大苗笔记,消化系统

消化系统消化系统PAGE28页大苗课堂笔记:备注本笔记纯属个人手记，请到大苗官方购买正版。胃食管返流病（GERD）85分发病机制：、最根本最主要的发病机制——过性食管下括约肌松弛TLESR;、食管酸廓清能力下降、胃排空延迟降（清酸作用下降）迟（胃排空异常）坏（屏障破坏”GERD和幽门螺杆菌无关临床表现1）胃食管反流病的攻击因子是胃酸和胃蛋白酶，胆汁反流的攻击因子是非结合型胆盐和胰酶2）典型表现：烧心反酸（胸骨后灼烧感（餐后1h出现）检查：确诊金标准：胃镜活检（看食管粘膜损害程度并分级）判断GRED食管PH临床表现)并发症1）Barrett食管（食管下端的鳞状上皮被柱状上皮取代，属于癌前病变，需定期复查而不是手术）2)食管狭窄3）食管溃疡4）食管腺癌奥美拉唑”疗效最好，效果最确切预防：避免使用咖啡、浓茶、高脂肪食物食管癌3分食管解剖：颈短—咽的入口到食管入口；胸上段—食管入口到主（胸中段食管癌最常见。病理分型：髓质型：最常见（增厚2)缩窄型：易发生梗阻;3)好（突出)溃疡型：不易发生梗阻最容易出现气管、食管瘘;（一厚一窄一突出一凹陷）3:最主要转移方式：淋巴转移4:临床表现：早期：进食哽咽感，X局限性管壁僵硬；中晚期：进行性吞咽困难，X食管充盈缺损狭窄梗阻确诊胃镜活检3）用于食管癌高发人群的普查鉴断诊断：贲门失弛缓征—鸟嘴状（乙状结肠扭转菊花状；食管平滑肌瘤（食管最常见的良性肿瘤）—“半月状”切迹，绝对禁忌粘膜活检→易恶变首选手术2）大于70岁或者身体不耐受，首选放疗（放疗时，白细胞＜3或血小板＜80必须暂停放疗）3）,如果食管癌病人伴有严重进食困难，先胃造瘘。手术方式：除胸下段选弓上吻合术其他选择颈部吻合术。胃十二指肠解剖两门、两弯、三部：幽门（胃窦胃底、幽门部（上、下）3站16群；胃小弯下部到幽门上淋巴结群；胃大弯上部到胰脾淋巴结群；胃大弯右侧到幽门下淋巴结群。3区分胃幽门与12肠的解剖标志;是幽门前静脉。急性胃炎3分1、急性糜烂性出血性胃炎：最常见，又叫急性胃黏膜病变。最主要的发病机制—药物：非甾体抗炎药（最重要）抑制前列腺素“合成”典型的：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）2、急性胃炎（急性幽门螺杆菌感染性胃炎）发病机制是HP感染。3、应激性胃炎（属于第一种Cushin—脑部疾病；Curling—烧伤4、诊断：确诊：急诊胃镜（出血后24h-48h内）5、治疗：奥美拉唑;慢性胃炎1、幽门（胃窦部）菌，能分泌粘附素，尿素酶—碱性破坏胃酸，空泡毒素A—损坏胃黏膜。致病力：鞭毛2为1)A型自身免疫性胃炎2)B型慢性胃窦炎。型增生才是癌前病变→定期复查。重度增生胃黏膜切除术；判断胃炎有无活动性：无中性粒细胞浸润临床表现：慢性萎缩性胃炎1)A型，部位胃底部，胃体部（壁细胞，分泌盐酸内因子，胃酸明显减少，内因子促进 VB12吸收，发生贫血（主细胞分泌胃蛋白酶原）发病机制：自身免疫，所以又叫自身免疫性炎有壁细胞抗体和内因子抗体，诊断可以查壁细胞抗体。2）B型慢性胃窦炎，发病因素HP感染，胃窦部有G细胞，分泌胃泌素又叫促胃液素，胃泌素减少。【A型爱型）看（抗体→胃酸、贫血）自己的身（自身免疫体（胃底、胃体部B型别B型）多（胃窦部）问为（多灶萎缩性）什么“”幽门螺杆菌感染，胃泌素下降）1红白相间以红为主，未见腺体萎缩，花瓣状2)萎缩性：红白相间以白为主，颗粒状，胃黏膜血管透见。治疗：首选根治HP：提高抗生素对HP的疗效或者胶体铋＋两种抗生素（三联疗法）;其中：PPI+克拉霉素+阿莫西林PKA（既能保护胃黏膜又能抗HP；慢性胃炎贫血补B12；胆汁反流性胃炎首选多潘立酮加碳酸镁（达喜；功能性消化不良：非器质性病变。上腹疼痛、灼烧、餐后饱胀6个月以上，检查一切正常。精神因素可以加重。对症治疗，确诊排除一切器质疾病。消化性溃疡1球部；溃疡：粘膜缺损超过“肌层2.发病机制：胃溃疡：保护因素减弱，碳酸氢盐屏障，前列腺素被破坏。十二指肠溃疡：侵袭因素增强，胃酸胃蛋白酶增高引起。3、临床表现：DU（迷人）上腹痛用年计算=消化性溃疡；GU-保护因素下降，基础胃酸分泌量BAO，最大胃酸分泌量MAO不高正常；DU-BAO\MAOBAO3.96+-2，MAO15-20；均明显下降见于萎缩性胃炎、胃癌。4（胃分四层：粘膜、粘膜下、肌层、浆膜层）上消化道出血，最常见，上消化道出血最常见原因是消化道溃疡，（休克-1000ml，呕血-200到 300ml，神志不清-600ml。黑便-50—100m。肌紧张、板状腹。肠鸣音减弱，肝浊音区缩小或者消失（最特异）确诊靠立位腹平片-膈下游离气体。治疗8h内胃大切，超过8h胃修补。3）幽门梗阻：呕吐隔夜宿食，不含胆汁。低钾低氯性碱中毒。诊断首选盐水负荷试验（空腹时通过胃管注入 700ml水，半个小时后抽出水＞350ml就可诊断幽门梗阻，还可听到振水音阳性。治疗首选胃大切（我国。不能用抗胆碱药，会加重胃潴留。4）癌变：DU不癌变，GU可以癌变。（＜1%）5侵入性（破坏胃粘膜（最常用2C13C14呼吸试验：多用于治疗后复查首选。6、鉴别诊断：1）良性溃疡-粘膜皱襞向其集中；恶性溃疡-粘膜皱襞中断2）龛影：良性溃疡-胃腔轮廓之外；恶性溃疡-在胃腔轮廓之内。（外表善良，内心邪恶）3）容易合并出血的溃疡：幽门管溃疡，球后溃疡，胰源性溃疡。4）抗酸剂无效的溃疡：低胃酸溃疡，幽门管溃疡，球后溃疡，癌性溃疡，碱性反流性胃炎（见癌门后低巨大溃疡：大于2厘米的溃疡6）球后溃疡：指十二指肠球部下端后壁的溃疡，易出血，抗酸剂无效。7）幽门管溃疡：易出血，抗酸剂无效发病快，穿透快；无规律，药物无两快两无，易出血促胃液素瘤：卓艾综合征 BAO＞15或者PAo（高峰胃酸分泌量）＞30直接诊断胃泌素瘤,好发在不典型部位，十二指肠的降段，横断以及空肠的近端。7、治疗：原则：先抗HP一周再抗酸三周，四周复查，根除HP不但可以促进溃疡愈合还能预防和减少溃疡复发。根治HP三联或者四联疗法PPI加两种抗生素一周受体拮抗剂-替丁；抑制H-K-ATP酶-PPI.（能够提高抗生素的疗效3)保护胃粘膜药：硫糖铝；枸橼酸铋钾；前列腺素。4）抑酸效果最好的药物是PPI；能够抑制HP的药物是铋剂（PPI是次选）8、外科治疗：手术方法胃大（既可以治疗GU也可以治疗分为毕 1式—胃十二指肠吻合首选、毕2—胃空肠吻合术首选溃疡的万能手术方式，除胃溃疡外都选择毕2式。术后并发症：1）出血：24h内出血术中止血不确切，一周内出血吻合口粘膜坏死脱落，半个月内出血是缝线处感染；2）术后梗阻：主要见于毕2式输入端梗阻：急性完全性梗阻-呕吐少量食物，不含胆汁；慢性不完全梗阻-喷射样呕吐大量胆汁，不含食物；输出端梗阻：呕吐既有食物又有胆汁；吻合口梗阻：呕吐只有食物，没有胆汁。（吻合梗阻无胆汁、完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻胆汁） 3）倾倒综合征：早期倾倒综合征发生在进食后30分钟内，一过性血容量不足引起；晚期发生在2-4小时，原因是低血糖。减轻。

碱性反流性胃炎：术后上腹灼烧，呕吐胆汁，体重年后发生。迷走神经切断术（只能用于DU“很迷人”除毕2后首选术式）分迷走神经切断术SV，缺点是，胃潴留，为了避免胃潴留要加做幽门成形术；→和高选择性迷走神经切断术HSV免了胃潴留，缺点是复发率极高。胃癌微小胃癌：直径＜0.5厘米的直径在0.6-1厘米的叫小胃癌；只要病变超过粘膜下层，叫进展期胃癌。癌、印戒细胞癌；特殊型：腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌（未20是异类）病因：HP感染；好发部位：胃窦小弯处（转移-肝脏；种植转移-卵巢Krukenbergl瘤临床表现：上腹疼痛，体重减轻实验室检查：确诊胃镜活检治疗：手术：首选胃癌根治术，胃癌手术切除时距离肿瘤边缘5cm，如果肿块近幽门或者贲门至少距离3cm。2）肝脏的脏面有两大Glisson（MJ-门静脉）感动（GD-肝动脉）郭德纲-肝胆管）肝硬化病因：国内：病毒性肝炎不引起肝硬化中毒;（西藏也是）发病机制：假小叶形成，肝细胞变性坏死，但没有恶变分类1）小结节性肝硬化，直径最常见2）大结节性肝化 3）混合型肝硬化临床表现：代偿期：乏力、腹胀不、适食欲减退；失代偿期：1)肝功能减退：初（出血贫血-肝细胞合成凝血因子减少，脾亢）夜（A）治（内分泌紊乱-雌激素多，乳房发育）;2)门脉高压：肝脏供血：门静脉75%，肝动脉25%；门静脉由脾静脉20%、肠系膜上静脉组成；大（脾大脾亢-全血细胞减少）水（腹水-最突出的表现）成（侧枝循环形成—最特异最有诊断色征-强烈提示将要出血，需要预防性手术）并发症：1）最常见-出血；2）最严重-肝性脑病也是肝硬化最常见的死亡原因；3）自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹水短期内增加;致病菌-大肠杆菌；实验室检查WBC＞500*106/L，或者多形核白细胞＞250*109/L。确诊：腹水细菌培养。治疗：首选三代头孢，早期足量联合应用；4）严重肝病的病人出现了低氧血症就是发生了肝肺综合征；5）电解质紊乱：低钾低氯性碱中毒。辅助检查：1)脾亢：全血减少2）黄疸：尿胆原升高，胆红素升高3）肝脏纤维化的指标：穿了三（血清三型前胶原肽）层（板层素）还透明（透明质酸）4)腹水检查：漏出液若肝硬化并发腹膜炎则—渗漏之间5)确诊：肝穿刺活检—假小叶形成治疗：1)饮食：高蛋白饮食肝肾脑病—禁蛋白！2）抗纤维化或者抗病毒：拉米夫定、干扰素。腹水治疗：首选的利尿剂：螺内酯(安体舒通，拮抗醛固酮受体无效—呋塞米，有腹水全身无水肿，每天减轻体重 500克，有腹水有全身水肿，每天减轻体重1000克。4）腹水回输：腹腔-颈静脉引流：最容易诱发肝行脑病。5）最佳治疗方法：肝移植。门静脉是肝脏的功能血管，肝动脉是肝脏的营养血管。8、手术：目的是防止食管下静脉出血。首选1）贲门周围血管离断术，离断的血管是冠状静脉，胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉（当何罪（G-冠状静脉D-胃短静脉H-胃后静脉Z-左膈下静脉。2）分流术：门腔静脉分流术-容易诱发肝性脑病；脾肾静脉分流术-脾静脉口径小，手术没意义；左肾静脉狭窄也不适宜做此手术。门静脉高压的病人，如果腹水＞1000ml或者明显黄疸，此时肝功能已无法耐受，禁做手术。9第二:药物止血：首选生长抑素（或者血管加压素→无高血压、冠心病等）肝性脑病-利尿、腹泻、出血、大量放腹水；增加氨产生因素：高蛋白饮食；原发性肝癌。机制1NH（无毒NH（有（弱酸）怕碱;诱发肝脑：(1)低钾容易发病（碱中毒）(2出血(3（禁蛋白）（）临床表现：分四期：（最特异；（法引出扑翼样震颤。4（三项波4-7次/秒血氨。52)灌肠或者导泻：用弱酸，不能用3）肝性脑病伴有PH值升高（碱中毒，首选精氨酸。5，谷氨酸钠（血钾高性脑病（昏迷）6）脂肪肝1、甘油三酯在肝脏堆积叫脂肪肝。脂肪性肝病的易感因素：肥胖，糖尿病，高脂血症。2、实验室检查：首选检查B超，确诊：肝穿刺活检。3、治疗：控制病因是本病最重要治疗原则，可以逆转恢复正常。减减低胰岛素抵抗。肝脓肿1、病因：胆道逆行感染，最常见致病菌是大肠杆菌。2、临床表现：寒战、高热+肝区疼痛肿大=肝脓肿3、检查：首选B超；确诊：肝穿刺4、治疗：首选经皮肝穿刺脓肿臵管引流术+抗生素（喹诺酮类）肝癌1、引起肝癌最常见原因：肝硬化。2、与肝癌有关的肝硬化：乙肝，丙肝，酒精肝；3、与肝癌无关的肝硬化：血吸虫、胆汁性、淤血性肝硬化不引起肝癌。4、肝癌发病与黄曲霉素B有关。5、外科分型：巨块型，结节型，弥漫型，最常见结节型。内科分型病理分型：结节型、块状型、弥漫型、小癌型。最常见块状型。6、根据来源分：肝细胞癌90%，我国最常见的是肝细胞癌，AFP升高，；胆管细胞癌5%，AFP不高反低；混合型72；小2-5c5；10（小2小5）8、最常见的转移方式：最常见的转移部位 ：肝脏本身-通过门静脉传播；最常见的肝外转通过肝静脉：肺；淋巴转-肝门淋巴结。9、临床表现最早出肝区疼进行性肝肿大95%出现，最为常见的表现。最特异3）伴癌综合症：肝癌引起内分泌紊乱（二高红多低糖类伴）高脂钙，红细胞增多，低血糖，类癌综合征。AFP＞400者＞200两个月就可确诊。或者B+CT或者B超或者CT.1（小二大单，多发小于3）小肝癌，微小肝癌、大肝癌、巨大肝癌单发，多发结节一叶少于3个。2）非手术治疗首选TACE肝动脉化疗栓塞治疗。3）原则不做全身化疗4）放疗对于肝癌不敏感。胆道疾病1.1）胆囊管汇合于肝总管形成胆总管，长7-9厘米，直径0.5-0.8厘米，只要胆总管直径＞1cm就叫胆总管扩张，一定要行胆总管探查。胆总管分四段：十二指肠上段；后段，胰腺段，壁内段。正常人一天分泌800-1000ml胆汁，胆囊有储存和浓缩胆汁功能，胆汁浓缩后形成结晶，导致结石。95%胆囊炎都是由胆囊结石引起。胆囊三角：胆囊管肝总管和肝脏下缘组成的三角形。内有胆囊动脉（来自于肝右动脉）穿行，手术时容易损伤。Vater头。奥狄括约肌，控制胆总管开口，防止十二指肠液反流入胰。所有胆道疾病首选检查B胆囊结石发病诱因：进食油腻食物。睡眠中或者体位改变时好发。临床表现：1）胆绞痛，向右肩放射；2）胆囊管完全性堵塞。3）不会出现黄疸，如果出现黄疸，称米氏综合征Miiv1）首选腹腔镜胆囊切除术（容易损伤胆总管；厘米行胆总管探查；（小孩在野外胆囊壁增厚，瓷化胆囊（皇猴直瓷牙）结石直径大于等于3厘米，囊腔息肉大于1厘米发现囊腔息肉大于10年必须手术（山腰腰里哭）（有糖开心笑两类人群，两种质地，三个数值，三个合并。静止性胆囊结石观察随诊无需手术。胆囊炎一、急性结石性胆囊炎：好发40岁以上肥胖女性诱因：油腻食物表现：胆绞痛向右肩放射。墨菲征阳性检查：首选B超治疗：腹腔镜胆囊切除并发症：最严重的并发症是腹膜炎二、急性非结石性胆囊炎：好发老年男性，腹痛症状往往被掩盖，容易发生坏疽穿孔；首选检查：核磁；治疗首选手术。肝外胆管结石夏克三联征（Charcot“飞虎队FHD”腹痛F、寒战高热H黄疸D顺序必须正确！首选检查B超。如果有梗阻性黄疸，用ERCP但\炎和胰腺炎。治疗：胆总管切开取石加T（T管至少2周急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC夏科三联征+休克+昏迷—雷诺5联征→AOSC；治疗胆总管切开取石加T管引流术肝内胆管结石（肝下缘以上胆管结石）持续性闷胀痛（右外叶）肝外胆管结石：阵发性绞痛，胆囊炎、胆囊结石：持续疼痛，阵发加剧。胆管癌：典型表现：进行性黄疸，无痛-肿瘤，有痛-结石；如果发生在左右肝管和胆囊管开口之间叫上段胆管癌或者肝门部胆管癌，黄疸出现的早，胆囊不肿大。下段胆管癌和胰头癌黄疸出现晚胆囊明显肿大；壶腹周围癌波动性黄疸。胰腺炎病因：我国最主要的原因—胆道疾病;国外—饮酒发病诱因：暴饮暴食。另外还有：高血脂、（高血糖不是、药物（素、噻嗪类利尿剂、四环素、磺胺）发病机制：胆道结石堵住胰管开口→胰管压力升高→破裂胰液外溢血管坏死、血栓形成；激活磷脂酶A→导致细胞坏死。（不会出现腹泻）格雷特纳征Grey-TurnerCullen--脐周皮肤青紫;出血坏死性胰腺炎分泌脂肪酶，和钙结合形成钙皂斑。好发胰腺脓肿-2-3-3-4周。全身并发症最常见是休克8h开始升高，24h达高峰，持续3-5天（小梅8点开始发烧，一天3-5天不能上学，血清淀粉酶高低与疾病严重程度不成正比，可以高，也可以低还可以正常；2）血清脂肪酶3天开始升重要）提示预后不良。确诊：增强CT（禁食，胃肠减压2）补液，防止休克3）解痉，止痛，首选杜冷丁，不能单用吗啡，因引起Oddi奥迪括约肌痉挛，使胰液反流。但可以吗啡加松弛奥迪括约肌生长抑素（奥曲肽）胰头癌站整个胰腺癌1.病理：导管细胞癌进行性黄疸，出现晚，无痛，胆囊增大 +无压痛→库瓦济埃courvoisier首选检查超用来判断是否侵犯血管首选线反3征肠道疾病（克罗恩溃结）（Croh“克罗恩不干活（非干）回（回肠末端）家过节（段性分布”好发部位：回肠末端2.分布特点：阶段性分布3病变部位：肠壁全层，容易发生瘘管4.腹痛部位：右下腹，绝对不会出现脓血便。5.线线样征。6.7.首选药物：硫氮黄吡啶，轻中度首选；发热，感染、加重首选糖皮。溃疡性结肠炎好发部位：直肠乙状结肠，累及粘膜好粘膜下层，连续分布发病原因：免疫遗传因素3、分型1）初发型2）慢性复发型，最常见3）慢性持续型4）急性爆发型临床表现：左下腹痛，粘液脓血便，抗生素无效。分为轻度：腹泻1-3/d；中度：4-5次/d重度：＞6次/d。（抑制肠蠕动）X线：结肠扩大、结肠袋消失肠鸣音减弱或者消失。辅助检查：确诊：结肠镜：粘膜呈颗粒状，有炎性息肉，常伴有窝脓肿X 线：呈铅管状加重急性发作者，首选糖皮，有梗阻首选手术。肠易激综合症（IBS）1、功能性疾病2、临表：腹痛腹泻不会影响睡眠一定无粘液脓血便、实验室检查一切正常！精神紧张可以使症状加重！便前疼痛便后缓解。3、诊断：病史半年以上，持续三个月腹部不适可以确诊。4、治疗：对症治疗：缓解腹痛药：匹维溴胺-解痉药肠梗阻1（最常见动力性：肠麻痹（低钾、肠痉挛（铅中毒）血运性：肠系膜血管发生栓塞：症状比较轻微——呕吐物隐血阳性，按有无血运障碍：单纯(无)绞窄（有）新生儿肠梗阻原因：先天性肠道畸形；2岁以内是肠套叠。2合并有血运障碍，立即手术。肠梗阻病人出现腹胀，提示病情恶化。3、各类型肠梗阻特点：单纯：阵发性腹痛，全腹胀，较窄性：呕吐消化液，X小肠扩张，阶梯液平：持续性剧痛，腹胀不对称，呕吐血性液体，X孤立肿大的肠袢，不随时间体位改变。高位：呕吐早，腹胀不明显；低位：腹胀明显，腹部彭隆，呕吐有粪臭味。小肠扭转：好发青壮年，饱餐后剧烈运动发生，呕吐频繁，腹胀不明显，脐周剧痛。扭转复位及时手术。乙状结肠扭转：好发老年男性，习惯性便秘，呕吐不明显，腹胀明显，X鸟嘴征，马蹄状，扭转复位，及时手术。肠套叠：好发2岁以内小儿，腹痛，果酱样大便，腹包块，X 杯口状、弹簧状。治疗：早期空气钡剂灌肠，晚期手术。4、治疗：除狭窄性、肿瘤性、先天性肠道畸形需手术，其他均保守。结肠癌1、病因：1）家族性肠息肉，青春期癌变率100%绒毛状腺瘤3)慢性血吸虫病（华枝皋吸虫-肝癌）炎性息肉、增生性息肉不癌变。2、分型：肿块型-多见右半结肠溃疡性-多见左半结肠、浸润性-多见左半结肠3、好发部位：乙状结肠 病理类型,常见腺癌。最常见溃疡性。乙结肠：浸润型多见。病理分期：4、临床表现最早出现：排便习惯和粪便性状的改;结肠癌外转移： 2）腹痛特点：持续性隐痛 3）右半结肠：以贫血，腹部肿块等全身表现为主，是稀便，不会出现肠梗阻；左半结肠：以便血等局部表现为主。5、转移：主要是淋巴转移；血行转移最常见肝脏6、实验室检查：首选肠镜和活检；CEA只用于检测预后和复发。7、治疗：手术：右半结肠切除术：盲、升、结肠肝曲;左半结肠切除术：结肠脾曲、降结肠结肠癌术后5年生存率：A80B65C30%。肠结核好发部位：回盲部分类：溃疡型：呈带状，长径与肠长轴垂直易腹泻;增生型：局限于盲肠有大量结合肉芽肿和纤维组织增生易肠梗阻,便秘(口小体大）3、X线：跳跃征；内镜：干酪样肉芽肿。治疗：抗结核4、临床表现：低热盗汗腹痛腹泻或便秘交替溃疡型以腹泻为主，不含粘液脓血；增生型以便秘为主5、结核杆菌：红色略带弯曲的细长杆菌;肠息肉1、最常见：乙状结肠、直肠2、治疗：1）家族性结肠息肉：开腹加全结肠切除术；直肠高位息肉：首选内镜灼烧2cm须开腹手术。阑尾炎1、病因：阑尾腔堵塞，主要是淋巴滤泡增生。占60%。其次是粪石的阻塞。2、阑尾容易发生坏死的原因：阑尾动脉是无侧枝的终末枝。36（痛在右侧腰部）临表：1）早期最特异的表现：脐周痛，为牵涉痛。典型表现：转移性右下腹痛。无明显诱因！如果出现黄疸，提示并发了门静脉炎。4、试验：1）结肠充气试验（腰大肌伸右腿；伸懒腰）下腹痛，提示阑尾靠近闭孔肌（闭孔屈髋屈大腿，憋屈）5、并发症：最常见的是阑尾周围脓肿，治疗不能急诊引流不能手术，容易引起肠漏，只能先保守抗炎治疗，待3个月后再择期手术。6、治疗：手术。手术后并发症最常见的是切口感染，如果出现发热，里急后重提示盆腔感染，首选直肠指诊。7、特殊类型阑尾炎：老人小孩患阑尾炎时，症状不明显，但预后极差。直肠肛管疾病1、直肠：12-15，肛管：3-4，分界线：齿状线、腹膜反折处。2、齿状线：直肠肛管的分界;上：柱状上皮，粘膜、内痔、内脏神经支配→无疼痛静脉回流到门静脉，淋巴回流到腹主动脉或髂内淋巴结，直肠上下动脉供血；下部：鳞状上皮、皮肤、外痔、受躯体神经支配、静脉回流到腔静脉、淋巴回流到腹股沟和髂外淋巴结，肛门动脉供血。3、检查：首选直肠指诊，肛裂除外。75%的直肠癌通过直肠指诊可以确诊，但误诊中未检查的占85%4、体位：1）左侧卧位2）胸膝位-检查直肠肛管最常用的体位 截石位：手术最常用4）蹲位：检查痔疮、肛管常用。肛裂典型表现肛裂三联征：前（前哨痔）列（肛裂）腺肥大（乳肥大） 2）排便疼痛、便后鲜血，排便和疼痛有间歇期。好发部位：截石位6点和12点，胸膝位126=12（6点除外）肛管周围脓肿（最常见）波动感，压痛、硬结。最易并发肛瘘。治疗：切开引流肛瘘1、诊断：肛门周围有口、口中有分泌物排出2、确诊：瘘管造影发现有瘘道3、治疗：首先要明确瘘管与括约肌的关系高位：挂线疗法；低位：肛瘘切除。痔内痔：无痛性、便后出血！;好发于：截石位：3、7、11点直肠癌1、临表：最常见的症状：便血（85%）;最主要的表现：大便变细、变形（题中出现直接确诊）容易出现里急后重。2、实验室检查：1）高危人群筛查：首选便潜血试验最重要首选检查是直肠指诊CEA检测预后和复发。治疗：手术。手术方式选择取决于肿瘤的位臵，与病理分型无关。厘米—麦氏手术（）＞5厘米—Dixon手术（经腹腔直肠癌切除术）身体不能耐受、全身状况差，Hartmann手术（小麦打的差哈。5年生存率60%；早期手术：80-90%。消化道出血定义：屈氏韧带为界病因：1）溃疡占50%2）门静脉高压，食管静脉曲张占25%3）激溃疡（只有上消化道出血出现血尿素氮BUN↑）3.诊断：黑便：50-100;大便隐血阳性：5;呕血：250-300;休克：1000；神志不清：600ml消化性溃疡引起：首选PPI；无效、活动性出血急诊胃镜有选三腔两囊管（最有效的止血措施）腹膜炎(腹膜没腺体)1、腹膜：由间皮细胞组成、1.7-2平方米与人体表面积大致相等。2、腹膜腔：只有水（75-100ml）没有气3、大小腹膜腔借网膜孔相连。腹膜组成：壁层腹膜→体神经→痛觉敏感;脏层腹膜→迷走神经→牵拉敏感4、分类：原发性：致病菌：两个球--肺炎球菌、溶血性链球菌（肝硬化腹水属于原发）继发性：最常见致病菌：大肠杆菌；最常见继发于—阑尾穿孔;症状重毒性强是因为：混合感染！5、临床表现：最主要表现是持续性剧烈腹痛，主要标志是腹膜刺激征;出现脉率增快、体温下降、腹胀—病情加重6选右旁正中切口。腹部闭合伤，病因不明，选正中切口（进腹迅速，出血少，损伤小）7、卧位：半卧位（引流液体到盆腔，减少毒素吸收性腹膜炎首选手术治疗。8、并发症：1）膈下脓肿：腹膜炎病史+发热+上腹痛，膈肌抬高。治疗：穿刺引流。2）盆腔脓肿：里急后重，下坠感。已婚女性：后穹窿穿刺。结核性腹