急性肾功能衰竭课件

第十二章急性肾功能衰竭1.第十二章急性肾功能衰竭1.

各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。急性肾功能衰竭的概念2.各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低一、病因与分类

病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭3.一、病因与分类病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素(一)肾前性急性肾功能衰竭有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)4.(一)肾前性急性肾功能衰竭有效循环血量↓肾血管收缩肾肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭肾小管坏死肾实质损害5.肾小球损伤肾间质疾患(二)肾性急性肾功能衰竭肾小管坏死(三)肾后性急性肾功能衰竭见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻6.(三)肾后性急性肾功能衰竭见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻6二、发病机制

肾缺血肾小管阻塞

原尿反流急性肾功能衰竭时的细胞损伤7.二、发病机制肾缺血7.(一)肾缺血

1.肾灌注压降低

2.肾血管收缩

3.

肾脏血液流变学的变化

8.(一)肾缺血1.肾灌注压降低2.肾血管收缩3.肾脏肾血流自身调节RBF&GFR不变BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节1.肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管收缩9.肾血流自身调节1.肾灌注压降低肾血管舒张或收缩9.2.肾血管收缩

儿茶酚胺↑

肾素-血管紧张素系统激活

前列腺素↓

10.2.肾血管收缩儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活3.肾脏血液流变学的变化血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力↑肾血流量↓11.血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力↑肾血流(二)肾小管阻塞12.(二)肾小管阻塞12.肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积13.13.(三)

原尿反流14.(三)原尿反流14.肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞15.肾小管坏死原尿反流至压迫管周Cap压迫肾小管15.尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图16.尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻(四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤

肾小管上皮细胞损伤

内皮细胞损伤

细胞损伤的机制17.(四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤肾小管上皮细胞损伤三、临床表现少尿型非少尿型18.三、临床表现少尿型18.(一)少尿型急性肾功能衰竭

少尿期

多尿期

恢复期19.(一)少尿型急性肾功能衰竭少尿期19.1.少尿期

20.1.少尿期20.尿的变化尿量

少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)尿成分

与肾小管损害有关21.尿的变化尿量尿成分21.功能性肾衰器质性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压>500mmol/L<400mmol/L尿钠含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白与镜检正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)补液原则迅速扩容严格控制入液量补液后反应尿量↑症状改善尿量持续↓症状恶化22.功能性肾衰器质性肾衰尿比重>1.020<1.015尿(2)氮质血症肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。

概念23.(2)氮质血症肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、

血浆尿素氮

常用指标内生肌酐清除率=尿肌酐浓度×每分钟尿量血肌酐浓度血浆肌酐CCr24.血浆尿素氮常用指标内生肌酐清除率=尿肌酐浓度×每分钟尿(3)水中毒少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒25.(3)水中毒少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血(4)高钾血症尿排钾↓摄入钾↑分解代谢↑

，细胞内钾释放↑酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外26.(4)高钾血症尿排钾↓26.(5)代谢性酸中毒GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒27.(5)代谢性酸中毒GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH2.多尿期(diureticstage)28.2.多尿期28.多尿期的标志:尿量>400ml/d

肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复

肾小管阻塞解除

浓缩功能尚未恢复

渗透性利尿

肾脏代偿性排出体内多余水分29.多尿期的标志:尿量>400ml/d肾血流量和肾小球滤3.

恢复期

30.3.恢复期30.(二)非少尿型急性肾功能衰竭31.(二)非少尿型急性肾功能衰竭31.无明显少尿尿比重低尿钠含量低氮质血症多无高钾血症特点32.无明显少尿特点32.四、防治的病理生理基础33.四、防治的病理生理基础33.(一)

治疗原发病

(二)

对症治疗

严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法34.(一)治疗原发病(二)对症治疗严格控制入液量34.

细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等35.细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等35

心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克36.心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克36.

血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克37.血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休

前列腺素合成抑制剂阿司匹林

血管收缩药物α-肾上腺素制剂

肝肾综合征38.前列腺素合成抑制剂血管收缩药物肝肾综合征38.

持续肾缺血

急性肾小管坏死的病因

外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素、有机溶媒、重金属内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解

肾中毒

39.持续肾缺血急性肾小管坏死的病因外源性肾中毒:肾毒性药休克创伤肾中毒交感-肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流↓皮质肾单位入球小动脉对CA敏感性高血儿茶酚胺

(CA)↑40.休克创伤肾中毒交感-肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流肾缺血或肾中毒近曲小管重吸收Na+

↓远曲小管液Na+↑致密斑分泌肾素肾素分泌肾血管收缩肾灌注压↓入球小动脉管壁张力↓

血管紧张素II↑41.近曲小管远曲小管液Na+↑入球小动脉管壁张力↓41.小管破裂性损伤肾毒性损伤42.42.内皮细胞血流正常43.内皮细胞血流正常43.内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集44.内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤44.再见45.再见45.第十二章急性肾功能衰竭46.第十二章急性肾功能衰竭1.

各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。急性肾功能衰竭的概念47.各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低一、病因与分类

病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭48.一、病因与分类病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素(一)肾前性急性肾功能衰竭有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)49.(一)肾前性急性肾功能衰竭有效循环血量↓肾血管收缩肾肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭肾小管坏死肾实质损害50.肾小球损伤肾间质疾患(二)肾性急性肾功能衰竭肾小管坏死(三)肾后性急性肾功能衰竭见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻51.(三)肾后性急性肾功能衰竭见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻6二、发病机制

肾缺血肾小管阻塞

原尿反流急性肾功能衰竭时的细胞损伤52.二、发病机制肾缺血7.(一)肾缺血

1.肾灌注压降低

2.肾血管收缩

3.

肾脏血液流变学的变化

53.(一)肾缺血1.肾灌注压降低2.肾血管收缩3.肾脏肾血流自身调节RBF&GFR不变BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节1.肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管收缩54.肾血流自身调节1.肾灌注压降低肾血管舒张或收缩9.2.肾血管收缩

儿茶酚胺↑

肾素-血管紧张素系统激活

前列腺素↓

55.2.肾血管收缩儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活3.肾脏血液流变学的变化血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力↑肾血流量↓56.血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力↑肾血流(二)肾小管阻塞57.(二)肾小管阻塞12.肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积58.13.(三)

原尿反流59.(三)原尿反流14.肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞60.肾小管坏死原尿反流至压迫管周Cap压迫肾小管15.尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图61.尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻(四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤

肾小管上皮细胞损伤

内皮细胞损伤

细胞损伤的机制62.(四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤肾小管上皮细胞损伤三、临床表现少尿型非少尿型63.三、临床表现少尿型18.(一)少尿型急性肾功能衰竭

少尿期

多尿期

恢复期64.(一)少尿型急性肾功能衰竭少尿期19.1.少尿期

65.1.少尿期20.尿的变化尿量

少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)尿成分

与肾小管损害有关66.尿的变化尿量尿成分21.功能性肾衰器质性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压>500mmol/L<400mmol/L尿钠含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白与镜检正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)补液原则迅速扩容严格控制入液量补液后反应尿量↑症状改善尿量持续↓症状恶化67.功能性肾衰器质性肾衰尿比重>1.020<1.015尿(2)氮质血症肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。

概念68.(2)氮质血症肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、

血浆尿素氮

常用指标内生肌酐清除率=尿肌酐浓度×每分钟尿量血肌酐浓度血浆肌酐CCr69.血浆尿素氮常用指标内生肌酐清除率=尿肌酐浓度×每分钟尿(3)水中毒少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒70.(3)水中毒少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血(4)高钾血症尿排钾↓摄入钾↑分解代谢↑

，细胞内钾释放↑酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外71.(4)高钾血症尿排钾↓26.(5)代谢性酸中毒GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒72.(5)代谢性酸中毒GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH2.多尿期(diureticstage)73.2.多尿期28.多尿期的标志:尿量>400ml/d

肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复

肾小管阻塞解除

浓缩功能尚未恢复

渗透性利尿

肾脏代偿性排出体内多余水分74.多尿期的标志:尿量>400ml/d肾血流量和肾小球滤3.

恢复期

75.3.恢复期30.(二)非少尿型急性肾功能衰竭76.(二)非少尿型急性肾功能衰竭31.无明显少尿尿比重低尿钠含量低氮质血症多无高钾血症特点77.无明显少尿特点32.四、防治的病理生理基础78.四、防治的病理生理基础33.(一)

治疗原发病

(二)

对症治疗

严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法79.(一)治疗原发病(二)对症治疗严格控制入液量34.

细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等80.细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等35