咳嗽咳痰-课件

肺结核PulmonaryTuberculosisP61肺结核P61

重点掌握肺结核的分型及其特征、预防和治疗原则。

熟悉肺结核的流行病学、病原学特征、病理表现、辅助检查手段、诊断及鉴别诊断。

了解肺结核治疗常用药物的作用机制、副作用和常用化疗方案。教学要求重点掌握肺结核的分型及其特征、预防和治教学要求定义流行病学病原学感染与传播发生与发展病理学

临床表现

诊断（分类）

鉴别诊断

治疗（原则）与相关疾病结核病控制策略教学内容定义临床表现教学内容

全球结核病疫情回升！全球结核病疫情明显回升，在全球传染病中结核病成为成年人的首位死因（头号杀手）。1993年4月23日：伦敦第46届世界卫生大会上，

WHO史无前例地宣布“全球结核病处于紧急状态”1996年WHO将3月24日定为“世界防治结核病日”2006年，耐多药结核病→广泛耐药结核病，全球出现的新挑战全球结核病疫情回升！全球结核病疫情明显回升，在全球传肺结核（PulmonaryTuberculosis）是结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。结核分枝杆菌（mycobacteriumtuberculosis,MTB）简称结核杆菌，或结核菌。肺结核占各器官结核病（tuberculosis，TB）

总数的80-90%。

一、定义肺结核（PulmonaryTuberculosis）是结核

二、流行病学全球约有1/3（20亿）感染结核分枝杆菌，平均每秒钟有1人感染，每年900万人患结核病，其中有150万人因结核病死亡。我国近1/2(5.5亿）的人感染结核分枝杆菌。结核分枝杆菌感染者约10%将发展成为活动性结核病（5%发生在感染后头两年，以后为0.1%/每年）。我国结核病患病人数排名世界第二（22）。我国耐多药结核病（multidrug-resistanttuberculosis,MDR-TB）人数全球第一（27）

。二、流行病学全球约有1/3（20亿）感染I印度尼西亚10%孟加拉国4%中国15%印度30%其他国家28%菲律宾3%巴基斯坦4%尼日利亚3%南非2%俄罗斯1%我国结核病发病人数世界第二：I印度尼西亚10%孟加拉国4%中国印度其他国家菲律宾3%WHO：中国---1/7结核病人,1/4耐多药结核病人！据统计数据显示，在全球耐多药结核(MDR-TB)患者中,

约有三分之二分布在中国、印度和俄罗斯。我国耐多药结核病人数全球第一：WHO：中国---1/7结核病人,1/4耐多药结核病人

我国结核病疫情严重2010年流调：活动性肺结核499万每年新发传染性病人100万每年新发耐多药结核病患者10万人

TB/HIV双重感染患者2万每年死亡5.4万我国结核病疫情严重2010年流调：

贵州省结核病疫情

铜仁、遵义地区和黔东南州是结核病重灾区2005年3月24日省疾控中心:我省结核病疫情居高不下,结核病的患病率699/10万人,结核病人26万平均年递增率为8%,耐药结核病患者增多。贵州省结核病疫情

铜仁、遵义地区和黔东南州是结核病重灾（一）分类与分型结核分枝杆菌属于：放线菌目分枝杆菌科分枝杆菌属结核分枝杆菌复合群：人型：为主要致病菌（90%）

牛型非洲型鼠型

三、病原学（一）分类与分型三、病原学1.多形性：细长稍弯曲两端圆形的杆菌多种形态：T、V、Y等2.抗酸性：抗酸杆菌

抗酸染色为红色可抵抗盐酸酒精脱色（二）生物学特征1.多形性：细长稍弯曲两端圆形的杆菌（二）生物学特征3.生长缓慢：增代时间：14-20h培养时间：2-8周4.抵抗力强：干燥环境：存活数月～数年阴湿环境：存活数月低温：如-40℃存活数年5.菌体结构复杂：类脂质：变态反应蛋白质：变态反应多糖：免疫反应3.生长缓慢：增代时间：14-20h

烈日曝晒2h；

70%酒精2min

；紫外线30min；煮沸5min；

5～12%来苏水24h；

痰吐于纸上烧掉是最简便方法（三）灭菌方法烈日曝晒2h；（三）灭菌方法6.耐药：结核菌重要生物学特性原发耐药：从未接触过药物治疗的病人其TB菌株对某药不敏感。继发耐药：接受过药物治疗的结核病病人出现的TB菌耐药。咳嗽咳痰-课件四、感染和传播（一）传染源主要是痰结核菌阳性尤其是痰涂片阳性的肺结核病人（二）传播途径：

以飞沫形式经呼吸道传播（咳嗽、喷嚏、大声说话等）咳嗽1次可产生3000个飞沫核（1-5μm）通常吸入5-200个TB菌可引起感染四、感染和传播（一）传染源主要是痰结核菌感染和传播

暴露到结核菌

Exposure结核菌感染

TBinfection终身帶菌，但未发病

Lifelongcontainment(90%)感染结核病

PrimaryTB(5-10%)感染结核菌

HIV+(>40%)艾滋病毒和结核并存是致命的，各自会加速对方的发展,(>90%)每年将平均感染10至15人结核菌感染和传播暴露到结核菌

Exposure结核菌感染

（三）易感人群

1.机体自然抵抗力下降：（1）社会因素：生活贫困、居住拥挤、营养不良（2）婴幼儿、青春后期、成年早期（尤其是女性）、老年人2.获得性特异抵抗力下降：（1）有慢性基础疾病：糖尿病、矽肺、胃大部切除、麻疹、百日咳（2）免疫抑制状态：HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性病患者（三）易感人群（四）影响传染性的因素

取决于菌量、空间含量、通风情况、接触时间、个体免疫力。（五）化学治疗对结核病传染性的影响

化学治疗后2周结核菌数量减少至原有的5％，4周结核菌数量减少至原有的0.2％

（四）影响传染性的因素

（一）原发感染与继发感染结核菌入侵宿主体内，从感染，发病到转归与多数细菌性疾病显著不同

五、在人体的发生与发展（一）原发感染与继发感染五、在人体的发生与发

原发感染与继发感染

结核杆菌

被巨噬C吞噬

原发综合征

肺外器官

肺组织原发病灶

在巨噬C内外繁殖淋巴管血流

继发性结核

结核菌再感染

病灶吸收

少量结核菌休眠原发感染与继发感染结核杆菌肺结核病自然过程肺结核病自然过程

（二）结核的免疫反应和迟发性变态反应

主要的免疫保护机制是细胞免疫体液免疫的作用不甚重要

机制复杂！

五、在人体的发生与发展（二）结核的免疫反应和迟发性变态反应五、在人先接种少量TB菌2～3天后局部红肿溃疡不愈合，全身播散、死亡10～14天后局部红肿溃疡，然后愈合结痂接种一定量TB菌4～6周后接种等量TB菌（三）Koch现象与结核免疫反应和迟发性变态反应Koch现象：机体对结核菌初次感染与再次感染的不同反应

先接种2～3天后局部红肿溃疡不愈合，全身播散、死亡10～14迟发性变态反应(DTH)结核菌再次侵入引起主要由结核菌的蛋白和脂质D引起，介导的细胞主要是Th2细胞轻度的DTH激活免疫活性细胞，杀死感染TB菌的细胞明显DTH引起组织坏死液化，总体上免疫损伤>保护

迟发性变态反应(DTH)（一）基本病理变化渗出增生变质（干酪样坏死）

六、病理学（一）基本病理变化六、病理学

充血、水肿、白细胞浸润，形成浸润病灶。见少量类上皮细胞和多核巨细胞，可见TB菌

渗出性病变

浸润病灶：云雾状、淡薄、边缘模糊阴影。充血、水肿、白细胞浸润，形成浸润病灶。见少量类上皮细

形成结核结节。中央为巨噬C而来的朗格汉斯细胞，周围为类上皮C成层围绕排列epithelioidcellsLanghansgiantcellsLymphocytesfibroblastcells

增生性病变

形成结核结节。epithelioidcellsLang

组织坏死成黄色似乳酪般半固体或固体密度坏死周围为肉芽组织增生或纤维包裹Caseation干酪样坏死Caseation干酪样坏死

浸润病灶：云雾状、淡薄、边缘模糊阴影。渗出为主的病变浸润病灶：渗出为主的病变

干酪病灶：密度较高浓密不一干酪病灶：

空洞

病灶出现透光区

空洞纤维钙化、硬结病灶：

斑点条索状结节状密度高、边缘清楚纤维钙化、硬结病灶：

病变常在上肺部多种不同性质病变混合存在，时间长。病变常在上肺部（二）病理变化转归1.转向愈合渗出增生干酪样坏死吸收消散纤维化

钙化通过淋巴管血管大范围小范围很小吸收不完全（二）病理变化转归渗出增生干酪样吸收消散纤维化2.转向恶化支气管扩散肺或其他器官肺门淋巴结肠TB淋巴管结核血管吞入消化道呼吸道2.转向恶化支气管扩散肺或其他器官肺门淋巴结肠TB淋巴管结血七、临床表现（一）呼吸系统症状1.咳嗽、咳痰：是肺结核最常见的症状2.咯血：多数为少量咯血约1/3～1/2的患者可出现3.胸痛4.呼吸困难七、临床表现（一）呼吸系统症状（二）全身症状

1.发热：为最常见的全身性毒性症状多数为长期低热，午后或傍晚发生

2.倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重下降。女性可有月经不调

（二）全身症状取决于病变性质、部位、范围或程度病变范围小、深：无体征浸润性肺结核病变范围大或干酪性肺炎：实变征慢性纤维空洞性肺结核：实变征+胸廓畸形+气管移位继发性肺结核：多在上肺部、锁骨上下、肩胛间区叩浊，闻及湿罗音。（三）体征取决于病变性质、部位、范围或程度（三）体征（四）特殊表现1.过敏反应（结核性风湿症）多见于青少年女性，表现类似风湿热（1）多发性关节痛或关节炎：以四肢大关节为常见（2）皮肤损害：结节性红斑：好发于四肢伸侧及踝关节环形红斑（3）其他过敏反应：滤泡性结膜角膜炎（4）常伴有长期低热（四）特殊表现1.过敏反应（结核性风湿症）2.无反应性结核：又称结核性败血症肝、脾、淋巴结或骨髓以及肺、肾等出现严重干酪样坏死见于极度免疫抑制的病人临床表现：持续高热、骨髓抑制或类白血病反应呼吸道症状和胸部X表现不明显

易误诊2.无反应性结核：又称结核性败血症（一）病史和症状体征（二）影像学检查（三）病原学检查（四）结核菌素实验（五）γ-干扰素释放试验（简称IGRA）（六）纤维支气管镜检查

八、肺结核诊断诊断方法（一）病史和症状体征八、肺结核诊断诊断方法症状体征诊治过程肺结核接触史（一）病史和症状体征症状体征（一）病史和症状体征1.胸部X线检查：（1）是诊断肺结核的重要方法：早期发现肺结核典型病变有相对特征性（2）判断病变部位性质范围及动态观察（二）影像学检查（二）影像学检查（3）影像特点：

部位：病变多发生在上叶尖后段下叶背段性质：密度不均匀、边缘较清、变化较慢易形成空洞和播散灶结节咳嗽咳痰-课件2.胸部CT检查

（1）发现微小或隐蔽性肺结核病灶（2）显示肺门淋巴结有无肿大（3）肺结核的鉴别诊断：如结节状病灶2.胸部CT检查

痰结核菌检查是确诊肺结核的主要方法

制定化疗方案和考核疗效的重要依据痰标本收集:初诊患者送3份：清晨痰夜间痰即时痰（三）病原学检查痰结核菌检查是确诊肺结核的主要方法（三）病原学检查1.痰涂片结核菌检查简单、快速、易行、可靠

每ml痰含有5000～10000个结核菌可呈阳性痰涂片阳性：只能说明含有抗酸杆菌，不能区分：结核分枝杆菌非结核分枝杆菌1.痰涂片结核菌检查2.结核菌培养：（1）敏感性和特异性高结核病诊断的金标准（2）可作药物敏感性测定（3）菌种鉴定（4）培养费时较长一般为2～6周（5）常用改良罗氏法和小川法2.结核菌培养：3.分子生物学检测PCR可检出1～100fg结核菌DNA（相当于1～20条菌/ml）（镜检仅测104～105条菌/ml）4.结核菌抗原和抗体抗原检测：结果差异大抗体检测：3.分子生物学检测

1.结素成分：为结核蛋白采用结素纯蛋白衍生物（PPD）

2.方法：常用5IU（0.1ml）左前臂内侧皮内注射48～72小时观察皮肤硬结平均直径（四）结核菌素试验（结素试验）1.结素成分：为结核蛋白（四）结核菌素试验（结素试验）咳嗽咳痰-课件3.结素试验结果判断-5～9mm10～19mm≥20mm或有水泡坏死或淋巴管炎≤4mm

+++阳性强阳性+++阴性3.结素试验结果判断-5～9mm≥20mm≤44.结素试验主要用于：（1）社区TB菌感染的流行病学调查或接触者的追访；（2）监测阳转者，适用于儿童和易感高危人群；（3）协助诊断4.结素试验主要用于：结素试验的意义：协助诊断

非高度特异，多因素影响结果阳性反应表示感染,

3岁以下婴幼儿考虑活动性结核成人强阳性反应提示可能有活动性结核病

阴性反应特别是高浓度试验仍然阴性可排除结核病

结素试验的意义：协助诊断（五）γ-干扰素释放试验（IGRA），结核分枝杆菌特异抗原ESA-6、CFP-10，是一种新技术。敏感性91%,特异性95%。酶联免疫斑点试验（T-SPOT）（五）γ-干扰素释放试验（IGRA），结核酶联免疫

酶联免疫吸附（ELISA）

质量标准每个样本均设有阳性及空白对照每批检测用标准品制作标准曲线酶联免疫吸附（ELISA）质量标准

（六）支气管镜检查

对支气管结核的诊断和鉴别诊断有价值（六）支气管镜检查（一）可疑症状患者筛选（二）是否肺结核（三）有无活动性（四）是否排菌（五）是否耐药（六）明确初治、复治

八、肺结核诊断诊断程序（一）可疑症状患者筛选八、肺结核诊断诊断程序

可疑症状患者筛选是否肺结核有无活动性

是否排菌进行痰检和X线片检查：咳嗽持续2周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核X线检查异常者通过系统检查确定病变是否为结核，难以确定者观察2周后复查活动性判断应综合临床、X线片及痰菌检查，X片活动性病变：

渗出性、渗出增生性、坏死、空洞非活动性病变：

钙化、硬结或纤维化

诊断程序

是否耐药

初治、复治可疑症状是否肺结核有无活动性是否排菌进行痰检和X线片检查

八、肺结核诊断结核病分类标准（一）结核病分类和诊断要点（二）痰菌检查记录格式（三）治疗状况记录（四）肺结核的记录方式八、肺结核诊断结核病分类标准（一）结核病分类

原发性肺结核：原发综合征、胸内淋巴结核

血行播散性肺结核：急性、亚急性、慢性

继发性肺结核：浸润性、空洞性、结核球、干酪性肺炎等

结核性胸膜炎：干性、渗出性、脓胸

其他肺外结核：按部位及脏器命名

（一）结核病分类和诊断要点

中国结核病新分类标准（1999年制定2002年执行）原发性肺结核：原发综合征、胸内淋巴结核（一）结核包括：原发综合症胸内淋巴结结核多见于少年儿童，多有结核接触史；无症状或症状轻微；PPD试验多为强阳性；X线胸片表现为哑铃状阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。1.原发性肺结核包括：原发综合症1.原发性肺结核原发性肺结核胸内淋巴结TB:胸片只有肺门淋巴结肿大哑铃征原发性肺结核胸内淋巴结TB:哑铃征咳嗽咳痰-课件急性血行播散性肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核2.血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核2.血行播散性肺结核1）急性血行播散性肺结核多见于儿童及青少年；起病急，持续高热，半数以上合并结核性脑膜炎

全身中毒症状严重，呼吸道症状不明显；可全身浅表淋巴结、肝、脾肿大，部分PPD（－）；

1）急性血行播散性肺结核X线胸片：两肺粟粒状结节影呈三均匀特点：大小（直径约2mm）密度分布

容易误诊！X线胸片：咳嗽咳痰-课件急性血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核2）亚急性、慢性血行播散性肺结核起病较缓、症状较轻X线胸片：双肺粟粒状或结节状阴影呈三不均匀特点：大小：不等密度：不一分布：上中肺野为主2）亚急性、慢性血行播散性肺结核亚急性血行播散性肺结核亚急性血行播散性肺结核3）继发性肺结核多发生在成年人，是成人肺结核最常见的类型。病程长，易反复；X线特点：多态性：渗出、干酪样、愈合病变共存好发部位：上叶尖后段、下叶背段；3.继发性肺结核3）继发性肺结核多发生在成年人，是成人肺结核最常见的类包括：①浸润性肺结核②空洞性肺结核③结核球④干酪性肺炎⑤纤维空洞性肺结核

继发性肺结核包括：①浸润性肺结核继发性肺结核①浸润性肺结核有明显结核中毒症状，咳嗽、咳痰、有时咯血；X线胸片病变多位于肺尖和锁骨下区，表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。

继发性肺结核：浸润性肺结核①浸润性肺结核有明显结核中毒症状，咳嗽、咳痰、右上肺浸润性肺结核右上肺浸润性肺结核

②空洞性肺结核

咳嗽、咳痰、咯血、发热，是肺结核重要的传染源；

X线表现：浸润性病变有虫蚀样空洞、张力性空洞干酪样空洞空洞周围有支气管播散灶。

继发性肺结核：空洞性肺结核②空洞性肺结核继发性肺结核：空洞性肺结核

②空洞性肺结核②空洞性肺结核干酪样坏死吸收和周围纤维包裹，或干酪空洞阻塞性愈合而形成，直径2～4cm，多小于3cm周围有卫星病灶。

继发性肺结核：结核球干酪样坏死吸收和周围继发性肺结核：结核球免疫力低下，大量结核菌感染时，淋巴结中大量干酪样物经支气管向肺内播散X线呈大叶性干酪性肺炎：均匀磨玻璃状阴影融合形成虫蚀样空洞，可出现支气管播散灶小叶性干酪性肺炎：多在双中下肺，呈小叶斑片播散病灶痰结核杆菌常阳性

继发性肺结核：干酪性肺炎免疫力低下，大量结核菌感染时，继发性肺结核：干右上肺干酪性肺炎

右上肺干酪性肺炎

特点：病程长，反复进展恶化，

肺组织破坏重，肺功能严重受损，X线：双侧或单侧纤维厚壁空洞

广泛纤维增生，肺门抬高，肺纹呈垂柳状纵隔向患侧移位为重要传染源，结核菌常耐药。

继发性肺结核：纤维空洞性肺结核特点：病程长，反复进展恶化，继发性肺结核：纤维空洞性肺咳嗽咳痰-课件纤维空洞性肺结核

纤维空洞性肺结核

包括：结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸4.结核性胸膜炎包括：4.结核性胸膜炎5）其他肺外结核以感染器官命名：肠、肝、肾、骨、脑膜结核等5.其他肺外结核5）其他肺外结核以感染器官命名：5.其他肺菌阴肺结核

符合以下4项中至少3项临床诊断成立（1）典型肺结核症状和肺部X线表现；（2）临床可排除其他非结核性肺部疾病；（3）PPD（5IU）阳性或血清抗结核抗体阳性；（4）诊断性抗结核治疗有效。必要时纤支镜采取标本（结核菌或病理检查）

菌阴肺结核诊断依据菌阴肺结核菌阴肺结核诊断依据（二）痰菌检查记录格式以涂（＋），涂（－）培（＋），培（－）表示无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）（二）痰菌检查记录格式以涂（＋），涂（－）（三）治疗状况记录（1）初治：下列情况之一为初治尚未开始抗结核治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程者；不规则化疗未满1个月的患者。（三）治疗状况记录（1）初治：下列情况之一为初治（2）复治：有下列情况之一为复治初治失败的患者；规则用药满疗程后痰菌又复阳患者；不规则化疗超过1个月者；慢性排菌患者（2）复治：有下列情况之一为复治（四）肺结核的记录方式包括：结核病的分类病变部位、范围痰菌情况化疗史有并发症、并存病、手术史者在化疗史后按顺序记录。如：继发性肺结核右上涂（+）初治（四）肺结核的记录方式包括：结核病的分类病变部位、范围:以第2、4前肋内端下缘作水平线，将肺分为上

中

下肺野。病变部位、范围:以第2、4前肋（一）肺炎（二）慢性阻塞性肺疾病（三）支气管扩张（四）肺癌（五）肺脓肿（六）纵隔和肺门疾病（七）其他疾病

九、鉴别诊断

肺结核可被误诊为几乎任何其他肺部疾病！（一）肺炎九、鉴别诊断肺结核化疗五原则：早期、规律、全程、适量、联合

十、治疗

（一）结核病化学治疗的原则化疗五原则：十、治疗（一早期：一旦确诊立即化疗，使病变吸收和减少传染性；规律：严格遵照医嘱要求规程服药；全程：是提高治愈率和减少复发的关键；适量：剂量过低不能达到有效血浓度影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易产生药物毒副反应；联合：指同时采用多种抗结核药物，

可提高疗效，防止耐药性的产生。

早期规律全程适量联合早期：一旦确诊立即化疗，使病变吸收和减少传染性；

1.杀菌作用2.防止耐药菌的产生3.灭菌：是化疗的最终目的

（二）化疗药物的主要作用（二）化疗药物的主要作用1.药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌的作用2.耐药性:分为原发耐药和继发耐药3.间歇化学治疗：理论基础：结核分枝杆菌的延缓生长期。4.顿服：比2、3次/日产生的高峰血浓度高3倍

（三）化学治疗的生物学机制1.药物对不同代谢状态和不同部位的结核分（三）化学治A菌群

快速繁殖B菌群半休眠状态

(酸性、细胞内)D菌群

休眠菌异烟肼吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度快TB病灶中生长速度不同的菌群与杀菌药物作用慢C菌群半休眠状态

(突然繁殖)免疫力清除复发根源A菌群快速繁殖B菌群半休眠状态D菌群休眠菌异烟肼吡

TB菌与抗结核药接触后生长情况（试管内）TB菌与抗结核药接触后生长情况（试管内）全杀菌剂：异烟肼（INH,H）利福平（RFP,R）半杀菌剂：吡嗪酰胺(PZA,Z)链霉素(SM,S）抑菌剂：乙胺丁醇(EMB,E)对氨基水杨酸（PAS,P）

（四）常用抗结核药物的杀菌与抑菌作用全杀菌剂：异烟肼（INH,H）（四）常用抗结核药物的杀菌与

1.异烟肼（INH,H）

全杀菌剂，主要针对A菌群常用量：0.3qd，结脑及血行播散性肺TB时剂量加倍副作用：肝损害、周围神经炎、中枢神经系统中毒。

2.利福平（RFP,R)

全杀菌剂，可杀灭A、B、C菌群。常用量：0.45qd副作用：肝功能损害。其他利福霉素类药物

利福喷丁（RFT，L)：活性较R强2-10倍常用剂量450～600mg，每周2次与RFP之间完全交叉耐药2.利福平（RFP,R)3.吡嗪酰胺(PZA,Z)

主要杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群；剂量：1.5g/d副作用：高尿酸血症、肝损害、关节痛、食欲不振、恶心。3.吡嗪酰胺(PZA,Z)4.乙胺丁醇(EMB,E):抑菌剂常用量：0.75qd副作用：球后视神经炎、视力减退、视野缩小、色盲、黄视。4.乙胺丁醇(EMB,E):抑菌剂5.链霉素(SM,S）:半杀菌剂主要杀灭细胞外偏碱性环境中的结核菌。常用量：0.75im每周5次副作用：耳毒性、前庭功能损害和肾毒性。6.板式组合药和复合固定剂量组合药5.链霉素(SM,S）:半杀菌剂

（1）初治活动性肺结核（涂阳和涂阴）每日用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

（五）标准化学治疗方案（五）标准化学治疗方案（2）复治涂阳肺结核每日用药方案：2HRZSE/6-10HRE间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3E3（2）复治涂阳肺结核（1）依据药物敏感性结果，选择至少含4种可能敏感的药物（2）痰菌转阴后，继续治疗至少18个月；（3）注意交叉耐药性；（4）吡嗪酰胺可全程使用（5）MDR-TB强化治疗期6个月

（六）耐多药肺结核耐多药肺结核定义：对异烟肼和利福平同时耐药。发生原因和机理：治疗原则：（1）依据药物敏感性结果，（六）耐多药肺结核（1）毒性症状的治疗一般不需用药高热可予降温

1.对症治疗：毒性症状的治疗（二）其他治疗（1）毒性症状的治疗1.对症治疗：毒性症状的治疗（（2）咯血的治疗1）注意：安静休息，患侧卧位；必要时小剂量镇静剂、止咳剂；慎用镇咳药，禁用吗啡。

2）止血药：垂体后叶素应用：注意禁用的情况其他止血药：止血敏、止血芳酸等；

3）支气管动脉栓塞术

1.对症治疗：咯血的治疗（2）咯血的治疗1.对症治疗：咯血的治疗体位引流：头低足高450

俯卧位拍背、抽吸气管插管、气管切开窒息解除呼吸道阻塞

咯血窒息的处理体位引流：头低足高450窒息解除咯血窒息前提：确保在有效抗结核治疗的情况下使用适应症：结核中毒症状严重者结核性浆膜腔积液某些重症结核病方法：泼尼松20mgqd口服，渐减量疗程4－8周

2.糖皮质激素在结核病中的应用前提：确保在有效抗结核治疗的情况下使用2.糖皮质激（三）肺结核外科治疗适应症：（1）化学治疗无效者；（2）多重耐药的厚壁空洞；（3）大块干酪灶；（4）结核性脓胸、支气管胸膜瘘；（5）大咯血保守治疗无效。（三）肺结核外科治疗（一）HIV/AIDS症状、体征多，全身淋巴结肿大，肺门纵隔淋巴结肿大，下叶病变多见，常伴有胸膜和心包渗出，PPD阴性，用药常出现不良反应，易产生耐药,预后差。

十一、肺结核与相关疾病（一）HIV/AIDS十一、肺结核与相关疾（二）肝炎2SHE/10HE（三）糖尿病（四）硅沉着症（二）肝炎2SHE/10HE（一）全程督导化学治疗（二）病例报告和转诊（三）病例登记和归口管理（四）卡介苗接种：对降低儿童发病率有益成人复种价值不大（五）预防性化学治疗：主要用于高危人群

十二、结核病控制策略与措施（一）全程督导化学治疗十二、结核病控制策HIV感染者涂阳肺结核密切接触者肺部硬结纤维化灶硅沉着症、糖尿病长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂吸毒者、营养不良者35岁以下PPD硬结直径≥15mm者。高危人群(细胞免疫功能低下)结束高危人群(细胞免疫功能低下)结束肺结核PulmonaryTuberculosisP61肺结核P61

重点掌握肺结核的分型及其特征、预防和治疗原则。

熟悉肺结核的流行病学、病原学特征、病理表现、辅助检查手段、诊断及鉴别诊断。

了解肺结核治疗常用药物的作用机制、副作用和常用化疗方案。教学要求重点掌握肺结核的分型及其特征、预防和治教学要求定义流行病学病原学感染与传播发生与发展病理学

临床表现

诊断（分类）

鉴别诊断

治疗（原则）与相关疾病结核病控制策略教学内容定义临床表现教学内容

全球结核病疫情回升！全球结核病疫情明显回升，在全球传染病中结核病成为成年人的首位死因（头号杀手）。1993年4月23日：伦敦第46届世界卫生大会上，

WHO史无前例地宣布“全球结核病处于紧急状态”1996年WHO将3月24日定为“世界防治结核病日”2006年，耐多药结核病→广泛耐药结核病，全球出现的新挑战全球结核病疫情回升！全球结核病疫情明显回升，在全球传肺结核（PulmonaryTuberculosis）是结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。结核分枝杆菌（mycobacteriumtuberculosis,MTB）简称结核杆菌，或结核菌。肺结核占各器官结核病（tuberculosis，TB）

总数的80-90%。

一、定义肺结核（PulmonaryTuberculosis）是结核

二、流行病学全球约有1/3（20亿）感染结核分枝杆菌，平均每秒钟有1人感染，每年900万人患结核病，其中有150万人因结核病死亡。我国近1/2(5.5亿）的人感染结核分枝杆菌。结核分枝杆菌感染者约10%将发展成为活动性结核病（5%发生在感染后头两年，以后为0.1%/每年）。我国结核病患病人数排名世界第二（22）。我国耐多药结核病（multidrug-resistanttuberculosis,MDR-TB）人数全球第一（27）

。二、流行病学全球约有1/3（20亿）感染I印度尼西亚10%孟加拉国4%中国15%印度30%其他国家28%菲律宾3%巴基斯坦4%尼日利亚3%南非2%俄罗斯1%我国结核病发病人数世界第二：I印度尼西亚10%孟加拉国4%中国印度其他国家菲律宾3%WHO：中国---1/7结核病人,1/4耐多药结核病人！据统计数据显示，在全球耐多药结核(MDR-TB)患者中,

约有三分之二分布在中国、印度和俄罗斯。我国耐多药结核病人数全球第一：WHO：中国---1/7结核病人,1/4耐多药结核病人

我国结核病疫情严重2010年流调：活动性肺结核499万每年新发传染性病人100万每年新发耐多药结核病患者10万人

TB/HIV双重感染患者2万每年死亡5.4万我国结核病疫情严重2010年流调：

贵州省结核病疫情

铜仁、遵义地区和黔东南州是结核病重灾区2005年3月24日省疾控中心:我省结核病疫情居高不下,结核病的患病率699/10万人,结核病人26万平均年递增率为8%,耐药结核病患者增多。贵州省结核病疫情

铜仁、遵义地区和黔东南州是结核病重灾（一）分类与分型结核分枝杆菌属于：放线菌目分枝杆菌科分枝杆菌属结核分枝杆菌复合群：人型：为主要致病菌（90%）

牛型非洲型鼠型

三、病原学（一）分类与分型三、病原学1.多形性：细长稍弯曲两端圆形的杆菌多种形态：T、V、Y等2.抗酸性：抗酸杆菌

抗酸染色为红色可抵抗盐酸酒精脱色（二）生物学特征1.多形性：细长稍弯曲两端圆形的杆菌（二）生物学特征3.生长缓慢：增代时间：14-20h培养时间：2-8周4.抵抗力强：干燥环境：存活数月～数年阴湿环境：存活数月低温：如-40℃存活数年5.菌体结构复杂：类脂质：变态反应蛋白质：变态反应多糖：免疫反应3.生长缓慢：增代时间：14-20h

烈日曝晒2h；

70%酒精2min

；紫外线30min；煮沸5min；

5～12%来苏水24h；

痰吐于纸上烧掉是最简便方法（三）灭菌方法烈日曝晒2h；（三）灭菌方法6.耐药：结核菌重要生物学特性原发耐药：从未接触过药物治疗的病人其TB菌株对某药不敏感。继发耐药：接受过药物治疗的结核病病人出现的TB菌耐药。咳嗽咳痰-课件四、感染和传播（一）传染源主要是痰结核菌阳性尤其是痰涂片阳性的肺结核病人（二）传播途径：

以飞沫形式经呼吸道传播（咳嗽、喷嚏、大声说话等）咳嗽1次可产生3000个飞沫核（1-5μm）通常吸入5-200个TB菌可引起感染四、感染和传播（一）传染源主要是痰结核菌感染和传播

暴露到结核菌

Exposure结核菌感染

TBinfection终身帶菌，但未发病

Lifelongcontainment(90%)感染结核病

PrimaryTB(5-10%)感染结核菌

HIV+(>40%)艾滋病毒和结核并存是致命的，各自会加速对方的发展,(>90%)每年将平均感染10至15人结核菌感染和传播暴露到结核菌

Exposure结核菌感染

（三）易感人群

1.机体自然抵抗力下降：（1）社会因素：生活贫困、居住拥挤、营养不良（2）婴幼儿、青春后期、成年早期（尤其是女性）、老年人2.获得性特异抵抗力下降：（1）有慢性基础疾病：糖尿病、矽肺、胃大部切除、麻疹、百日咳（2）免疫抑制状态：HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性病患者（三）易感人群（四）影响传染性的因素

取决于菌量、空间含量、通风情况、接触时间、个体免疫力。（五）化学治疗对结核病传染性的影响

化学治疗后2周结核菌数量减少至原有的5％，4周结核菌数量减少至原有的0.2％

（四）影响传染性的因素

（一）原发感染与继发感染结核菌入侵宿主体内，从感染，发病到转归与多数细菌性疾病显著不同

五、在人体的发生与发展（一）原发感染与继发感染五、在人体的发生与发

原发感染与继发感染

结核杆菌

被巨噬C吞噬

原发综合征

肺外器官

肺组织原发病灶

在巨噬C内外繁殖淋巴管血流

继发性结核

结核菌再感染

病灶吸收

少量结核菌休眠原发感染与继发感染结核杆菌肺结核病自然过程肺结核病自然过程

（二）结核的免疫反应和迟发性变态反应

主要的免疫保护机制是细胞免疫体液免疫的作用不甚重要

机制复杂！

五、在人体的发生与发展（二）结核的免疫反应和迟发性变态反应五、在人先接种少量TB菌2～3天后局部红肿溃疡不愈合，全身播散、死亡10～14天后局部红肿溃疡，然后愈合结痂接种一定量TB菌4～6周后接种等量TB菌（三）Koch现象与结核免疫反应和迟发性变态反应Koch现象：机体对结核菌初次感染与再次感染的不同反应

先接种2～3天后局部红肿溃疡不愈合，全身播散、死亡10～14迟发性变态反应(DTH)结核菌再次侵入引起主要由结核菌的蛋白和脂质D引起，介导的细胞主要是Th2细胞轻度的DTH激活免疫活性细胞，杀死感染TB菌的细胞明显DTH引起组织坏死液化，总体上免疫损伤>保护

迟发性变态反应(DTH)（一）基本病理变化渗出增生变质（干酪样坏死）

六、病理学（一）基本病理变化六、病理学

充血、水肿、白细胞浸润，形成浸润病灶。见少量类上皮细胞和多核巨细胞，可见TB菌

渗出性病变

浸润病灶：云雾状、淡薄、边缘模糊阴影。充血、水肿、白细胞浸润，形成浸润病灶。见少量类上皮细

形成结核结节。中央为巨噬C而来的朗格汉斯细胞，周围为类上皮C成层围绕排列epithelioidcellsLanghansgiantcellsLymphocytesfibroblastcells

增生性病变

形成结核结节。epithelioidcellsLang

组织坏死成黄色似乳酪般半固体或固体密度坏死周围为肉芽组织增生或纤维包裹Caseation干酪样坏死Caseation干酪样坏死

浸润病灶：云雾状、淡薄、边缘模糊阴影。渗出为主的病变浸润病灶：渗出为主的病变

干酪病灶：密度较高浓密不一干酪病灶：

空洞

病灶出现透光区

空洞纤维钙化、硬结病灶：

斑点条索状结节状密度高、边缘清楚纤维钙化、硬结病灶：

病变常在上肺部多种不同性质病变混合存在，时间长。病变常在上肺部（二）病理变化转归1.转向愈合渗出增生干酪样坏死吸收消散纤维化

钙化通过淋巴管血管大范围小范围很小吸收不完全（二）病理变化转归渗出增生干酪样吸收消散纤维化2.转向恶化支气管扩散肺或其他器官肺门淋巴结肠TB淋巴管结核血管吞入消化道呼吸道2.转向恶化支气管扩散肺或其他器官肺门淋巴结肠TB淋巴管结血七、临床表现（一）呼吸系统症状1.咳嗽、咳痰：是肺结核最常见的症状2.咯血：多数为少量咯血约1/3～1/2的患者可出现3.胸痛4.呼吸困难七、临床表现（一）呼吸系统症状（二）全身症状

1.发热：为最常见的全身性毒性症状多数为长期低热，午后或傍晚发生

2.倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重下降。女性可有月经不调

（二）全身症状取决于病变性质、部位、范围或程度病变范围小、深：无体征浸润性肺结核病变范围大或干酪性肺炎：实变征慢性纤维空洞性肺结核：实变征+胸廓畸形+气管移位继发性肺结核：多在上肺部、锁骨上下、肩胛间区叩浊，闻及湿罗音。（三）体征取决于病变性质、部位、范围或程度（三）体征（四）特殊表现1.过敏反应（结核性风湿症）多见于青少年女性，表现类似风湿热（1）多发性关节痛或关节炎：以四肢大关节为常见（2）皮肤损害：结节性红斑：好发于四肢伸侧及踝关节环形红斑（3）其他过敏反应：滤泡性结膜角膜炎（4）常伴有长期低热（四）特殊表现1.过敏反应（结核性风湿症）2.无反应性结核：又称结核性败血症肝、脾、淋巴结或骨髓以及肺、肾等出现严重干酪样坏死见于极度免疫抑制的病人临床表现：持续高热、骨髓抑制或类白血病反应呼吸道症状和胸部X表现不明显

易误诊2.无反应性结核：又称结核性败血症（一）病史和症状体征（二）影像学检查（三）病原学检查（四）结核菌素实验（五）γ-干扰素释放试验（简称IGRA）（六）纤维支气管镜检查

八、肺结核诊断诊断方法（一）病史和症状体征八、肺结核诊断诊断方法症状体征诊治过程肺结核接触史（一）病史和症状体征症状体征（一）病史和症状体征1.胸部X线检查：（1）是诊断肺结核的重要方法：早期发现肺结核典型病变有相对特征性（2）判断病变部位性质范围及动态观察（二）影像学检查（二）影像学检查（3）影像特点：

部位：病变多发生在上叶尖后段下叶背段性质：密度不均匀、边缘较清、变化较慢易形成空洞和播散灶结节咳嗽咳痰-课件2.胸部CT检查

（1）发现微小或隐蔽性肺结核病灶（2）显示肺门淋巴结有无肿大（3）肺结核的鉴别诊断：如结节状病灶2.胸部CT检查

痰结核菌检查是确诊肺结核的主要方法

制定化疗方案和考核疗效的重要依据痰标本收集:初诊患者送3份：清晨痰夜间痰即时痰（三）病原学检查痰结核菌检查是确诊肺结核的主要方法（三）病原学检查1.痰涂片结核菌检查简单、快速、易行、可靠

每ml痰含有5000～10000个结核菌可呈阳性痰涂片阳性：只能说明含有抗酸杆菌，不能区分：结核分枝杆菌非结核分枝杆菌1.痰涂片结核菌检查2.结核菌培养：（1）敏感性和特异性高结核病诊断的金标准（2）可作药物敏感性测定（3）菌种鉴定（4）培养费时较长一般为2～6周（5）常用改良罗氏法和小川法2.结核菌培养：3.分子生物学检测PCR可检出1～100fg结核菌DNA（相当于1～20条菌/ml）（镜检仅测104～105条菌/ml）4.结核菌抗原和抗体抗原检测：结果差异大抗体检测：3.分子生物学检测

1.结素成分：为结核蛋白采用结素纯蛋白衍生物（PPD）

2.方法：常用5IU（0.1ml）左前臂内侧皮内注射48～72小时观察皮肤硬结平均直径（四）结核菌素试验（结素试验）1.结素成分：为结核蛋白（四）结核菌素试验（结素试验）咳嗽咳痰-课件3.结素试验结果判断-5～9mm10～19mm≥20mm或有水泡坏死或淋巴管炎≤4mm

+++阳性强阳性+++阴性3.结素试验结果判断-5～9mm≥20mm≤44.结素试验主要用于：（1）社区TB菌感染的流行病学调查或接触者的追访；（2）监测阳转者，适用于儿童和易感高危人群；（3）协助诊断4.结素试验主要用于：结素试验的意义：协助诊断

非高度特异，多因素影响结果阳性反应表示感染,

3岁以下婴幼儿考虑活动性结核成人强阳性反应提示可能有活动性结核病

阴性反应特别是高浓度试验仍然阴性可排除结核病

结素试验的意义：协助诊断（五）γ-干扰素释放试验（IGRA），结核分枝杆菌特异抗原ESA-6、CFP-10，是一种新技术。敏感性91%,特异性95%。酶联免疫斑点试验（T-SPOT）（五）γ-干扰素释放试验（IGRA），结核酶联免疫

酶联免疫吸附（ELISA）

质量标准每个样本均设有阳性及空白对照每批检测用标准品制作标准曲线酶联免疫吸附（ELISA）质量标准

（六）支气管镜检查

对支气管结核的诊断和鉴别诊断有价值（六）支气管镜检查（一）可疑症状患者筛选（二）是否肺结核（三）有无活动性（四）是否排菌（五）是否耐药（六）明确初治、复治

八、肺结核诊断诊断程序（一）可疑症状患者筛选八、肺结核诊断诊断程序

可疑症状患者筛选是否肺结核有无活动性

是否排菌进行痰检和X线片检查：咳嗽持续2周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核X线检查异常者通过系统检查确定病变是否为结核，难以确定者观察2周后复查活动性判断应综合临床、X线片及痰菌检查，X片活动性病变：

渗出性、渗出增生性、坏死、空洞非活动性病变：

钙化、硬结或纤维化

诊断程序

是否耐药

初治、复治可疑症状是否肺结核有无活动性是否排菌进行痰检和X线片检查

八、肺结核诊断结核病分类标准（一）结核病分类和诊断要点（二）痰菌检查记录格式（三）治疗状况记录（四）肺结核的记录方式八、肺结核诊断结核病分类标准（一）结核病分类

原发性肺结核：原发综合征、胸内淋巴结核

血行播散性肺结核：急性、亚急性、慢性

继发性肺结核：浸润性、空洞性、结核球、干酪性肺炎等

结核性胸膜炎：干性、渗出性、脓胸

其他肺外结核：按部位及脏器命名

（一）结核病分类和诊断要点

中国结核病新分类标准（1999年制定2002年执行）原发性肺结核：原发综合征、胸内淋巴结核（一）结核包括：原发综合症胸内淋巴结结核多见于少年儿童，多有结核接触史；无症状或症状轻微；PPD试验多为强阳性；X线胸片表现为哑铃状阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。1.原发性肺结核包括：原发综合症1.原发性肺结核原发性肺结核胸内淋巴结TB:胸片只有肺门淋巴结肿大哑铃征原发性肺结核胸内淋巴结TB:哑铃征咳嗽咳痰-课件急性血行播散性肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核2.血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核2.血行播散性肺结核1）急性血行播散性肺结核多见于儿童及青少年；起病急，持续高热，半数以上合并结核性脑膜炎

全身中毒症状严重，呼吸道症状不明显；可全身浅表淋巴结、肝、脾肿大，部分PPD（－）；

1）急性血行播散性肺结核X线胸片：两肺粟粒状结节影呈三均匀特点：大小（直径约2mm）密度分布

容易误诊！X线胸片：咳嗽咳痰-课件急性血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核2）亚急性、慢性血行播散性肺结核起病较缓、症状较轻X线胸片：双肺粟粒状或结节状阴影呈三不均匀特点：大小：不等密度：不一分布：上中肺野为主2）亚急性、慢性血行播散性肺结核亚急性血行播散性肺结核亚急性血行播散性肺结核3）继发性肺结核多发生在成年人，是成人肺结核最常见的类型。病程长，易反复；X线特点：多态性：渗出、干酪样、愈合病变共存好发部位：上叶尖后段、下叶背段；3.继发性肺结核3）继发性肺结核多发生在成年人，是成人肺结核最常见的类包括：①浸润性肺结核②空洞性肺结核③结核球④干酪性肺炎⑤纤维空洞性肺结核

继发性肺结核包括：①浸润性肺结核继发性肺结核①浸润性肺结核有明显结核中毒症状，咳嗽、咳痰、有时咯血；X线胸片病变多位于肺尖和锁骨下区，表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。

继发性肺结核：浸润性肺结核①浸润性肺结核有明显结核中毒症状，咳嗽、咳痰、右上肺浸润性肺结核右上肺浸润性肺结核

②空洞性肺结核

咳嗽、咳痰、咯血、发热，是肺结核重要的传染源；

X线表现：浸润性病变有虫蚀样空洞、张力性空洞干酪样空洞空洞周围有支气管播散灶。

继发性肺结核：空洞性肺结核②空洞性肺结核继发性肺结核：空洞性肺结核

②空洞性肺结核②空洞性肺结核干酪样坏死吸收和周围纤维包裹，或干酪空洞阻塞性愈合而形成，直径2～4cm，多小于3cm周围有卫星病灶。

继发性肺结核：结核球干酪样坏死吸收和周围继发性肺结核：结核球免疫力低下，大量结核菌感染时，淋巴结中大量干酪样物经支气管向肺内播散X线呈大叶性干酪性肺炎：均匀磨玻璃状阴影融合形成虫蚀样空洞，可出现支气管播散灶小叶性干酪性肺炎：多在双中下肺，呈小叶斑片播散病灶痰结核杆菌常阳性

继发性肺结核：干酪性肺炎免疫力低下，大量结核菌感染时，继发性肺结核：干右上肺干酪性肺炎

右上肺干酪性肺炎

特点：病程长，反复进展恶化，

肺组织破坏重，肺功能严重受损，X线：双侧或单侧纤维厚壁空洞

广泛纤维增生，肺门抬高，肺纹呈垂柳状纵隔向患侧移位为重要传染源，结核菌常耐药。

继发性肺结核：纤维空洞性肺结核特点：病程长，反复进展恶化，继发性肺结核：纤维空洞性肺咳嗽咳痰-课件纤维空洞性肺结核

纤维空洞性肺结核

包括：结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸4.结核性胸膜炎包括：4.结核性胸膜炎5）其他肺外结核以感染器官命名：肠、肝、肾、骨、脑膜结核等5.其他肺外结核5）其他肺外结核以感染器官命名：5.其他肺菌阴肺结核

符合以下4项中至少3项临床诊断成立（1）典型肺结核症状和肺部X线表现；（2）临床可排除其他非结核性肺部疾病；（3）PPD（5IU）阳性或血清抗结核抗体阳性；（4）诊断性抗结核治疗有效。必要时纤支镜采取标本（结核菌或病理检查）

菌阴肺结核诊断依据菌阴肺结核菌阴肺结核诊断依据（二）痰菌检查记录格式以涂（＋），涂（－）培（＋），培（－）表示无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）（二）痰菌检查记录格式以涂（＋），涂（－）（三）治疗状况记录（1）初治：下列情况之一为初治尚未开始抗结核治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程者；不规则化疗未满1个月的患者。（三）治疗状况记录（1）初治：下列情况之一为初治（2）复治：有下列情况之一为复治初治失败的患者；规则用药满疗程后痰菌又复阳患者；不规则化疗超过1个月者；慢性排菌患者（2）复治：有下列情况之一为复治（四）肺结核的记录方式包括：结核病的分类病变部位、范围痰菌情况化疗史有并发症、并存病、手术史者在化疗史后按顺序记录。如：继发性肺结核右上涂（+）初治（四）肺结核的记录方式包括：结核病的分类病变部位、范围:以第2、4前肋内端下缘作水平线，将肺分为上

中

下肺野。病变部位、范围:以第2、4前肋（一）肺炎（二）慢性阻塞性肺疾病（三）支气管扩张（四）肺癌（五）肺脓肿（六）纵隔和肺门疾病（七）其他疾病

九、鉴别诊断

肺结核可被误诊为几乎任何其他肺部疾病！（一）肺炎九、鉴别诊断肺结核化疗五原则：早期、规律、全程、适量、联合

十、治疗

（一）结核病化学治疗的原则化疗五原则：十、治疗（一早期：一旦确诊立即化疗，使病变吸收和减少传染性；规律：严格遵照医嘱要求规程服药；全程：是提高治愈率和减少复发的关键；适量：剂量过低不能达到有效血浓度影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易产生药物毒副反应；联合：指同时采用多种抗结核药物，

可提高疗效，防止耐药性的产生。

早期规律全程适量联合早期：一旦确诊立即化疗，使病变吸收和减少传染性；

1.杀菌作用2.防止耐药菌的产生3.灭菌：是化疗的最终目的

（二）化疗