培门冬酶1课件

培门冬酶联合IMRT治疗早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤20例疗效的观察贵州省肿瘤医院贵阳医学院肿瘤学教研室黄韵红刘晓梅流行病学特点鼻腔NK/T细胞淋巴瘤（NassaltypeNK/Tcelllymphoma）属于结外非霍奇金淋巴瘤(NHL)的一种少见特殊类型，占NHL的5％～15％左右。2001年WHO更名为结外鼻型NK／T细胞淋巴瘤，本病多发生于亚洲及南美洲人群

鼻腔NK/T细胞淋巴瘤具有很强的侵袭性及对化疗药物的抵抗，生存期短，恶性程度较高。关于I～II期鼻NK／T细胞淋巴瘤，如何进行合理的治疗仍存在较多争议。本文通过对20例鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的患者使用含培门冬酶的化疗方案配合放疗进行回顾性分析，观察其疗效及不良反应。入院后常规检查均行颈部+胸部+全腹部CT增强，鼻腔MRI平扫+增强，鼻咽镜。血常规、生化，骨髓活检及涂片等检查。

初治时ECOG评分为0-2分，有B症状的12例，LDH增高的7例，EB病毒抗体阳性12例。临床分期根据Ann-Arbor分期，20例中1例为IE期，19例为IIE期。采用以培门冬酶为主的POD方案（21d为1周期完成4周期）培门冬酶给药方法为肌内注射，分三个部位，2500U/㎡，d1，长春新碱1.5mg/m2，最大量2mg，静注，d1,d8.；地塞米松l0mg，静滴，qd，dl-7。2例病人仅完成2周期，余18例完成4周期同期放疗采用IMRT技术肿瘤靶区，(grosstumorvolumeGTV):根据化疗前临床查体影像学检查：鼻腔MRI平扫+增强，颈部CT增强鼻咽镜检查所显示的肿瘤病变范围即原发肿瘤放疗为直线加速器6MV-X线的适形调强放疗(IMRT)

GTVnx：通过临床体检、内窥镜和CT增强的可视区与MRISE序列平扫和强化脂肪抑制序列影像学检查获得的鼻咽肿瘤及其侵犯范围GTVnd：通过临床体检和MRISE序列平扫和强化脂肪抑制序列影像学检查获得的颈部肿大淋巴结。CTV：局限IE期的射野靶区包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦、硬腭和同侧上颌窦；PTV：CTV外放3mm。鼻腔NK/T细胞淋巴瘤鼻腔放疗的等剂量分布示意图58Gy55Gy50Gy40Gy30Gy

本组病例肿瘤放疗的剂量范围在GTV照射剂量给予55.12Gy，分割剂量为2.12Gy，1f/d,5f/w.

PTV为52Gy/26f，分割剂量为2.0Gy，1f/d,5f/w.有2例病例完成剂量为分别27.56GY及29.68GY。余18例均完成全程放疗。结果全组20例病人中，采用WHO评价近期疗效,完全缓解,10例，占50%；部分缓解6例，占30%；稳定1例，占5%；进展2例，占10%，

总有效率85%。随访至今2例因中断治疗导致肿瘤进展死亡，1例化疗2周期，放疗仅完成27.56GY出院，2月后出现病情进展死亡，余1例化疗2周期复查MRI病灶消失，患者拒绝继续治疗，8月后肿瘤复发，再次同步化放疗，化疗2周期，放疗至29.68GY时再次中断治疗，院外肿瘤进展死亡，余18例存活。假如这2例病人完成治疗，是否可以进一步提高有效率？不良反应讨论鼻腔NK／T细胞淋巴瘤具有高度的侵袭性，为NK细胞和T细胞表型，免疫组化学特征为CD45RO+、CD3+、CD56+、CD43+、CD45+、CD45RA-、CD20-，与EB病毒感染密切相关。以面部中线部位进行性破坏为特征临床特征肉眼可见特征:面部中线组织如鼻腔、上腭、鼻咽进行性坏死性溃疡和坏死性肉芽肿病变FerreriAetal,JClinOncol2003;21(2)266-72仅包括所有5项指标数据完整的患者对于早期鼻型NK／T细胞淋巴瘤主要采取放疗，有效率在60％～80％，但是有近50％的复发率。因此，患者若无化疗禁忌症，可以联合全身化疗以降低复发率。但是，也有研究认为加用化疗不能改善生存，我们分析可能与所用化疗药物耐药有关。

目前国内外在治疗NK／T细胞淋巴瘤的研究显示，放疗加含左旋门冬酰胺酶(L-ASP)联合化疗，可能是鼻型NK／T细胞淋巴瘤新的治疗选择。

作用机理L-ASP为取自大肠杆菌的酶制剂类抗肿瘤药物，其作用机理是将血清中的门冬酰胺水解为门冬氨酸和氨，使肿瘤细胞不能从血中得到合成蛋白质所必需的门冬酰胺，以致肿瘤细胞增殖受抑制并大量破坏，使DNA、RNA、及蛋白质的合成受到抑制，从而发挥抗肿瘤的作用。我科直接使用培门冬酶为主的POD方案化疗培门冬酶(PEG-ASP)，即左旋门冬酸胺酶聚乙二醇轭合物，是一种对于门冬酰胺酶进行聚乙二醇(PEG)化学偶联修饰后的新型门冬酰胺酶制剂，属于长效门冬酰胺酶。优点保持了左旋门冬酰胺酶(Lasparaginase，L-ASP)的生物活性，降低了外源性细菌蛋白质的免疫原性，同时在人体内的半衰期大为延长，是L-ASP的4～6倍，长达(7±2)天[10];增强了药物的疗效，其在人体抗蛋白酶水解的能力比门冬酰胺酶提高10倍以上，剂量和使用频率大大减低。培门冬酶因半衰期长，持续作用于菌体蛋白，抗肿瘤作用强，给药方便，与L-ASP相比占有一定的优势。20例治疗疗效完全缓解,10例，占50%；部分缓解6例，占30%；总有效率85%。毒副作用不良反应主要表现为骨髓抑制、消化道反应、脱发、转氨酶升高、凝血酶原时间延长，低蛋白血症、高血糖等、但多为I一Ⅱ度，相对较轻。与姚波，李晔雄等文献报道基本相符，且为可逆性。均可耐受。2例患者出现高脂血症，临床表现为乳糜血，无任何症状，引起临床医师的关注，考虑与培门冬酶影响脂类代谢有关，值得进一步扩大样本量进行分析。PEG-ASP保持了门冬酰胺酶的抗肿瘤作用，而过敏反应明显降低，季健美，徐小红等也认为培门冬酶免疫原性低，不易发生过敏反应，与左旋门冬酰胺酶相比使用更安全，即使对于应用左旋门冬酰胺