病历书写基本规范及常见错误剖析课件

病历书写基本规范及常见错误剖析樟树市人民医院蒋春如2019年10月病历书写基本规范及常见1为什么要写好病历1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据,也是临床医师必须掌握的基本功。2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证,衡量医疗水平的重要资料。3、病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。病历是病人的健康档案,也是预防保健事业的原始资料5、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据为什么要写好病历2为什么要写好病历?《侵权责任法》第五十四条规定:患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。该条表明在医疗损害责任中采用过错责任原则。即患者需证明:1、医疗机构存在过错和违法行为;2、过错与损害后果的因果关系;3、有损害后果只有举证证明上述内容后,医疗机构才承担责任。如果未能举证证明,医疗机构将不承担侵权责任。此前,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第八)项规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承扫担举证责任根据该规定,在医疗损害赔偿案件中,采取完全的过错推定原则,即由医疗机构对因果关系和过错承担举证责任为什么要写好病历?3为什么要写好病历?案例参考某患者认为医疗机构对其实施的手术违反了诊疗常规,遂提起诉讼。侵权责任法》实施之前,实行的是完全的过错推定原则,医疗机构为了完成举证责任,需要在诉讼中提出鉴定申请;在《侵权责任法》实施后,首先应当由患方申请鉴定以完成其举证责任,但医疗机构仍然有提交病历资料等行为意义上的举证责任。注:《最髙人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条最后一款规定关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的,从其规定所谓过错责任原则,就是由患方承担举证责任,患方需要证明的内容除了包括损害后果、违法行为,还包括过错、因果关系患者不懂医学,要完成鉴定就必须依托于司法鉴定。进行司法鉴定又必须要托于病历进行。虽然患方承担举证责任,但作为医疗机构,必须完成行为意义上的举证责任,提交完整、规范的病历资料,否则将被推定有过错。所以,表面看来好像增加了患方的举证责任,但实际上,医方的举证责任并没有减轻而且司法鉴定将更不利于医院。为什么要写好病历?4为什么要写好病历?《侵权责任法》第五十八条规定:患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。根据《侵权责任法》的规定,医疗损害赔偿案件中,一般是实行过错责任原则,但《侵权责任法》冋时又规定如果出现上述三种情形,实行过错推定。即在出现上述任一种情形时,如果患方能证明系因医疗机构的行为而遭受损害,且二者之间具有因果关系时,即可要求医疗机构承担侵权赔偿责任,无需证明医疗机构具有主观过错,此时,实行举证责任倒置,即由医疗机构提出反证证明自己没有过错。如果医疗机构不能证明自己没有过错的,应当承担侵权责任案例参考:某患者状告医院没有提供完整病历,认为隐匿病历,推定医院存在过错,但医院举证证明医患双方已经按照相关规定对病历进行了封存,法院遂委托鉴定机构用该封存的病历进行过错鉴定,经鉴定,医疗机构没有过错,即医疗机构用该鉴定结论作为证明自己没有过错的证据,原来的过错推定不成立为什么要写好病历?5为什么要写好病历?还我人我尊严雄护正常医我然以电20国■A门经厉为什么要写好病历?6为什么要写好病历?《民事诉讼证据若干规定》第77条的规定,国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。·病历是医疗机构(国家依法设立的事业单位)依据法律规定制作的公文。根据《中华人民共和国档案法》的若干规定,病历文件是国家当然的档案资料,其证效力非常明显且容易确定。病历作为书证必须经过法庭之证。要提高病历的证明效力,达到证明医疗机构没有瑕疵医疗行为的目的,真正让病历为医院说话、为医院在法庭上做出无声的辫护就必须强调病历的规划化,从形式上保证病历无懈可击、实体上保证病历真实有效,从而为法庭所认可。写好病历就是保护自己!为什么要写好病历?7我院病历中常存在的问题·(一)基础质量问题1、影响真实性的问题(1)捏造(2)涂改(法律上认为无效),字迹潦草,签名难辨;(3)自相矛盾(4)计算机打印病历存在拷贝错误(5)医生之间、医护之间记录的矛盾;医嘱和病程记录之间的矛盾。病程记录和辅助报告之间的矛盾;(6)代签、托签;(7)上级阅签不及时。我院病历中常存在的问题8我院病历中存在的问题参考案例:2019年11月,在北京市朝阳区人民法院审理的一起案件,案情为:某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治身父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识,导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。同时朝阳法院向朝阳区卫生局提出司法建议:病历是判断医生对患者的诊疗是否有错的重要证据,书写要求工整,如因病历潦草影响鉴定,法庭将推定由医疗机构承担责任。我院病历中存在的问题9我院病历中存在的问题·2、资料不完整问题(1)缺某项记录内容1)、书写者不符合资质2)、缺某项记录3)、缺患者或谈话者签名4)、同意书漏项5)、写了记录未归入病历视同缺如(2)完成各项记录不及时(3)辅助检查报告未归入病历中我院病历中存在的问题10病历书写基本规范及常见错误剖析课件11病历书写基本规范及常见错误剖析课件12病历书写基本规范及常见错误剖析课件13病历书写基本规范及常见错误剖析课件14病历书写基本规范及常见错误剖析课件15病历书写基本规范及常见错误剖析课件16病历书写基本规范及常见错误剖析课件17病历书写基本规范及常见错误剖析课件18病历书写基本规范及常见错误剖析课件19病历书写基本规范及常见错误剖析课件20病历书写基本规范及常见错误剖析课件21病历书写基本规范及常见错误剖析课件22病历书写基本规范及常见错误剖析课件23病历书写基本规范及常见错误剖析课件24病历书写基本规范及常见错误剖析课件25病历书写基本规范及常见错误剖析课件26病历书写基本规范及常见错误剖析课件27病历书写基本规范及常见错误剖析课件28病历书写基本规范及常见错误剖析课件29病历书写基本规范及常见错误剖析课件30病历书写基本规范及常见错误剖析课件31病历书写基本规范及常见错误剖析课件32病历书写基本规范及常见错误剖析课件33病历书写基本规范及常见错误剖析课件34病历书写基本规范及常见错误剖析课件35病历书写基本规范及常见错误剖析课件36病历书写基本规范及常见错误剖析课件37病历书写基本规范及常见错误剖析课件38病历书写基本规范及常见错误剖析课件39病历书写基本规范及常见错误剖析课件40病历书写基本规范及常见错误剖析课件41病历书写基本规范及常见错误剖析课件42病历书写基本规范及常见错误剖析课件43病历书写基本规范及常见错误剖析课件44病历书写基本规范及常见错误剖析课件45病历书写基本规范及常见错误剖析课件46病历书写基本规范及常见错误剖析课件47病历书写基本规范及常见错误剖析课件48病历书写基本规范及常见错误剖析课件49病历书写基本规范及常见错误剖析课件50病历书写基本规范及常见错误剖析课件51病历书写基本规范及常见错误剖析课件52病历书写基本规范及常见错误剖析课件53病历书写基本规范及常见错误剖析课件54病历书写基本规范及常见错误剖析课件55病历书写基本规范及常见错误剖析课件56病历书写基本规范及常见错误剖析课件57病历书写基本规范及常见错误剖析课件58病历书写基本规范及常见错误剖析课件59病历书写基本规范及常见错误剖析课件60病历书写基本规范及常见错误剖析课件61病历书写基本规范及常见错误剖析课件62病历书写基本规范及常见错误剖析课件63病历书写基本规范及常见错误剖析课件64病历书写基本规范及常见错误剖析课件65病历书写基本规范及常见错误剖析课件66病历书写基本规范及常见错误剖析课件67病历书写基本规范及常见错误剖析课件68病历书写基本规范及常见错误剖析课件69病历书写基本规范及常见错误剖析课件70病历书写基本规范及常见错误剖析课件71病历书写基本规范及常见错误剖析课件72病历书写基本规范及常见错误剖析课件73病历书写基本规范及常见错误剖析课件74病历书写基本规范及常见错误剖析课件75病历书写基本规范及常见错误剖析课件76病历书写基本规范及常见错误剖析课件77病历书写基本规范及常见错误剖析课件78病历书写基本规范及常见错误剖析课件79病历书写基本规范及常见错误剖析课件80病历书写基本规范及常见错误剖析课件81病历书写基本规范及常见错误剖析课件82病历书写基本规范及常见错误剖析课件83病历书写基本规范及常见错误剖析课件84病历书写基本规范及常见错误剖析课件85病历书写基本规范及常见错误剖析课件86病历书写基本规范及常见错误剖析课件87病历书写基本规范及常见错误剖析课件88病历书写基本规范及常见错误剖析课件89病历书写基本规范及常见错误剖析课件90病历书写基本规范及常见错误剖析课件91病历书写基本规范及常见错误剖析课件92病历书写基本规范及常见错误剖析课件93病历书写基本规范及常见错误剖析课件94病历书写基本规范及常见错误剖析课件95病历书写基本规范及常见错误剖析课件96病历书写基本规范及常见错误剖析课件97病历书写基本规范及常见错误剖析课件98病历书写基本规范及常见错误剖析课件99病历书写基本规范及常见错误剖析课件100病历书写基本规范及常见错误剖析课件101病历书写基本规范及常见错误剖析课件102病历书写基本规范及常见错误剖析课件103病历书写基本规范及常见错误剖析课件104病历书写基本规范及常见错误剖析课件105病历书写基本规范及常见错误剖析课件106病历书写基本规范及常见错误剖析课件107病历书写基本规范及常见错误剖析课件108病历书写基本规范及常见错误剖析课件109病历书写基本规范及常见错误剖析课件110病历书写基本规范及常见错误剖析课件111病历书写基本规范及常见错误剖析课件112病历书写基本规范及常见错误剖析课件113病历书写基本规范及常见错误剖析课件114病历书写基本规范及常见错误剖析课件115病历书写基本规范及常见错误剖析课件116病历书写基本规范及常见错误剖析课件117病历书写基本规范及常见错误剖析课件118病历书写基本规范及常见错误剖析课件119病历书写基本规范及常见错误剖析课件120病历书写基本规范及常见错误剖析课件121病历书写基本规范及常见错误剖析课件122病历书写基本规范及常见错误剖析课件123病历书写基本规范及常见错误剖析课件124病历书写基本规范及常见错误剖析课件125病历书写基本规范及常见错误剖析课件126病历书写基本规范及常见错误剖析课件127病历书写基本规范及常见错误剖析课件128病历书写基本规范及常见错误剖析课件129病历书写基本规范及常见错误剖析课件130病历书写基本规范及常见错误剖析课件131病历书写基本规范及常见错误剖析课件132病历书写基本规范及常见错误剖析课件133病历书写基本规范及常见错误剖析课件134病历书写基本规范及常见错误剖析课件135病历书写基本规范及常见错误剖析课件136病历书写基本规范及常见错误剖析课件137病历书写基本规范及常见错误剖析课件138病历书写基本规范及常见错误剖析课件139病历书写基本规范及常见错误剖析课件140病历书写基本规范及常见错误剖析课件141病历书写基本规范及常见错误剖析课件142病历书写基本规范及常见错误剖析课件143病历书写基本规范及常见错误剖析课件144病历书写基本规范及常见错误剖析课件145病历书写基本规范及常见错误剖析课件146病历书写基本规范及常见错误剖析课件147病历书写基本规范及常见错误剖析课件148病历书写基本规范及常见错误剖析课件149病历书写基本规范及常见错误剖析课件150病历书写基本规范及常见错误剖析课件151病历书写基本规范及常见错误剖析樟树市人民医院蒋春如2019年10月病历书写基本规范及常见152为什么要写好病历1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据,也是临床医师必须掌握的基本功。2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证,衡量医疗水平的重要资料。3、病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。病历是病人的健康档案,也是预防保健事业的原始资料5、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据为什么要写好病历153为什么要写好病历?《侵权责任法》第五十四条规定:患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。该条表明在医疗损害责任中采用过错责任原则。即患者需证明:1、医疗机构存在过错和违法行为;2、过错与损害后果的因果关系;3、有损害后果只有举证证明上述内容后,医疗机构才承担责任。如果未能举证证明,医疗机构将不承担侵权责任。此前,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第八)项规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承扫担举证责任根据该规定,在医疗损害赔偿案件中,采取完全的过错推定原则,即由医疗机构对因果关系和过错承担举证责任为什么要写好病历?154为什么要写好病历?案例参考某患者认为医疗机构对其实施的手术违反了诊疗常规,遂提起诉讼。侵权责任法》实施之前,实行的是完全的过错推定原则,医疗机构为了完成举证责任,需要在诉讼中提出鉴定申请;在《侵权责任法》实施后,首先应当由患方申请鉴定以完成其举证责任,但医疗机构仍然有提交病历资料等行为意义上的举证责任。注:《最髙人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条最后一款规定关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的,从其规定所谓过错责任原则,就是由患方承担举证责任,患方需要证明的内容除了包括损害后果、违法行为,还包括过错、因果关系患者不懂医学,要完成鉴定就必须依托于司法鉴定。进行司法鉴定又必须要托于病历进行。虽然患方承担举证责任,但作为医疗机构,必须完成行为意义上的举证责任,提交完整、规范的病历资料,否则将被推定有过错。所以,表面看来好像增加了患方的举证责任,但实际上,医方的举证责任并没有减轻而且司法鉴定将更不利于医院。为什么要写好病历?155为什么要写好病历?《侵权责任法》第五十八条规定:患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。根据《侵权责任法》的规定,医疗损害赔偿案件中,一般是实行过错责任原则,但《侵权责任法》冋时又规定如果出现上述三种情形,实行过错推定。即在出现上述任一种情形时,如果患方能证明系因医疗机构的行为而遭受损害,且二者之间具有因果关系时,即可要求医疗机构承担侵权赔偿责任,无需证明医疗机构具有主观过错,此时,实行举证责任倒置,即由医疗机构提出反证证明自己没有过错。如果医疗机构不能证明自己没有过错的,应当承担侵权责任案例参考:某患者状告医院没有提供完整病历,认为隐匿病历,推定医院存在过错,但医院举证证明医患双方已经按照相关规定对病历进行了封存,法院遂委托鉴定机构用该封存的病历进行过错鉴定,经鉴定,医疗机构没有过错,即医疗机构用该鉴定结论作为证明自己没有过错的证据,原来的过错推定不成立为什么要写好病历?156为什么要写好病历?还我人我尊严雄护正常医我然以电20国■A门经厉为什么要写好病历?157为什么要写好病历?《民事诉讼证据若干规定》第77条的规定,国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。·病历是医疗机构(国家依法设立的事业单位)依据法律规定制作的公文。根据《中华人民共和国档案法》的若干规定,病历文件是国家当然的档案资料,其证效力非常明显且容易确定。病历作为书证必须经过法庭之证。要提高病历的证明效力,达到证明医疗机构没有瑕疵医疗行为的目的,真正让病历为医院说话、为医院在法庭上做出无声的辫护就必须强调病历的规划化,从形式上保证病历无懈可击、实体上保证病历真实有效,从而为法庭所认可。写好病历就是保护自己!为什么要写好病历?158我院病历中常存在的问题·(一)基础质量问题1、影响真实性的问题(1)捏造(2)涂改(法律上认为无效),字迹潦草,签名难辨;(3)自相矛盾(4)计算机打印病历存在拷贝错误(5)医生之间、医护之间记录的矛盾;医嘱和病程记录之间的矛盾。病程记录和辅助报告之间的矛盾;(6)代签、托签;(7)上级阅签不及时。我院病历中常存在的问题159我院病历中存在的问题参考案例:2019年11月,在北京市朝阳区人民法院审理的一起案件,案情为:某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治身父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识,导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。同时朝阳法院向朝阳区卫生局提出司法建议:病历是判断医生对患者的诊疗是否有错的重要证据,书写要求工整,如因病历潦草影响鉴定,法庭将推定由医疗机构承担责任。我院病历中存在的问题160我院病历中存在的问题·2、资料不完整问题(1)缺某项记录内容1)、书写者不符合资质2)、缺某项记录3)、缺患者或谈话者签名4)、同意书漏项5)、写了记录未归入病历视同缺如(2)完成各项记录不及时(3)辅助检查报告未归入病历中我院病历中存在的问题161病历书写基本规范及常见错误剖析课件162病历书写基本规范及常见错误剖析课件163病历书写基本规范及常见错误剖析课件164病历书写基本规范及常见错误剖析课件165病历书写基本规范及常见错误剖析课件166病历书写基本规范及常见错误剖析课件167病历书写基本规范及常见错误剖析课件168病历书写基本规范及常见错误剖析课件169病历书写基本规范及常见错误剖析课件170病历书写基本规范及常见错误剖析课件171病历书写基本规范及常见错误剖析课件172病历书写基本规范及常见错误剖析课件173病历书写基本规范及常见错误剖析课件174病历书写基本规范及常见错误剖析课件175病历书写基本规范及常见错误剖析课件176病历书写基本规范及常见错误剖析课件177病历书写基本规范及常见错误剖析课件178病历书写基本规范及常见错误剖析课件179病历书写基本规范及常见错误剖析课件180病历书写基本规范及常见错误剖析课件181病历书写基本规范及常见错误剖析课件182病历书写基本规范及常见错误剖析课件183病历书写基本规范及常见错误剖析课件184病历书写基本规范及常见错误剖析课件185病历书写基本规范及常见错误剖析课件186病历书写基本规范及常见错误剖析课件187病历书写基本规范及常见错误剖析课件188病历书写基本规范及常见错误剖析课件189病历书写基本规范及常见错误剖析课件190病历书写基本规范及常见错误剖析课件191病历书写基本规范及常见错误剖析课件192病历书写基本规范及常见错误剖析课件193病历书写基本规范及常见错误剖析课件194病历书写基本规范及常见错误剖析课件195病历书写基本规范及常见错误剖析课件196病历书写基本规范及常见错误剖析课件197病历书写基本规范及常见错误剖析课件198病历书写基本规范及常见错误剖析课件199病历书写基本规范及常见错误剖析课件200病历书写基本规范及常见错误剖析课件201病历书写基本规范及常见错误剖析课件202病历书写基本规范及常见错误剖析课件203病历书写基本规范及常见错误剖析课件204病历书写基本规范及常见错误剖析课件205病历书写基本规范及常见错误剖析课件206病历书写基本规范及常见错误剖析课件207病历书写基本规范及常见错误剖析课件208病历书写基本规范及常见错误剖析课件209病历书写基本规范及常见错误剖析课件210病历书写基本规范及常见错误剖析课件211病历书写基本规范及常见错误剖析课件212病历书写基本规范及常见错误剖析课件213病历书写基本规范及常见错误剖析课件214病历书写基本规范及常见错误剖析课件215病历书写基本规范及常见错误剖析课件216病历书写基本规范及常见错误剖析课件217病历书写基本规范及常见错误剖析课件218病历书写基本规范及常见错误剖析课件219病历书写基本规范及常见错误剖析课件220病历书写基本规范及常见错误剖析课件221病历书写基本规范及常见错误剖析课件222病历书写基本规范及常见错误剖析课件223病历书写基本规范及常见错误剖析课件224病历书写基本规范及常见错误剖析课件225病历书写基本规范及常见错误剖析课件226病历书写基本规范及常见错误剖析课件227病历书写基本规范及常见错误剖析课件228病历书写基本规范及常见错误剖析课件229病历书写基本规范及常见错误剖析课件230病历书写基本规范及常见错误剖析课件231病历书写基本规范及常见错误剖析课件232病历书写基本规范及常见错误剖析课件233病历书写基本规范及常见错误剖析课件234病历书写基本规范及常见错误剖析课件235病历书写基本规范及常见错误剖析课件236病历书写基本规范及常见错误剖析课件237病历书写基本规范及常见错误剖析课件238病历书写基本规范及常见错误剖析课件239病历书写基本规范及常见错误剖析课件240病历书写基本规范及常见错误剖析课件241病历书写基本规范及常见错误剖析课件242病历书写基本规范及常见错误剖析课件243病历书写基本规范及常见错误剖析课件244病历书写基本规范及常见错误剖析课件245病历书写基本规范及常见错误剖析课件246病历书写基本规范及常见错误剖析课件247病历书写基本规范及常见错误剖析课件248病历书写基本规范及常见错误剖析课件249病历书写基本规范及常见错误剖析课件250病历书写基本规范及常见错误剖析课件251病历书写基本规范及常见错误剖析课件252病历书写基本规范及常见