眩晕症(李毅宁)课件

眩晕症的中西医诊治

吉木萨尔县中医院李毅宁眩晕概述发病率高，是一组综合征，病因复杂，诊断有一定困难。是人体空间定向障碍和平衡功能失调导致的一种自身或外物的运动幻觉，常表现为发作性的自身或外物的旋转、倾斜、摇摆、沉浮、翻滚感觉。体位变动或睁眼常可使眩晕症状加重，患者因平衡障碍而站立不稳、独立行走困难。可出现自主神经症状：恶心呕吐、出汗、面色苍白。亦可称为“真性眩晕”。头晕----可以是间歇性的也可以是持续的，以头重脚轻和摇晃不稳感为主，多于行走时明显，没有运动感。头昏―――昏沉感、不清醒感、头重头闷感，多伴头痛、精神差、乏力等，并无外境或自身旋转的运动幻觉，症状与情绪及劳累有明显关系，常见于神经症或慢性躯体疾病。

平衡功能人体维持静息状态和正常空间活动的能力。眩晕与平衡的关系：眩晕是主观症状，平衡失调是客观表现。与眩晕、平衡有关的解剖基础――前庭系统、视觉、本体感觉（深感觉）前庭系统

从末梢前庭感受器——大脑前庭中枢

整个神经通路耳内耳解剖内耳位于颞骨岩部的骨质内，由构造复杂的弯曲管道组成，故称迷路。内耳分为骨迷路和位于其内的膜迷路，两者之间的空隙为外淋巴间隙，充满外淋巴液，膜迷路为一封闭的管道系统，管内充满内淋巴，司平衡、听觉的感受器位于膜迷路内。内耳（迷路）膜迷路

是套于骨迷路内的封闭的膜性管道，形态与骨迷路相似，分为椭圆囊、球囊、膜半规管及膜蜗管，包括司平衡和听觉的感觉器官。前庭感受器2球囊、椭圆囊斑及3个半规管的壶腹塉内细微结构可见毛细胞前庭通路2前庭通路3前庭器官传入的感觉信息主要用以维持头部稳定及保持躯体平衡和姿势。前庭信息传至脑桥前庭神经核，经换元后发出神经冲动，信息传至5个部位：前庭脊髓束-----控制、协调肌肉运动小脑——调节协调维持肌张力和姿势的肌肉活动网状结构、迷走神经核——自主神经症状眼外肌——协调眼球、头、颈运动，眼震大脑皮层---——中央后回、岛叶、颞顶叶皮质前庭系统总结3个半规管之壶腹嵴/前庭的椭圆囊斑和球囊斑里的毛细胞受到刺激后产生神经冲动，沿前庭神经——一级神经节——二级神经节(位于延髓的前庭神经核)——前庭脊髓束、网状脊髓束、内侧纵束、小脑、动眼神经核等(产生姿势调节反射和前庭眼反射)——大脑前庭代表区（颞顶叶、岛叶）前庭的周围部：前庭感受器及前庭神经前庭的中枢部位：前庭神经核及中枢通路前庭系统主要由椎基底动脉系统供血内耳迷路供血椎基底动脉——迷路动脉（内听动脉）

眩晕诊断的临床思路接诊以头晕为主诉的病人，临床医生常根据病变器官分类：耳源性眩晕包括中耳和内耳疾病；血管性眩晕；中枢性眩晕；颈性眩晕；视性眩晕；心血管性眩晕；精神性眩晕。

系统性眩晕周围性眩晕占85％以上中枢性眩晕占15％以下病变部位前庭的周围部前庭系统中枢部位起病形式急、突然，呈发作性缓慢、渐进起病持续时间持续时间短：数分钟到数小时或数日持续时间长：数日、数月甚至数年眩晕性质旋转感、摇晃感摇晃、移动不稳而少有旋转症状严重程度重（“病变越接近前庭终器，眩晕越重”）轻耳蜗症状耳鸣、听力下降不明显自主神经功能症状：恶心呕吐、出汗、苍白重不明显眼震幅度细小，水平或旋转，绝无垂直性眼震。幅度粗大，形式多变：垂直性、旋转性或水平性。垂直性是脑干前庭神经核受损特有表现耳蜗试验多异常多正常前庭功能试验无反应或反应减弱正常中枢神经系统症状体征无意识障碍、颅高压、脑神经损害、偏瘫抽搐等辅助检查耳鼻喉专科会诊冷热变温试验眼震电图纯音测听声阻抗检查等等颅脑CT、MRI、CTA、MRA

系统性眩晕周围性眩晕中枢性眩晕临床常见疾病良性位置性眩晕（耳石病）（无耳蜗症状）梅尼埃病迷路炎前庭神经元炎（无耳蜗症状）药物中毒性（氨基糖甙类抗生素、新霉素、奎宁、水杨酸、苯妥英钠、扑痫酮、口服避孕药，乙醇、巴比妥类药物）外伤--------颞骨骨折、迷路震荡迷路卒中听神经瘤运动病（如晕车晕船）椎基底动脉供血区TIA、脑梗死、脑出血脑干、小脑肿瘤偏头痛多发性硬化锁骨下动脉盗血脑干/小脑外伤、感染颞叶病变癫痫周围性眩晕临床常见疾病2前庭神经元炎病前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩晕症状可突然发生，伴恶心呕吐，无耳蜗症状，两三个月后症状完全缓解，愈后少有复发。迷路卒中有血管病危险因素，老年人内听动脉闭塞，突然严重的眩晕、恶心呕吐伴耳鸣和听力下降，可能发生迷路功能永久性丧失。耳鼻喉科会诊行相关检查前庭功能检查如冷热变温试验、眼震电图等；听觉功能检查如纯音测听、声阻抗检查等。中枢性眩晕临床常见疾病详见神经病学神经内科会诊颈性眩晕颈部突然活动时（转头、仰头）出现交感型颈椎病椎动脉型颈椎病----内耳迷路或前庭神经核缺血非系统性眩晕前庭系统以外的全身各系统疾病：没有典型眩晕的运动性幻觉，即无自身或外物旋转感，常表现为头昏、眼花、头重脚轻、轻度站立不稳、或醉酒样感。很少有恶心呕吐出汗的自主神经症状，多无眼震（除外眼病的眼性眼震）。

全身系统疾病：心血管疾病高血压心律失常、感染、代谢尿毒症、非耳毒性药物过量、血液系统贫血、神经症（焦虑患者自觉的头昏头晕并妨碍社会功能）。眼病：眼肌麻痹（由于复视或眼球震颤导致眼性眩晕，常在遮蔽患眼或闭眼后症状消失），屈光不正。深感觉障碍：睁眼或白天时症状轻，闭眼或夜间症状重。查体发现深感觉障碍和感觉性共济失调，多见于后索病变：脊髓痨、慢性酒精中毒、糙皮病、恶性贫血。运动病（晕动病）在特定环境条件（海上涌浪起伏冲击、空中气流剧烈波动、航空器飞特技动作、宇宙空间重力消失机体受激状态发生改变、陆上颠簸旋转）下，造成运载工具（船舶、航空器、航天器、汽车、火车、坦克等）或特殊设备（秋千、转椅、滚轮、浪桥等）的不规则摇荡、振动、颠簸、旋转等运动，产生复杂的前庭刺激（不同方向的角加速、直线加速度、Coriolis加速及重力）及非前庭刺激（视觉、听觉、嗅觉、内脏器官移位及深部本体感觉等），当这些综合作用的复杂、不良刺激强度过大、时间过长、超过机体有关中枢生理耐受限度时，即可引起一系列植物神经功能紊乱的反应，出现各种症状和体征。矫治办法是经常进行旅行锻炼以提高平衡器官和神经系统对不规则运动的适应能力。此外，经常参加有助于调节人体位置平衡的体育锻炼，如做原地深蹲起、前后滚翻、荡秋千、登软梯、打球、游泳等也可提高平衡器官对不规则体位改变的适应能力。眩晕的中医辨证论治肝火上炎：多因恼怒、情志过极而发作，其来也暴，头晕头昏胀痛甚则发作即眩晕欲倒，急躁易怒，面赤火升，口苦咽干，目赤或目糊多眵，耳鸣耳聋，可伴呕恶，舌红苔黄燥，脉弦数。治疗处方以清肝热：山栀、黄芩、龙胆草、夏枯草、羚羊角、青黛之类，便秘者用酒炒大黄泻热平肝，肝热生风故需平息肝风加菊花、桑叶、钩藤、羚羊角；肝络风火相煽，上攻于脑，气血逆于高巅，常用镇摄潜阳之品如赭石、磁石、珍珠母、龙骨牡蛎、铁落之类。仿泻青丸之意可于处方中加入羌防芎归诸风药以上行巅顶。肝火上炎多伴肝阴亏耗的病机，故处方中可加入当归、白芍、地黄、玄参之类。故处方大致以清肝热、平肝、熄风、镇摄潜阳、补肝阴润肝燥为主。眩晕的中医辨证论治肝阳亢逆：多因肝阴不足、肝阳上亢或肾阴亏耗，不能涵养肝木，以致肝阳亢逆，上扰清窍，发为眩晕，头胀脑鸣或头脑空痛，阳亢化风故肢麻颤动，肝木冲逆阳明故呕恶，目涩目糊、口干、心悸心烦，少寐多梦、手足烦热、舌红少苔脉弦细数皆为阴亏阳亢、虚火内扰之象。治疗宜滋肾柔肝、育阴潜阳之品，如生熟地黄、玄参、首乌、龟板、女贞子、枸杞、白芍、钩藤、菊花、桑叶、珍珠母之类。心悸少寐加枣仁、琥珀末等，肢体麻木加桑枝、地龙等，若兼抽搐可加蜈蚣全蝎。以上二者，肝火上炎证与阴虚阳亢证常合并出现，往往难以截然分开，在辨证中审度，如肝火上炎偏重则以清泻肝火为主，育阴潜阳为辅，如阴虚阳亢居多则以育阴潜阳为主，泻肝火辅之；二者均衡者，则泻肝火育阴潜阳平均用之。肝气郁则易发为肝火，如前证兼胸满胁痛喜叹息，脘闷纳呆等肝气郁滞证，宜加入疏肝之品如柴胡、郁金、川楝子、青皮等，用疏肝药时切忌刚燥辛烈之品以防伤阴化燥助火。眩晕的中医辨证论治肝血虚夹热：面色黧黑，形体消瘦，头痛眩晕，目干涩，耳鸣，心烦易怒，夜寐易惊多梦，肢体麻木，爪甲不荣，掌心热，妇女月经量少或经闭，舌干，脉细数或弦数。四物汤加酸枣仁、木瓜酸以补肝，郁李仁润燥。加风药白芷、荆芥穗、天麻等以引药达巅顶。肝血虚常夹热可以加清热药如栀子、知柏等。眩晕的中医辨证论治肾精不足：肾阴虚：眩晕耳鸣，目昏、腰膝酸软无力，形体消瘦，咽干口燥，五心烦热或颧赤盗汗，健忘遗精，妇女经少经闭，精神萎靡，足跟痛，舌红脉弦细或细数。治以左归丸。肾阳虚：眩晕耳鸣，面色无华，精神萎靡，腰膝酸软，四肢不温，畏寒尿频或便溏，尿清自汗，阳痿遗精，舌淡胖嫩苔滑，脉沉弱。治以右归丸或八味地黄丸加磁石、赭石、珍珠母镇潜摄纳。阴阳两虚地黄饮子。眩晕的中医辨证论治气血不足：头昏晕，心悸怔仲，少寐多梦，健忘，食少便溏，倦怠乏力或见崩漏便血，舌淡脉细弱。治以归脾汤。中气不足清阳不升者，头晕目眩，视物不清，耳鸣耳聋，面白少神，困倦乏力，气短，食不知味，纳减便溏，舌淡嫩苔白，脉虚弱或无力，补中益气汤、益气聪明汤。血虚眩晕者，眩晕，面色无华，心悸怔仲，神疲乏力，形体瘦怯，唇舌爪甲色淡无华，或目干涩，视物昏花，脉细弱舌淡，宜人参养荣汤，八珍汤。眩晕的中医辨证论治痰饮：《伤寒论》之苓桂术甘汤证、《金匾要略》之泽泻汤证。朱丹溪谓“无痰不作眩”。1）痰饮上泛，清阳蔽阻：胸闷，恶心呕吐，膈下辘辘有声，眩悸不止，头重额痛，多寐，四肢倦怠，舌苔白腻滑润，脉象濡或沉缓。宜二陈汤或温胆汤。如痰饮夹外风者，眩晕呕兼自汗，项强畏风，脉象浮，宜二陈汤加祛风之品如防风、羌活、川芎、细辛、白芷、天南星。临床此类病人多痰湿体质，体肥胖，头晕项强自汗，四肢重，畏风，脉浮缓，苔白腻，用本方化痰湿和胃祛风颇为有效。如脾虚不能运化，痰湿内生，目胀，腹满，便溏，倦怠短气，头眩晕者，健脾祛宜六君子汤益气痰。如水饮上逆，眩晕，呕吐频繁，吐清水涎沫，舌苔白，薄而腻，脉象沉或濡滑，宜小半夏汤降逆化饮和胃。有属脾胃阳虚水停心下，水气上逆隔阻清阳者，临床表现:心下逆满，悸动，气上冲胸，起则头目昏眩，或见小便少，脉象沉紧，舌胖嫩苔白腻，宜苓桂术甘汤。有水饮停于心下，清阳受阻，浊阴上冒，出现头目昏眩，发作时欲倒，舌滑润胖大，脉沉弱或沉紧，宜用泽泻汤补脾利水除饮法治之。有属脾胃虚弱，痰湿内生，头眩烦闷，恶心吐逆，身重，四肢厥冷不能安卧，此为“痰厥”，宜半夏白术天麻汤。眩晕的中医辨证论治痰热：口苦尿赤，心烦恶心欲吐，头目眩晕，胀痛，舌苔黄腻，脉象弦滑，宜化痰泄热，用温胆汤加黄连、黄芩，呕吐重者加代褚石以降逆止呕。热痰内结，眩晕耳鸣，心烦懊丧，胸满膈热，口干喜冷，大便秘结，小便赤热，或咽噎不利，粘痰似胶，咯之不出，咽之不下，脉滑实，宜泄热化痰，滚痰丸主之。眩晕的中医辨证论治气血瘀阻：多因头部外伤重力打击，脑部气血瘀阻，循行障碍，亦有情志抑郁或患怒伤肝，