晚期大肠癌的外科治疗

大肠癌的外科治疗进展第1页，共26页。患者，女，27岁，妊娠37周突发腹痛---子宫先兆破裂？行剖腹探查术---乙状结肠肿瘤梗阻伴穿孔导致腹膜炎第1步 行剖宫产第2步 乙结肠肠段肿瘤拖出第3步 术后第二天纵轴剖开行襻式造口第4步 剖宫产恢复后7天，行FOLFRI方案化疗---肿瘤明显缩小 第5步 乙结肠癌根治术，目前已无瘤存活4年第2页，共26页。第1步

剖宫产

妇科会诊制第2步

乙结肠肠段肿瘤拖出

第3步

术后第二天纵轴剖开行造口

微创技术第4步

恢复后7天，行FOLFRI方案化疗

肿瘤科第5步

根治术，无瘤存活4年

结果

快速康复理念外科损伤控制第3页，共26页。微创技术采用特殊器械缩小手术创伤范围，减少应激损伤控制采用特殊手术方案缩小手术创伤程度，减轻应激外科快速康复理念采用一系列措施，减少应激程度，促进康复第4页，共26页。腹腔镜(laparoscopy)经肛门内窥镜下微创手术(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)腹腔镜-内镜“双镜”联合手术(Laparoscopicincombinationwithtransanalendoscopicmicrosurgery)

经自然腔道内镜手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES)

经脐单孔腹腔镜技术(transumbilicallaparoendoscopicsinglesitesurgery,TU-LESS)机器人手术(roboticsurgery)微创技术第5页，共26页。腹腔镜对大肠良性病变及晚期大肠癌的姑息性切除或短路手术的微创疗效已基本得到肯定，并广泛应用，但对非晚期大肠癌的腹腔镜肠切除术，是否能达到根治目的尚有较多争议。腹腔镜第6页，共26页。经肛门内镜显微手术（TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM）TEM兼备了内镜、腹腔镜和显微手术的优点TEM主要适应于距肛门4-20cm范围内的腺瘤或早期直肠癌如对不愿或不能耐受经腹根治性手术的高龄或高手术风险病人的姑息性手术及有广泛转移病人的局部控制。第7页，共26页。

固定支撑架(adjustableholder)直肠镜手术鞘（operatingrectoscope)工作附件（workingattachment）双目立体视镜单目镜第8页，共26页。经肛门内窥镜下微创手术（TEM）我们的经验：LocalResectionforRectalTumors:ComparativeStudyofTransanalEndoscopicrosurgeryversusConventionalTransanalExcision-TheExperienceinChina.YiH,Yong-GangH,Mou-BinL,Ya-JieZ,LuY,JinX,Jian-WenL.Hepatogastroenterology.2012Apr25;59(120).第9页，共26页。腹腔镜-内镜“双镜”联合技术按传统腔镜技术行直肠或乙状结肠癌切除术大多数肿瘤能经镜筒从肛门拖出，避免腹部切口双镜操作时腹腔与直肠内压力保持稳定，视野暴露清晰，可精确定位肿瘤下切缘，允许腹腔内及肛门内同时操作第10页，共26页。完成TME后，经肛门取出标本第11页，共26页。关闭远端残端后，完成吻合第12页，共26页。乙结肠肿瘤，腔镜下荷包缝合并放置抵钉座第13页，共26页。术后腹部无切口第14页，共26页。2012年CSCO年会北京腹腔镜-内镜“双镜”联合技术术后腹部无切口第15页，共26页。腹腔镜-内镜“双镜”联合技术我们的经验：Totallaparoscopicsigmoidandrectalsurgeryincombinationwithtransanalendocopicmicrosurgery:apreliminaryevaluationinChina.HanY,HeYG,ZhangHB,LvKZ,ZhangYJ,LinMB,YinL.SurgEndosc.2012Jul18.第16页，共26页。损伤控制对于严重创伤的病人,改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略,采取分期救治的原则。手术的最终目的是挽救病人的生命,提高病人的生存质量,而不是追求所谓的/完美手术术,一旦达到治疗目的,任何多余的操作都可能徒增病人机体的负担。核心内容是尽量减少手术及各种处置本身所引起的损伤,第17页，共26页。快速康复外科(Fast-TrackSurgery，FTS)

主要包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的术后护理(如术后早期进食、运动)等，其宗旨是为患者提供最优质的服务、最大的益处和最少的损伤。现代肿瘤外科快速康复理念第18页，共26页。将微创技术与FTS共同应用于肿瘤治疗，可以降低患者术后炎症反应及免疫损伤，减轻患者的疼痛，有利于术后肺、心、肾、肠道等多器官功能的恢复，缩短术后住院时间，进而达到快速恢复的目的，为进一步的治疗打下基础。微创技术与快速康复理念联合应用第19页，共26页。外科在晚期肿瘤治疗中角色的演变现代肿瘤治疗已经从单一依靠外科过渡到多学科参与的综合治疗。外科医生应该熟悉肿瘤治疗的各种手段：手术可以提高肿瘤治疗的局部和区域控制率；化疗、放疗、内分泌治疗、生物基因治疗和分子靶向治疗等可进一步减少复发和死亡，提高患者生存率；基因芯片、基因组学、蛋白质组学以及临床预后指标检测，有助于辅助治疗的选择和判断预后，也为肿瘤的分子研究提供了更直观、更精确的工具。第20页，共26页。晚期大肠癌的化疗第21页，共26页。LinM,GuJ,EngC,EllisLM,HildebrandtMA,LinJ,HuangM,CalinGA,WangD,DuboisRN,HawkET,WuX.GeneticpolymorphismsinMicroRNA-relatedgenesaspredictorsofclinicaloutcomesincolorectaladenocarcinomapatients.ClinCancerRes.201215;18(14):3982-91.(SCI7.742)LinM,EngC,HawkET,HuangM,LinJ,GuJ,EllisLM,WuX.Identificationofpolymorphismsinultraconservedelementsassociatedwithclinicaloutcomesinlocallyadvancedcolorectaladenocarcinoma.Cancer.201215;118(24):6188-98.(SCI4.771)LinM,EngC,HawkET,HuangM,GreisingerAJ,GuJ,EllisLM,WuX,LinJ.Geneticvariantswithinultraconservedelementsandsusceptibilitytoright-andleft-sidedcolorectaladenocarcinoma.Carcinogenesis.2012;33(4):841-7.(SCI5.702)

LinM,StewartDJ,SpitzMR,HildebrandtMA,LuC,LinJ,GuJ,HuangM,LippmanSM,WuX.Geneticvariationsinthetransforminggrowthfactor-betapathwayaspredictorsofsurvivalinadvancednon-smallcelllungcancer.Carcinogenesis.2011;32(7):1050-6.(SCI5.702)第22页，共26页。MacedoLT,daCostaLimaAB,SasseAD.Additionofbevacizumabtofirst-linechemotherapyinadvancedcolorectalcancer:asystematicreviewandmeta-analysis,withemphasisonchemotherapysubgroups.BMCCancer.201212:89.Bevacizumabincolorectalcancerwasstudiedinitiallyinthemetastaticsetting,andwasapprovedbyUSFDAin2004,basedonasurvivalbenefitnotedintheAVF2107trialwithirinotecan,5-fluorouracilandleucovorin(IFL)regimen.TheincrementinOSoccurredonlyforirinotecan-basedregimens(HR=0.78;95%CI:0.68-0.89;P=0.0002)andnooxaliplatinbasedtreatmentspresentedstatisticallysignificantdata.第23页，共26页。TheMedicalResearchCouncil(MRC)COINtrialhasnotconfirmedabenefitofadditionofcetuximabtooxaliplatin-basedchemotherapyinfirst-linetreatmentofpatientswithadvancedcolorectalcancer.Nobenefitinprogression-freeoroverallsurvivalinKRASwild-typepatientswasobserved.ThemulticenterCRYSTALtrialshowedthatHRforprogression-freesurvivalamongpatientswithwild-type–KRAStumorswas0.68(95%CI,0.50to0.94),infavorofthecetuximab–FOLFIRIgroup.TimothySMaughan,RichardAAdams,ChristopherGSmith,etal.Additionofcetuximabtooxaliplatin-basedfirst-linecombinationchemotherapyfortreatmentofadvancedcolorectalcancer:resultsoftherandomisedphase3MRCCOINtrialLancet.2011377(9783):2103–2114.

VanCutsemE,KochneC-H,HitreE,etal.Cetuximabandchemotherapyasinitialtreatmentformetastaticcolorectalcancer.NEnglJMed.2009;360(14):1408–17.第24页，共26页。ThankYouForYourAttention！第25页，共26页。内容梗概大肠癌的外科治疗进展。恢复后7天，行FO