静、镇痛类药,所以很容易控制或掩盖一些输血反应特征,如寒战、胸、腰部疼痛及头痛等,故在输血过程中应密切观察患者的面部表情、呼吸和周围皮肤情况一旦发现荨麻疹、眼睑、口唇水肿、呼吸困难等现象,应立即减慢滴速或停止输血。输血的管理尽量在出血被控制的情况下输血输血的管理19

应用血管药物

辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。去除休克病因

如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。应用血管活性药的时候，注意血管活性药应从低浓度、慢速度开始，逐渐增加药物浓度，用药过程中密切观察药物外渗情况，一旦有注射部位红肿现象，立即更换注射部位并用普鲁卡因局部封闭。药物停用时，要注意逐渐降低药物浓度、减慢速度，然后停用。应用血管活性药物

应用血管药物

辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小20密切观察病情

注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每15～30min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。观察尿量

尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20ml/h,提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30ml以上，表示循环状态良好。密切观察病情密切观察病情

注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每121调节体温密切观察体温变化保暖休克时体温降低，应给予保暖。切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温，防烫伤。库存血的复温输血时应注意将库存血复温后再输入调节体温密切观察体温变化22预防意外发生对于烦躁或神志不清的患者，应注意防止病人坠床，输液肢体用妥善固定，必要时应用约束带。预防意外发生23总结手术室护士应了解手术过程，准备器械要齐全，对手术中可能出现的情况要心中有数，提前做好准备。开腹前及关腹后要仔细清点器械、缝针、纱布等，做到开腹及关腹后数目一致。主动、默契配合手术医师顺利完成手术抢救工作。护士配合麻醉师纠正病人的休克状态，在抢救过程中严格执行三查七对制度，口头遗嘱必须复述一遍确认无误后方可执行，抢救的过程中密切观察病人的生命体征和病情变化，估算出血量，及时补充血容量。计算病人出血量，观察尿量和尿的颜色，做好记录。总结手术室护士应了解手术过程，准备器械要齐全，对手术中可能出24谢谢聆听！谢谢聆听！25谢谢！谢谢！26术中失血性休克的护理术中失血性休克的护理术中失血性休克的护理休克的临床表现（代偿期、失偿期）代偿期1休克刚开始，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这是中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷，心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转。失偿期2休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并超过人体的代偿能力进入休克期。病人出现冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、口唇指端发青，严重时全身皮肤黏膜都明显发青等症状，精神系统表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷，少尿或者是无尿，血压不断下降，甚至测不出，脉搏也摸不清。术中失血性休克的护理术中失血性休克的护理术中失血性休克的护理27休克的临床表现（代偿期、失偿期）代偿期1休克刚开始，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这是中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷，心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转。失偿期2休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并超过人体的代偿能力进入休克期。病人出现冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、口唇指端发青，严重时全身皮肤黏膜都明显发青等症状，精神系统表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷，少尿或者是无尿，血压不断下降，甚至测不出，脉搏也摸不清。休克的临床表现（代偿期、失偿期）代偿期1失偿期228休克诊断有发生休克的病因意识异常尿量小于30ml/h或无尿原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上。收缩压小于80mmHg，脉压小于20mmHg四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀脉搏快，超过100次／min，细或不能触及休克诊断有发生休克的病因29术前病人准备静脉通道的建立术前必要时留置尿管，并记录尿量患者的保暖特殊用物的准备术前病人准备静脉通道的建立30术前病人评估2006年美国麻醉医师协会（ASA）公布了“围术期输血和辅助治疗指南”术前要复查患者的血红蛋白（Hb）及红细胞压积（Hct）结果以及凝血功能。Hb（Hct）是输血指征的“眼睛”。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂（如华法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。可以有效减少患者术中血液丢失。术前病人评估2006年美国麻醉医师协会（ASA）公布了“围31围术期输血和辅助治疗指南（ASA）红细胞输血指征：血红蛋白（Hb）低于60g/l时应给予红细胞输注，尤其是急性贫血，高于100g/l时则不必输用。界于60g/l-100g/l之间者，应根据器官缺血的速度和程度，病人的血容量及发生的并发症，低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞输注。围术期输血和辅助治疗指南（ASA）红细胞输血指征：血红蛋白32血流动力学监测血压休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常。以后血压逐渐下降。收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg，是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好。中心静脉压中心静脉压正常值为0.49～1.18kPa（5～12mmH2O）。中心静脉压<0.49Pa（5mmH2O）时，表示血容量不足；>1.49kPa（15mmH2O）则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；>1.96kPa（20mmH2O）时，提示充血性心力衰竭。血流动力学监测血压中心静脉压33呼吸功能监测呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用。生化指标的监测休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。DIC的检测实验室诊断标准为三项筛选试验(血小板≤100×109/L,凝血酶原时间较正常值延长3s,纤维蛋白原<1.6g/L)全部异常或二项异常加一项纤溶确诊试验(3P试验阳性或优球蛋白溶解时间≤120min)异常可确诊。LOREMIPSUMDOLOR呼吸功能监测LOREMIPSUMDOLOR34血常规及凝血功能纤维蛋白原（FB）正常，PLT＜65×109／L提示：稀释性减少PLT、FB正常，活性部分，凝血激酶时间（APTT）延长提示：多见于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，应输注新鲜冷冻血浆PLT﹤50×109／L且持续性下降，FB明显减少，PT、APTT延长提示：高度警惕DIC的发生血常规及凝血功能纤维蛋白原（FB）正常，PLT＜65×10935积极的手术配合洗手护士应熟悉手术配合的全过程和步骤，做到动作迅速敏捷,准确无误地传递手术器械，并密切配合手术医生操作，严格执行无菌操作和查对制度。打开体腔前、关体腔前后与巡回护士认真清点台上所有器械和敷料，杜绝异物遗留在体腔内。定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法测量失血量（如吸引器和纱布）。术中大出血器械护士配合积极的手术配合洗手护士应熟悉手术配合的全过程36意识及表情：精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花常表示循环血量不足。皮肤色泽及温度：评估有无皮肤口唇粘膜苍白、四肢湿冷；休克晚期可出现发绀，皮肤呈现花斑状征象。补足血容量后，若四肢转暖、皮肤干燥说明末梢循环恢复，休克有好转。脉搏：休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克严重。观察临床表现意识及表情：精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或37术中治疗静脉输液通道的建立迅速扩充血容量给氧和呼吸支持应用血管活性药物术中治疗静脉输液通道的建立38迅速建立2条及2条以上静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测中心静脉压（CVP）。如患者有腹腔内出血，尽量不采用下肢静脉补液，因为液体易从破裂血管进入腹腔，加重患者病情。改善组织灌注，可取平卧位或休克体位（头、躯部抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。静脉输液通道的建立迅速建立2条及2条以上静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人39扩容剂的选择？首选胶体液错休克时由于微循环障碍、毛细血管通透性增加、血液浓缩、血细胞易于聚集、血液黏度增强、周围循环阻力增加。当输入全血时,血容量虽可得到暂时补充,但由于血浆易涌漏至血管外而使血液浓缩,加重微循环障碍。因此我们在抢救失血性休克时首选乳酸钠林格液,在循环改善后继续补充葡萄糖液,对失血过多的患者适当补充成分血。扩容剂的选择？首选胶体液错休克时由于微循环障碍、毛细血管通透40迅速扩充血容量—首选晶体液这样才对输液种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般应先输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶体液可起到快速扩容的作用，再输入维持扩容时间较长的胶体液，如成分血、血浆等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。迅速扩充血容量—首选晶体液这样才对输液种类主要有两种：晶体液41一般输入估计失血量的2.5-3倍液体晶体液：胶体液为2.5：1轻型休克,收缩压在60mmHg以上,失血量为血容易20%以下时,一般情况良好,可不输血,而是快速足量地输入平衡液,两路静脉同时开放扩容。成人争取在1h内输入2000ml左右液体,这样才能改善循环功能,有效地控制了休克。等患者情况好转后再把一路液体控制在100滴/min左右,继续输扩容剂,另一路停止扩容,按所加药物的需要控制滴速。输液的用量与速度一般输入估计失血量的2.5-3倍液体输液的用量与速度42输液的用量与速度若为重、危型休克,收缩压在60mmHg以下,失血量为血容量的30%以上,脉搏快且微弱、意识模糊者,首先按中、轻型休克同样的方法进行处理,如无继续大量出血,血压多可回升,脉搏可清晰摸到,尿量增多。待手术后己经完全控制出血,再输入相当输液总量的1/3—1/4成分血(滴速以90滴/min为佳)和其他液体。输液的用量与速度若为重、危型休克,收缩压在60mmHg以下43输液的用量与速度如出现特殊情况失血占血容量50%以上患者,则需要一路静脉快速输入平衡盐液,另一路静脉以100滴/min的速度输血,以补充循环血量中的有效成分,提高机体对氧的运输能力。若收缩压达到90mmHg以上,脉压30mmHg脉搏120次/min以下,表浅静脉充盈,尿量50ml/h以上。应立即减少输液速度与用量,以防肺水肿、心力衰竭等其他并发症发生。输液的用量与速度如出现特殊情况失血占血容量50%以上患者,则44尽量在出血被控制的情况下输血由于休克时患者外周循环差或供血者血液黏稠度高,抗凝剂用量不足等原因,使输血进行一半左右时仍遇到输血不畅,千万不能用挤压输液管的方法加压输血,因为经过挤压的血液己经发生了质的变化,特别是红细胞、血小板遭到大量破坏,所以血虽输完却起不到应有的疗效,而应该立即重新穿刺大血管或作静脉切开等方法进行由于患者此时处在麻醉状态,加上术前应用镇静、镇痛类药,所以很容易控制或掩盖一些输血反应特征,如寒战、胸、腰部疼痛及头痛等,故在输血过程中应密切观察患者的面部表情、呼吸和周围皮肤情况一旦发现荨麻疹、眼睑、口唇水肿、呼吸困难等现象,应立即减慢滴速或停止输血。输血的管理尽量在出血被控制的情况下输血输血的管理45

应用血管药物

辅助