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急性胰腺炎诊治指南

1.急性胰腺炎诊治指南

1.诊断步骤

是不是急性胰腺炎

↓严重度判断

↓病因诊断

↓并发症诊断2.诊断步骤

是不是急性胰腺炎2.AP的诊断标准：临床上符合以下３项特征中的２项与AP符合的腹痛急性、突发、持续、强烈的上腹部疼痛，常向背部放射；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞３倍以上正常上限值增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。3.AP的诊断标准：临床上符合以下３项特征中的２项3.严重度评估轻症(mildacutepancreatitis,MAP)无器官功能障碍或局部并发症；通常1-2周内恢复，病死率极低；中度(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)

伴有一过性的器官功能衰竭（48h内自行恢复）；或伴有局部/全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。重症(severeacutepancreatitis,SAP)须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上）。SAP病死率较高，36%-50%新版指南不再使用“FAP-暴发性胰腺炎”概念4.严重度评估轻症(mildacutepancreatit分级诊断MAP：无脏器衰竭、无局部或全身并发症，Ranson评分<3分，APACHE-II评分<8分，BISAP<3分，MCTSI<4分；MSAP:急性期：Ranson评分≥3分，APACHE-II评分≥8分，BISAP≥3分，MCTSI≥4分；一过性（<48h)的器官功能障碍。恢复期：出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等SAP：持续性（>48h）器官功能障碍，改良Marshall评分≥2分5.分级诊断MAP：5.Ranson评分入院时48小时内（1）：年龄>55岁（2）：WBC>16×109/L（3）：血糖>11.1mmol/L（4）：LDH>350IU/L（5）：SGOT>50u（6）：HCT减少10%以上（7）：血钙<2mmol/L（8）：Pao2<8kpa（9）：BE>4mmol/L（10）：Bun增加＞1.79mmol/L（11）：体液丧失>6L

6.Ranson评分入院时48小时内6.APACHEII评分---急性生理7.APACHEII评分---急性生理7.APACHEII评分之年龄评分8.APACHEII评分之年龄评分8.APACHEII评分之慢性健康评分9.APACHEII评分之慢性健康评分9.APACHEII评分软件为了使APACHEII评分简单易行，制作了APACHEII评分软件。10.APACHEII评分软件为了使APACHEII评分简11.11.12.12.BISAP评分13.BISAP评分13.改良CT严重指数（modifiedCTseverityindex,MCTSI)炎性反应分级：正常胰腺（0分）胰腺和（或）胰周炎性改变（2分）单发或多个积液或胰周脂肪坏死（4分）胰腺坏死分级：无（0分）≤30%（2分）＞30%（4分）；胰腺外并发症：胸腔积液、腹水，血管或胃肠道等（2分）中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）14.改良CT严重指数（modifiedCTseverity器官功能衰竭--改良Marshall评分项目01234呼吸（PaO2/FiO2)>400301-400201-300101-200<101循环(收缩压,mmHg)>90<90补液后可纠正<90补液后不能纠正<90PH<7.3<90PH<7.2肾脏(肌酐,umol/L)<134134-169170-310311-439>439中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）15.器官功能衰竭--改良Marshall评分项目01234呼吸（局部并发症急性液体积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿胸腔积液胃流出道梗阻消化道瘘腹腔出血假性囊肿出血脾静脉或门静脉血栓形成坏死性结肠炎中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）16.局部并发症急性液体积聚胸腔积液中国急性胰腺炎诊治指南（201全身并发症器官功能衰竭SIRS全身感染腹腔内高压或腹腔间隔室综合征胰性脑病中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）17.全身并发症器官功能衰竭中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海AP病因常见病因：胆石症（包括胆道微结石），乙醇，高脂血症。其他病因：SOD，药物和毒物，ERCP术后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性，高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂症，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病毒，蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。特发性:经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）18.AP病因常见病因：中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）1AP病因调查详细询问病史：包括家族史，既住病史，乙醇摄入史，药物服用史、外伤史等。计算体重指数。基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定，血糖测定，血钙测定；腹部B超。深入检查：病毒，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物（癌胚抗原、CA19-9）测定；CT扫描（必要时行增强CT），ERCP／核磁共振胰胆管造影，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌功能检测等。中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）19.AP病因调查详细询问病史：中国急性胰腺炎诊治指南（2013，AP的诊断流程AP初步建立中上腹痛、压痛血淀粉酶测定增高正常动态测定增高评分系统评估、增强CT病因论断严重度评估MAPSAPMSAP中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）20.AP的诊断流程AP初步建立中上腹痛、压痛血淀粉酶测定增高正AP的处理流程中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）21.AP的处理流程中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）21.AP处理原则发病初期的处理脏器功能的维护（新增）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用营养支持抗生素的应用AP（胆源性）的内镜治疗局部并发症的处理全身并发症的处理中医中药手术治疗中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）22.AP处理原则发病初期的处理中国急性胰腺炎诊治指南（2013，AP处理原则—发病初期的处理和监护目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；23.AP处理原则—发病初期的处理和监护目的是纠正水、电解质紊乱胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动，逐步过渡至低饮食不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。

１.AP处理原则—发病初期的处理和监护24.胸片；１.AP处理原则—发病初期的处理和监护24.早期液体复苏，一经诊断立即开始进行控制性液体复苏；主要分为快速扩容和调整体内液体分布２个阶段，必要时使用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、0.9％Nacl溶液和平衡液。扩容时注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。2.AP处理原则——脏器功能的维护中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）25.早期液体复苏，一经诊断立即开始进行控制性液体复苏；2.AP处３.ＡＰ的处理原则————

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ＥＲＣＰ术后胰腺炎也有积极作用。质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（加贝脂、乌司他汀）能够广泛一致与ＡＰ发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶Ａ等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少ＡＰ并发症，主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用26.３.ＡＰ的处理原则————

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。

４.ＡＰ的处理原则—营养支持27.轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。４.对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。５.ＡＰ的处理原则—抗生素的应用28.对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。５.ＡＰ的处抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐采用“降阶梯”的方法碳青霉烯类青霉素+内酰胺酶抑制剂第三代头孢菌素+抗厌氧菌喹络酮+抗厌氧菌要注意真菌感染的诊断;

５.ＡＰ的处理原则—抗生素的应用29.抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性６.AP的处理原则——胆源型胰腺炎的内镜治疗

推荐在有条件的单位，ERCP下行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头切开术EST对于怀疑或已经证实的AP患者(胆源性）如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在保守治疗中病情恶化的;30.６.AP的处理原则——胆源型胰腺炎的内镜治疗推荐在有条件的7.AP的处理原则—局部并发症的处理大多数APFC和ANC可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流指证。建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术31.7.AP的处理原则—局部并发症的处理31.8.AP的处理原则—全身并发症的处理发生SIRS时应尽早应用乌司他汀或糖皮质激素菌血症或脓毒症应根据药物敏感性试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，足量足疗程SAP合并ACS患者除合理液体治疗、抗炎药物应用之外，还可使用血液滤过及开腹减压术等32.8.AP的处理原则—全身并发症的处理发生SIRS时应尽早应9.AP处理原则——中医中药单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、柴芍承气汤加减被临床实践证明有效。33.9.AP处理原则——中医中药单味中药，如生大黄，和复方制剂10.AP的处理原则——手术治疗在AP早期阶段，除因严重的ACS，均不建议外科手术治疗。在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和或感染，应考虑手术治疗34.10.AP的处理原则——手术治疗在AP早期阶段，除因严Thankyouforyourattention!!35.Thankyouforyourattention!!急性胰腺炎诊治指南

36.急性胰腺炎诊治指南

1.诊断步骤

是不是急性胰腺炎

↓严重度判断

↓病因诊断

↓并发症诊断37.诊断步骤

是不是急性胰腺炎2.AP的诊断标准：临床上符合以下３项特征中的２项与AP符合的腹痛急性、突发、持续、强烈的上腹部疼痛，常向背部放射；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞３倍以上正常上限值增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。38.AP的诊断标准：临床上符合以下３项特征中的２项3.严重度评估轻症(mildacutepancreatitis,MAP)无器官功能障碍或局部并发症；通常1-2周内恢复，病死率极低；中度(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)

伴有一过性的器官功能衰竭（48h内自行恢复）；或伴有局部/全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。重症(severeacutepancreatitis,SAP)须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上）。SAP病死率较高，36%-50%新版指南不再使用“FAP-暴发性胰腺炎”概念39.严重度评估轻症(mildacutepancreatit分级诊断MAP：无脏器衰竭、无局部或全身并发症，Ranson评分<3分，APACHE-II评分<8分，BISAP<3分，MCTSI<4分；MSAP:急性期：Ranson评分≥3分，APACHE-II评分≥8分，BISAP≥3分，MCTSI≥4分；一过性（<48h)的器官功能障碍。恢复期：出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等SAP：持续性（>48h）器官功能障碍，改良Marshall评分≥2分40.分级诊断MAP：5.Ranson评分入院时48小时内（1）：年龄>55岁（2）：WBC>16×109/L（3）：血糖>11.1mmol/L（4）：LDH>350IU/L（5）：SGOT>50u（6）：HCT减少10%以上（7）：血钙<2mmol/L（8）：Pao2<8kpa（9）：BE>4mmol/L（10）：Bun增加＞1.79mmol/L（11）：体液丧失>6L

41.Ranson评分入院时48小时内6.APACHEII评分---急性生理42.APACHEII评分---急性生理7.APACHEII评分之年龄评分43.APACHEII评分之年龄评分8.APACHEII评分之慢性健康评分44.APACHEII评分之慢性健康评分9.APACHEII评分软件为了使APACHEII评分简单易行，制作了APACHEII评分软件。45.APACHEII评分软件为了使APACHEII评分简46.11.47.12.BISAP评分48.BISAP评分13.改良CT严重指数（modifiedCTseverityindex,MCTSI)炎性反应分级：正常胰腺（0分）胰腺和（或）胰周炎性改变（2分）单发或多个积液或胰周脂肪坏死（4分）胰腺坏死分级：无（0分）≤30%（2分）＞30%（4分）；胰腺外并发症：胸腔积液、腹水，血管或胃肠道等（2分）中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）49.改良CT严重指数（modifiedCTseverity器官功能衰竭--改良Marshall评分项目01234呼吸（PaO2/FiO2)>400301-400201-300101-200<101循环(收缩压,mmHg)>90<90补液后可纠正<90补液后不能纠正<90PH<7.3<90PH<7.2肾脏(肌酐,umol/L)<134134-169170-310311-439>439中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）50.器官功能衰竭--改良Marshall评分项目01234呼吸（局部并发症急性液体积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿胸腔积液胃流出道梗阻消化道瘘腹腔出血假性囊肿出血脾静脉或门静脉血栓形成坏死性结肠炎中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）51.局部并发症急性液体积聚胸腔积液中国急性胰腺炎诊治指南（201全身并发症器官功能衰竭SIRS全身感染腹腔内高压或腹腔间隔室综合征胰性脑病中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）52.全身并发症器官功能衰竭中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海AP病因常见病因：胆石症（包括胆道微结石），乙醇，高脂血症。其他病因：SOD，药物和毒物，ERCP术后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性，高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂症，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病毒，蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。特发性:经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）53.AP病因常见病因：中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）1AP病因调查详细询问病史：包括家族史，既住病史，乙醇摄入史，药物服用史、外伤史等。计算体重指数。基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定，血糖测定，血钙测定；腹部B超。深入检查：病毒，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物（癌胚抗原、CA19-9）测定；CT扫描（必要时行增强CT），ERCP／核磁共振胰胆管造影，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌功能检测等。中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）54.AP病因调查详细询问病史：中国急性胰腺炎诊治指南（2013，AP的诊断流程AP初步建立中上腹痛、压痛血淀粉酶测定增高正常动态测定增高评分系统评估、增强CT病因论断严重度评估MAPSAPMSAP中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）55.AP的诊断流程AP初步建立中上腹痛、压痛血淀粉酶测定增高正AP的处理流程中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）56.AP的处理流程中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）21.AP处理原则发病初期的处理脏器功能的维护（新增）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用营养支持抗生素的应用AP（胆源性）的内镜治疗局部并发症的处理全身并发症的处理中医中药手术治疗中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）57.AP处理原则发病初期的处理中国急性胰腺炎诊治指南（2013，AP处理原则—发病初期的处理和监护目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；58.AP处理原则—发病初期的处理和监护目的是纠正水、电解质紊乱胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动，逐步过渡至低饮食不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。

１.AP处理原则—发病初期的处理和监护59.胸片；１.AP处理原则—发病初期的处理和监护24.早期液体复苏，一经诊断立即开始进行控制性液体复苏；主要分为快速扩容和调整体内液体分布２个阶段，必要时使用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、0.9％Nacl溶液和平衡液。扩容时注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。2.AP处理原则——脏器功能的维护中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）60.早期液体复苏，一经诊断立即开始进行控制性液体复苏；2.AP处３.ＡＰ的处理原则————

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ＥＲＣＰ术后胰腺炎也有积极作用。质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（加贝脂、乌司他汀）能够广泛一致与ＡＰ发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶Ａ等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少ＡＰ并发症，主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用61.３.ＡＰ的处理原则————

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。

４.ＡＰ的处理原则—营养支持62.轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。４.对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺