广州市城镇居民基本医疗保险-专题讲座课件

东莞医保政策解读常安医院二O一四年三月东莞医保政策解读常安医院第一篇政策

第二篇就医管理第一篇政策

医保政策目录1.社保范围2.参保人范围3.东莞医保特点4.参保人可享受医疗待遇范围5.基本医疗保险待遇标准6.补充医疗保险待遇7.大病医疗保险待遇医保政策目录1.社保范围

东莞社保范围东莞社保含有五险一金医疗保险生育保险工伤保险养老保险失业保险住房公积金东莞社保范围东莞社保含有五险东莞市参保人范围本市用人单位的在职职工本市灵活就业人员本市户籍的城乡居民大中专院校（含非本市户籍）在校学生按月领取本市养老待遇及失业保险待遇的人员。东莞市参保人范围本市用人单位的在职职工东莞医保特点1.之前东莞市社会基本医疗保险分职工基本医疗保险和农（居）民基本医疗保险。这两种医疗保险分别覆盖不同人群，在具体的的筹资标准上也有不同。2008年7月1日开始，东莞市社会基本医疗保险全市“统一”，包括统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用。2.2009年6月1日，东莞市将生育保险和医疗保险二险合一，在不增加医疗保险费的情况下，只要参加了社会基本医疗保险，就可以享受生育险待遇，不受参保人户籍限制。3.东莞医疗保险以当年1月1日至当年12月31日为一个医疗保险年度（以下统称“年度”）。

东莞医保特点1.之前东莞市社会基本医疗保险分职特定门诊普通门(急)诊参保人享受的医疗待遇范围所有参保人住院医疗大病医疗特定普通门参保人享受的医疗待遇范围所有参保人住院大病参保人待遇标准

1.参保人连续参保并足额缴费满2个月，从第三个月起可按规定享受住院、大病医保、特定门诊及社区门诊基本医疗保险待遇。2.达到法定退休年龄的城乡居民，及达到法定退休年龄且符合缴费年限规定的参保职工，可享受退休基本医疗保险待遇。3.2011年7月1日再次调整基本医疗保险待遇标准，由原来年度最高支付限额15万元提高到20万元4.符合参保条件的新生儿在出生7个月内参保并足额缴费的，从出生之日起至完成参保缴费手续期间可享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇，参保次月起可按规定享受各项基本医疗保险待遇。

参保人待遇标准

1.参保人连续参保并足额缴费满2个月，从第三

参保人待遇标准

5.2013年10月，参加社会基本保险的参保人，同时参加大病医保，参保单位及参保人不需另行缴费。实施大病医保后，我市参保人享受基本医疗保险待遇和大病保险待遇年度最高可达50万元。6.2013年10月，还打破了金卡和银卡分割的局面，金卡参保人也可享受社区门诊报销待遇。7.2013年10月，由原来连续参保并足额缴费满两年调整为连续参保并足额缴费满十二个月，第十三个起可按规定享受生育医疗费用待遇。剖腹产3500元，正常分娩2000元。参保人待遇标准

5.2013年1

参保人待遇标准连续参保缴费时间住院及特定门诊社区门诊生育医疗费用基本险最高支付限额（元/年）大病保险最高支付限额（元/年）满2个月不足6个月1万

10万按比例支付，不设限额顺产2000元，剖腹产3500元。满6个月不足12个月2万15万满12个月不足24个月5万

20万满24个月不足36个月10万

25万满36个月以上20万

30万

医疗保险基金年度最高支付限额：

参保人待遇标准连续参保缴费时间住院参保人待遇标准市内外起付标准

医院等级市内医院市外医院市外急诊三级1300元2000元参照市内二级医院标准：800元

二级800元1500元一级500元1000元住院医疗费起付标准：参保人待遇标准市内外参保人待遇标准基本医疗费统筹基金支付比例一级二级三级市内市外起付标准以上不足或等于5万元95%90%85%80%5万元以上、不足或等于10万元75%70%65%60%10万元以上，15万元55%50%45%40%15万元以上、不足或等于20万45%40%35%30%基本医疗保险支付比例：参保人待遇标准基本医疗费统筹基金支付比例一级二级三级市内市外

参保人连续足额缴纳住院补充医疗保险费满6个月，从第七个月起才能享受补充医疗保险待遇。参加医保个帐的，从缴费当月起可享受医保个帐待遇。生育津贴待遇：基本医疗保险生育医疗待遇的参保女职工，一次性支付生育津贴1500元；已领取独生子女证的，再一次性支付独生子女津贴800元；已领取独生子女证的参保男职工，一次性支付假期工资津贴280元。

补充医疗保险待遇

参保人连续足额缴纳住院补充医疗保险费满6个月，从第七个月起补充医疗保险待遇补充医疗保险可享受住院分段补助、超基本医疗保险最高支付限额补助、生育津贴、特定门诊（补充病种）待遇。特定门诊待遇：住院补充医疗保险特定门诊实行病种管理和限额支付，支付比例为75%，符合享受退休基本医疗保险待遇的为80%，支付金额不超过该特定门诊病种年度的支付限额。补充医疗保险待遇补充医疗保险可享受住院分段补助、超

(按月领取养老金人员各段支付比例相应增加5%）基本医疗费统筹基金支付比例一级二级三级市内市外起付标准以上不足或等于5万元95%90%85%80%5万元以上、不足或等于10万元75%+20%70%+20%65%+20%60%+20%10万元以上，15万元55%+30%50%+30%45%+30%40%+30%15万元以上、不足或等于20万45%+40%40%+40%35%+40%30%+40%20万以上不足或等于30万的85%80%75%70%30万以上万70%65%60%55%综合医疗保险（含补充险）支付比例：参保人待遇标准(按月领取养老金人员各段支付比例相应增加补充医疗保险待遇序号病种名称年度基本医疗费限额标准（元）1慢性肾小球肾炎40002冠心病（缺血性心肌病型）40003冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）60004心脏瓣膜替换术后60005各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）60006糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血≥11.1MMOL/L)60007肝硬化（失代偿期）60008慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染60009慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）600010高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）600011脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及颅脑内占位性病变后遗症期6000

补充医疗保险特定门诊病种：补充医疗保险待遇序号病种名称年度基本医疗1慢性肾小球

大病医疗保险待遇大病保险

是指由本市社会基本医疗保险延伸出来，对参保人因患重大疾病超出社会平均承受能力的经济负担给予再次补偿，或对参保人因意外伤害而产生的医疗费用按规定给予补偿的一种机制。起付标准：参保人年度内自付的医疗费用（扣除不纳入计算起付标准的费用）3.5万元。大病医疗保险待遇大病保险是指由本市社会基大病医疗保险待遇自付合规医疗费用支付比例超过起付标准3.5万，不足或等于10元60%超过10万元，不足或等于30万元70%大病支付金额=自付的合规医疗费用（起付标准以上）×支付比例大病医保支付比例：大病医疗保险待遇自付合规医疗费用支付比例超过起付标准3.5万第二篇医疗管理第二篇

医疗管理目录1.东莞医保管理须知2.门诊就医管理3.入院就医管理4.出院管理5.转院管理6.三大目录标识7.考核标准医疗管理目录1.东莞医保管理须知东莞医保管理须知定点医疗机构必须严格按照各级医疗机构的职责及有关规定提供基本医疗服务，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。医保实行定点管理、逐级转诊转院及双向转诊转院制度。

东莞医保管理须知定点医疗机构必须严格按照各级医疗机构的职责疾病基本医疗费用；意外事故基本医疗费用（违法违纪及应由他方承担的费用除外）；属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准（“三大目录”）规定的基本医疗费用。医保统筹基金的支付范围东莞医保管理须知疾病基本医疗费用；医保统筹基金的支付范围东莞医保管理须药品目录诊疗项目医疗服务设施范围东莞医保管理须知“三大目录”为药诊医疗服务设施东莞医保管理须知“三大目录”为东莞医保管理须知在境外就医的；属于工伤保险支付范围的；应当由公共卫生负担的；应当由第三人负担的；国家和省规定的其他不予支付的项目，其中有：1.医疗服务项目类：挂号费、各种特诊费、院内外会诊费、病历工本费、各项资料费及资料复印费等；2.生活服务项目和服务设施费用：■

各种交通费、急救车费；■

生活用品类费用：如空调费、电视费、食具、口杯等；；

医保统筹基金不支付的范围东莞医保管理须知医保统筹基金不支付的范围东莞医保管理须知■

服务项目类费用，如：陪护费、护工费、洗理费、尸体料理费等；■

住院期间请假空占床位所发生的医疗费、留观费；■

文娱活动费以及其他特需生活服务服务费用。3.非疾病治疗项目类：各种美容、整形项目；各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目；各种健美治疗项目；各种保健行的诊疗项目；各种医疗咨询、健康预测；各类事故鉴定费用等。东莞医保管理须知■服务项目类费用，如：陪护费、护东莞医保管理须知4.医技诊疗及医用材料类■应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术、人体生命信息诊断仪、升白细胞治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。■医疗机构免责性检查化验项目。■应用脉管治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、微循环检查仪、多功能锻炼仪等仪器的各种物理治疗与康复项目费用。■各种康复治疗器械，如:助听器、健脑器等；东莞医保管理须知4.医技诊疗及医用材料类东莞医保管理须知

■各种保健、按摩、检查的器械：如按摩器、轮椅等；■物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料、非一次性使用的材料和使用医疗仪器的费用；5.疾病治疗项目类■各类器官或组织移植的器官源、组织源（烧伤病人皮肤移植除外）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神经、肌腱移植外的其他器官或组织移植；■气功疗法、音乐疗法、体疗、手法推拿按摩治疗、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗等辅助性治疗项目费用。东莞医保管理须知

■各种保健、按摩、检查的器械：如按摩医保统筹基金部分支付的范围（一）医技诊疗类

1.检查类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价400元以下（含400元）的，个人自付比例为0；单价400元以上-1100元（含1100元）的，个人自付20%，单价在1100元以上-5000元（含5000元）的，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付30%；1000元以上项目限三级医院支付。5000元以上的项目社会保险基金不予支付。东莞医保管理须知医保统筹基金部分支付的范围（一）医技诊疗类东莞医保2.化验类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价150元以下（含150元）的，个人自付比例为0；单价150元以上-350元（含350元）的，个人自付20%；单价350元以上-1000元（含1000元）的，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付30%。1000元以上的项目社会保险基金不予支付。3.诊金或诊察费住院每天限额为3元，限额以内的部分按社会保险基金有关规定支付。4.检查化验过程中的各类加收费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人自付10%）。东莞医保管理须知2.化验类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：东莞医保管理东莞医保管理须知（二）治疗项目类1.使用立体定向放射装置（γ-刀、x-刀）、光子刀、心脏激光打孔、医疗直线加速器等大型医疗设备的治疗，以及进行抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗等发生的费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人个人自付10%）。2.住院进行高压氧治疗的基本医疗费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人个人自付10%）。特定门诊高压氧治疗，不纳入社会保险基金支付范围。东莞医保管理须知（二）治疗项目类东莞医保管理须知3.进行肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神经、肌腱等移植，心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、冠脉造影、各种介入手术和射频治疗等发生的基本医疗费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人个人自付10%）。4.使用血液及成份血（除血液制品）的费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人个人自付10%）。5.非保健性康复、理疗项目（不包括颈、腰椎牵引、激光、电灼、冷冻以及针灸、拔罐、穴位埋线、穴位注射、点刺、电针）的基本医疗费用，个人自付60%（补充医疗保险参保人个人自付20%）。6.治疗过程中的各类加收费用，个人自付60%（补充医疗保险参保人个人自付20%）。东莞医保管理须知3.进行肾脏、角膜、皮肤东莞医保管理须知

(三)材料项目类医用材料实行项目及最高限价管理，并制定《东莞市社会保险医用材料目录》（详见附件，以下简称《材料目录》），材料的产地（国产、进口及合资）、规格、厂家不受限制。在《材料目录》范围内的项目，实行限价支付。实际价格低于限价的，按实际价格支付。超出限价的部分，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付50%。2.在《材料目录》范围外的项目，按项目实际价格计算：单价100元（不含100元）以下的，个人自付比例为0；单价100元以上-300元（不含300元）的，个人自付10%；单价300元以上-500元（不含500元）的，个人自付30%；单价500元以上（含500元）的，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付50%。东莞医保管理须知(三)材料项目类门诊转诊及降低报销比例：就医行为就医地点统筹基金支付比例自行就医选定的定点社区卫生服务机构70%非选定的定点社区卫生服务机构不予支付转诊本镇（街）定点社区卫生服务中心70%镇（街)定点医院门诊部或定点专科医院门诊部60%市内三级定点医院门诊部50%其他医疗机构不予支付抢救本镇（街）定点社区卫生服务中心70%选定的定点社区卫生服务机构及本镇（街）定点社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊60%急诊在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外，直接到本镇（街）定点社区卫生服务中心70%东莞医保门诊就医管理门诊转诊及降低报销比例：就医行为就医地点统筹基金支付比例自行定点医疗机构门诊主诊医生接诊时应当校验确认就医参保人的社保卡、身份证件（含居民身份证、出生证、户口簿或护照等）以及社区转诊单的有效性。特定门诊参保人医生还应核对其《东莞市医疗保险特定门诊批复意见》。接诊外伤患者时问其是否工伤。（工伤患者需打印两张处方，一张药房取药留存，另一张患者带回社保局报销用）东莞医保门诊就医管理定点医疗机构门诊主诊医生接诊时应当校验确认就医参保人的社保卡东莞医保门诊就医管理参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理：1.使用我市《三大目录》范围内的药品，并严格掌握药量，门诊急性病不超过三天量，慢性病不超过七天量，特定门诊不超过一个月量，其中静脉用药不超过一日量；中药单味使用，医保不支付。

2.使用《三大目录》范围内诊疗项目或医用材料的，单项费用120元以内（含120元）的部分由统筹基金按规定支付；

3.超出上述规定部分或使用《三大目录》范围外药品和诊疗项目应告知患者同意后方可使用，费用患者自行承担。东莞医保门诊就医管理参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按东莞医保门诊就医管理4.我院医保处方分为特定门诊处方、社区转诊处方、工伤处方，根据患者就诊性质，使用相应专用处方。否则，影响患者报销。5.用药必须与诊断相符，使用的剂量用法要规范，确因病情需要，开具全自费药品在普通处方开出，但必须经患者或家属同意方可使用，要尽量减少参保人自费比例。6.不出现大额处方7.不得重复开药8.特定门诊处方不能开普通病种药品，属特定门诊疾病的并发症治疗的，诊断栏须同时录入并发症诊断名称。东莞医保门诊就医管理4.我院医保处方分为特定门诊处方、社区转特定门诊申请须知：参保人患《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准》范围内的疾病时，每年可按以下程序办理特定门诊申报手续：在门诊就诊或出院时主管医师填写《东莞市职工基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》；再由科主任核定签名；医保办批准并加盖医疗保险证明专用章；然后随近期（3个月以内）的门诊病历或出院小结、有关检查报告、治疗方案等资料（原件或复印件）以及身份证双面、社保卡背面复印件送交本市当地社会保险部门办理申请手续。东莞医保门诊就医管理特定门诊申请须知：参保人患《东莞市职工基本医疗保险特东莞医保门诊就医管理须选择指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心作为“特定门诊指定就诊机构”，同时可再选择两家定点医疗机构及一家定点零售药店作为“特定门诊选定医药机构”。特定门诊病种目录及限额病种如下：特定门诊申请须知：东莞医保门诊就医管理须选择指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生病种名称年度基本医疗费限额标准申请方式慢性肾小球肾炎4000社会基本医疗（银卡）参保人不需办理该类特定门诊，不再设病种费用限额按社区普通门诊就诊；综合基本医疗保险（金卡）参保人可办理该类特定门诊。冠心病（缺血性心肌病型）冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）6000元/年心脏瓣膜替换术后各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L）肝硬化（失代偿期）慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及颅脑内占位性病变后遗症期高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞）4000元/年社会基本医疗（银卡）参保人及综合基本医疗（金卡）参保人均可办理该类特定门诊。慢性化脓性骨髓炎精神分裂症慢性再生障碍性贫血类风湿性关节炎6000元/年帕金森病系统性红斑狼疮慢性肾功能衰竭（尿毒症期）恶性肿瘤（非放、化疗治疗）恶性肿瘤（放疗、化疗）25000元/年慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）肾脏及骨髓移植术后药物治疗60000元/年泌尿系结石（体外碎石治疗）基本医疗费按比例报销病种名称年度基本医疗费限额标准申请方式慢性肾小球肾炎4000

■定点医疗机构住院收费处在为参保人办理住院手续时，应提供《东莞市社会医疗保险参保人住院登记信息确认书》及《东莞市社会保险入院情况登记及自费项目签字单》给患者填写，对同意以参保人身份住院且愿意遵守基本医疗保险有关规定的参保人，办理医保住院登记手续，然后将《东莞市社会医疗保险参保人住院登记信息确认书》及《东莞市社会保险入院情况登记及自费项目签字单》随入院资料交住院科室。东莞医保入院就医管理■定点医疗机构住院收费处在为参保人办理住院手续时，应提供《急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示证件的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办社保登记手续。临床科医务人员有责任认真核查医保病人的身份。东莞医保入院就医管理急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示证件的，参保出院结算报销：分在院现场报销和回社保局报销现场结算具体操作及要求：1.参保人凭本人社保卡和身份证、出院诊断证明、自费项目签字单第二联、东莞市社会医疗保险参保人住院登记信息确认书第二联等，到医院出院结算处办理出院结算报销手续。2.经办人再次核实参保人身份以及个人信息，并通过社保电脑结算系统判断是否可给予报销。对可报的参保人，按医疗保险政策规定为其办理社保出院结算报销；3.对于人、证不符或电脑提示不可报者，不能办理社保结算报销，但须向参保人说明情况。东莞医保出院就医管理出院结算报销：分在院现场报销和回社保局报销东莞医保出院就医管事后回社保局报销具体操作及要求：有下列情况之一的，住院医疗费先由参保人垫付：（1）在未联网定点医疗机构及非定点医疗机构住院的；（2）因电脑故障不能在电脑联网定点医疗机构办理基本医疗费支付业务的；（3）“社保卡”遗失、参保身份不明确或因病情特殊不能在联网定点医疗机构办理基本医疗费支付业务的；在出院后30天内持出院疾病诊断证明书、入院记录及医疗收费收据等有关资料到社会保障部门办理报销手续。东莞医保出院就医管理事后回社保局报销具体操作及要求：东莞医保出院就医管理东莞医保转院管理

转院及降低报销比例：参保患者首先在市内定点医院就医，因病情需要，首诊医院提出转院，原则上应转本市上级定点医院，由首诊医院按规定办理转院手续，医保基金按规定的比例支付。全年转院率不超过4.5%。下列情况时，支付比例按规定下调：住院类别医疗机构类别降低报销比例转院定点医疗机构0%非定点医疗机构15％自行住院市内定点医疗机构0%在医疗机构住院后自行到市内定点医疗机构住院15%市外定点医疗机构15%非东莞户籍参保人自行到户籍地所在地医院及其上级医院（限户籍所在地省份内）30%我省省会城市的三级非定点医疗机构30%东莞市内其他非定点医疗机构30%其他50%东莞医保转院管理

转院及降低报销比例：参保患者首先在市内定点我院医保病人三大目录标识一、药品类：分为甲类、乙类、自费类1.甲类药品：在电脑界面显示“甲类”字样，属于全报销。2.乙类药品：在电脑界面显示“乙类”字样，属于全报销；显示乙类5%、乙类20%、乙类40%字样的，是患者自费比例（工伤不受此限制，患者全报）。3.自费药品；在电脑界面上显示“自费”字样，就是患者全自费（含工伤患者）。4.适应症限制药品：在电脑界面显示“限抢救”、“限重度感染”等字样时，根据患者情况电击〝是〞与〝否〞，否就代表自费。我院医保病人三大目录标识一、药品类：我院医保病人三大目录标识二、诊疗及材料类1.电脑界面显示“医保”字样的，属于全报销。2.电脑界面显示“自费”字样的，患者全自费。3.电脑界面显示的百分比（如：自付10%），是患者自费的比例。4.高值耗材所电脑界面显示的金额是最高报销金额，（如：肱骨远端钢板显示可报2500元，意思是最高只报2500元，剩余部分患者自费，但对工伤患者全报限国产材料，进口的自费25%。）我院医保病人三大目录标识二、诊疗及材料类

■

严格把握入、出院标准，符合入院指征的收入专科治疗，不能跨科治疗；不符合入院指征的不得收住院；达到出院标准的病人应及时办理出院，否则后续费用按“自费”处理；■

不允许白天治疗、晚上离院等挂床住院；■

不得因费用原因，要求病情未稳定的病人先出院；医保患者诊疗考核标准

■严格把握入、出院标准，符合入院指征的收入专科治疗，不医保患者诊疗考核标准

用药方面：原则上使用医保目录中甲类、乙类药品，少选择部分报销的乙类药品、尽量不用全自费药品；确实因病情需要使用自费药的，应征得患者及家属同意，并在自费项目签字单上签名确认后方可使用。1.住院用药：

■药占比不能超过总费用45%；

■自费药占比不超过总药费8%；2.出院带药：

■不得超过7天量，且品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

■出院不允许带注射用药、检查和治疗项目。医保患者诊疗考核标准

■

检查方面严格掌握特殊检查的适应症；不行无指征检查、重复检查。■

治疗方面

严格掌握治疗指征，不超量使用治疗，避免不必要的治疗、不过度使用高价医疗器材，要选择医保目录内的材料，尽量不用价格昂贵的进口材料；■收费方面：不自立门户收费、随意套用项目收费、分解收费、重复收费，医疗收费与实际使用一致。■

医疗文书方面：诊治资料真实完整，并按规定存档，不出具虚假证明医保患者诊疗特殊规定

■检查方面严格掌握特殊检查的适应症；不行无指征检

医保患者诊疗考核标准■费用控制方面：医保患者住院人均费用与去年同期相比，增长率不超过12%；合理控制参保患者与非参保患者住院费用的差距，增长率不超过10%；工伤患者人均费用与市内同级医院相比不超过10%。■患者签字制度方面

凡使用医保目录之外的检查、治疗、药品与材料等，必须事先告知患者或家属，并签定《自费项目签字单》后方可执行。《自费项目签字单》要留存在病历中，以备社保局审查。■

所有自费项目(含药品诊疗材料等)须严格控制，报销比例需达到78%。医保患者诊疗考核标准■费用控制方面：医保患者广州市城镇居民基本医疗保险-专题讲座课件东莞医保政策解读常安医院二O一四年三月东莞医保政策解读常安医院第一篇政策

第二篇就医管理第一篇政策

医保政策目录1.社保范围2.参保人范围3.东莞医保特点4.参保人可享受医疗待遇范围5.基本医疗保险待遇标准6.补充医疗保险待遇7.大病医疗保险待遇医保政策目录1.社保范围

东莞社保范围东莞社保含有五险一金医疗保险生育保险工伤保险养老保险失业保险住房公积金东莞社保范围东莞社保含有五险东莞市参保人范围本市用人单位的在职职工本市灵活就业人员本市户籍的城乡居民大中专院校（含非本市户籍）在校学生按月领取本市养老待遇及失业保险待遇的人员。东莞市参保人范围本市用人单位的在职职工东莞医保特点1.之前东莞市社会基本医疗保险分职工基本医疗保险和农（居）民基本医疗保险。这两种医疗保险分别覆盖不同人群，在具体的的筹资标准上也有不同。2008年7月1日开始，东莞市社会基本医疗保险全市“统一”，包括统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用。2.2009年6月1日，东莞市将生育保险和医疗保险二险合一，在不增加医疗保险费的情况下，只要参加了社会基本医疗保险，就可以享受生育险待遇，不受参保人户籍限制。3.东莞医疗保险以当年1月1日至当年12月31日为一个医疗保险年度（以下统称“年度”）。

东莞医保特点1.之前东莞市社会基本医疗保险分职特定门诊普通门(急)诊参保人享受的医疗待遇范围所有参保人住院医疗大病医疗特定普通门参保人享受的医疗待遇范围所有参保人住院大病参保人待遇标准

1.参保人连续参保并足额缴费满2个月，从第三个月起可按规定享受住院、大病医保、特定门诊及社区门诊基本医疗保险待遇。2.达到法定退休年龄的城乡居民，及达到法定退休年龄且符合缴费年限规定的参保职工，可享受退休基本医疗保险待遇。3.2011年7月1日再次调整基本医疗保险待遇标准，由原来年度最高支付限额15万元提高到20万元4.符合参保条件的新生儿在出生7个月内参保并足额缴费的，从出生之日起至完成参保缴费手续期间可享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇，参保次月起可按规定享受各项基本医疗保险待遇。

参保人待遇标准

1.参保人连续参保并足额缴费满2个月，从第三

参保人待遇标准

5.2013年10月，参加社会基本保险的参保人，同时参加大病医保，参保单位及参保人不需另行缴费。实施大病医保后，我市参保人享受基本医疗保险待遇和大病保险待遇年度最高可达50万元。6.2013年10月，还打破了金卡和银卡分割的局面，金卡参保人也可享受社区门诊报销待遇。7.2013年10月，由原来连续参保并足额缴费满两年调整为连续参保并足额缴费满十二个月，第十三个起可按规定享受生育医疗费用待遇。剖腹产3500元，正常分娩2000元。参保人待遇标准

5.2013年1

参保人待遇标准连续参保缴费时间住院及特定门诊社区门诊生育医疗费用基本险最高支付限额（元/年）大病保险最高支付限额（元/年）满2个月不足6个月1万

10万按比例支付，不设限额顺产2000元，剖腹产3500元。满6个月不足12个月2万15万满12个月不足24个月5万

20万满24个月不足36个月10万

25万满36个月以上20万

30万

医疗保险基金年度最高支付限额：

参保人待遇标准连续参保缴费时间住院参保人待遇标准市内外起付标准

医院等级市内医院市外医院市外急诊三级1300元2000元参照市内二级医院标准：800元

二级800元1500元一级500元1000元住院医疗费起付标准：参保人待遇标准市内外参保人待遇标准基本医疗费统筹基金支付比例一级二级三级市内市外起付标准以上不足或等于5万元95%90%85%80%5万元以上、不足或等于10万元75%70%65%60%10万元以上，15万元55%50%45%40%15万元以上、不足或等于20万45%40%35%30%基本医疗保险支付比例：参保人待遇标准基本医疗费统筹基金支付比例一级二级三级市内市外

参保人连续足额缴纳住院补充医疗保险费满6个月，从第七个月起才能享受补充医疗保险待遇。参加医保个帐的，从缴费当月起可享受医保个帐待遇。生育津贴待遇：基本医疗保险生育医疗待遇的参保女职工，一次性支付生育津贴1500元；已领取独生子女证的，再一次性支付独生子女津贴800元；已领取独生子女证的参保男职工，一次性支付假期工资津贴280元。

补充医疗保险待遇

参保人连续足额缴纳住院补充医疗保险费满6个月，从第七个月起补充医疗保险待遇补充医疗保险可享受住院分段补助、超基本医疗保险最高支付限额补助、生育津贴、特定门诊（补充病种）待遇。特定门诊待遇：住院补充医疗保险特定门诊实行病种管理和限额支付，支付比例为75%，符合享受退休基本医疗保险待遇的为80%，支付金额不超过该特定门诊病种年度的支付限额。补充医疗保险待遇补充医疗保险可享受住院分段补助、超

(按月领取养老金人员各段支付比例相应增加5%）基本医疗费统筹基金支付比例一级二级三级市内市外起付标准以上不足或等于5万元95%90%85%80%5万元以上、不足或等于10万元75%+20%70%+20%65%+20%60%+20%10万元以上，15万元55%+30%50%+30%45%+30%40%+30%15万元以上、不足或等于20万45%+40%40%+40%35%+40%30%+40%20万以上不足或等于30万的85%80%75%70%30万以上万70%65%60%55%综合医疗保险（含补充险）支付比例：参保人待遇标准(按月领取养老金人员各段支付比例相应增加补充医疗保险待遇序号病种名称年度基本医疗费限额标准（元）1慢性肾小球肾炎40002冠心病（缺血性心肌病型）40003冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）60004心脏瓣膜替换术后60005各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）60006糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血≥11.1MMOL/L)60007肝硬化（失代偿期）60008慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染60009慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）600010高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）600011脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及颅脑内占位性病变后遗症期6000

补充医疗保险特定门诊病种：补充医疗保险待遇序号病种名称年度基本医疗1慢性肾小球

大病医疗保险待遇大病保险

是指由本市社会基本医疗保险延伸出来，对参保人因患重大疾病超出社会平均承受能力的经济负担给予再次补偿，或对参保人因意外伤害而产生的医疗费用按规定给予补偿的一种机制。起付标准：参保人年度内自付的医疗费用（扣除不纳入计算起付标准的费用）3.5万元。大病医疗保险待遇大病保险是指由本市社会基大病医疗保险待遇自付合规医疗费用支付比例超过起付标准3.5万，不足或等于10元60%超过10万元，不足或等于30万元70%大病支付金额=自付的合规医疗费用（起付标准以上）×支付比例大病医保支付比例：大病医疗保险待遇自付合规医疗费用支付比例超过起付标准3.5万第二篇医疗管理第二篇

医疗管理目录1.东莞医保管理须知2.门诊就医管理3.入院就医管理4.出院管理5.转院管理6.三大目录标识7.考核标准医疗管理目录1.东莞医保管理须知东莞医保管理须知定点医疗机构必须严格按照各级医疗机构的职责及有关规定提供基本医疗服务，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。医保实行定点管理、逐级转诊转院及双向转诊转院制度。

东莞医保管理须知定点医疗机构必须严格按照各级医疗机构的职责疾病基本医疗费用；意外事故基本医疗费用（违法违纪及应由他方承担的费用除外）；属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准（“三大目录”）规定的基本医疗费用。医保统筹基金的支付范围东莞医保管理须知疾病基本医疗费用；医保统筹基金的支付范围东莞医保管理须药品目录诊疗项目医疗服务设施范围东莞医保管理须知“三大目录”为药诊医疗服务设施东莞医保管理须知“三大目录”为东莞医保管理须知在境外就医的；属于工伤保险支付范围的；应当由公共卫生负担的；应当由第三人负担的；国家和省规定的其他不予支付的项目，其中有：1.医疗服务项目类：挂号费、各种特诊费、院内外会诊费、病历工本费、各项资料费及资料复印费等；2.生活服务项目和服务设施费用：■

各种交通费、急救车费；■

生活用品类费用：如空调费、电视费、食具、口杯等；；

医保统筹基金不支付的范围东莞医保管理须知医保统筹基金不支付的范围东莞医保管理须知■

服务项目类费用，如：陪护费、护工费、洗理费、尸体料理费等；■

住院期间请假空占床位所发生的医疗费、留观费；■

文娱活动费以及其他特需生活服务服务费用。3.非疾病治疗项目类：各种美容、整形项目；各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目；各种健美治疗项目；各种保健行的诊疗项目；各种医疗咨询、健康预测；各类事故鉴定费用等。东莞医保管理须知■服务项目类费用，如：陪护费、护东莞医保管理须知4.医技诊疗及医用材料类■应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术、人体生命信息诊断仪、升白细胞治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。■医疗机构免责性检查化验项目。■应用脉管治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、微循环检查仪、多功能锻炼仪等仪器的各种物理治疗与康复项目费用。■各种康复治疗器械，如:助听器、健脑器等；东莞医保管理须知4.医技诊疗及医用材料类东莞医保管理须知

■各种保健、按摩、检查的器械：如按摩器、轮椅等；■物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料、非一次性使用的材料和使用医疗仪器的费用；5.疾病治疗项目类■各类器官或组织移植的器官源、组织源（烧伤病人皮肤移植除外）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神经、肌腱移植外的其他器官或组织移植；■气功疗法、音乐疗法、体疗、手法推拿按摩治疗、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗等辅助性治疗项目费用。东莞医保管理须知

■各种保健、按摩、检查的器械：如按摩医保统筹基金部分支付的范围（一）医技诊疗类

1.检查类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价400元以下（含400元）的，个人自付比例为0；单价400元以上-1100元（含1100元）的，个人自付20%，单价在1100元以上-5000元（含5000元）的，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付30%；1000元以上项目限三级医院支付。5000元以上的项目社会保险基金不予支付。东莞医保管理须知医保统筹基金部分支付的范围（一）医技诊疗类东莞医保2.化验类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价150元以下（含150元）的，个人自付比例为0；单价150元以上-350元（含350元）的，个人自付20%；单价350元以上-1000元（含1000元）的，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付30%。1000元以上的项目社会保险基金不予支付。3.诊金或诊察费住院每天限额为3元，限额以内的部分按社会保险基金有关规定支付。4.检查化验过程中的各类加收费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人自付10%）。东莞医保管理须知2.化验类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：东莞医保管理东莞医保管理须知（二）治疗项目类1.使用立体定向放射装置（γ-刀、x-刀）、光子刀、心脏激光打孔、医疗直线加速器等大型医疗设备的治疗，以及进行抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗等发生的费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人个人自付10%）。2.住院进行高压氧治疗的基本医疗费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人个人自付10%）。特定门诊高压氧治疗，不纳入社会保险基金支付范围。东莞医保管理须知（二）治疗项目类东莞医保管理须知3.进行肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神经、肌腱等移植，心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、冠脉造影、各种介入手术和射频治疗等发生的基本医疗费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人个人自付10%）。4.使用血液及成份血（除血液制品）的费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人个人自付10%）。5.非保健性康复、理疗项目（不包括颈、腰椎牵引、激光、电灼、冷冻以及针灸、拔罐、穴位埋线、穴位注射、点刺、电针）的基本医疗费用，个人自付60%（补充医疗保险参保人个人自付20%）。6.治疗过程中的各类加收费用，个人自付60%（补充医疗保险参保人个人自付20%）。东莞医保管理须知3.进行肾脏、角膜、皮肤东莞医保管理须知

(三)材料项目类医用材料实行项目及最高限价管理，并制定《东莞市社会保险医用材料目录》（详见附件，以下简称《材料目录》），材料的产地（国产、进口及合资）、规格、厂家不受限制。在《材料目录》范围内的项目，实行限价支付。实际价格低于限价的，按实际价格支付。超出限价的部分，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付50%。2.在《材料目录》范围外的项目，按项目实际价格计算：单价100元（不含100元）以下的，个人自付比例为0；单价100元以上-300元（不含300元）的，个人自付10%；单价300元以上-500元（不含500元）的，个人自付30%；单价500元以上（含500元）的，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付50%。东莞医保管理须知(三)材料项目类门诊转诊及降低报销比例：就医行为就医地点统筹基金支付比例自行就医选定的定点社区卫生服务机构70%非选定的定点社区卫生服务机构不予支付转诊本镇（街）定点社区卫生服务中心70%镇（街)定点医院门诊部或定点专科医院门诊部60%市内三级定点医院门诊部50%其他医疗机构不予支付抢救本镇（街）定点社区卫生服务中心70%选定的定点社区卫生服务机构及本镇（街）定点社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊60%急诊在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外，直接到本镇（街）定点社区卫生服务中心70%东莞医保门诊就医管理门诊转诊及降低报销比例：就医行为就医地点统筹基金支付比例自行定点医疗机构门诊主诊医生接诊时应当校验确认就医参保人的社保卡、身份证件（含居民身份证、出生证、户口簿或护照等）以及社区转诊单的有效性。特定门诊参保人医生还应核对其《东莞市医疗保险特定门诊批复意见》。接诊外伤患者时问其是否工伤。（工伤患者需打印两张处方，一张药房取药留存，另一张患者带回社保局报销用）东莞医保门诊就医管理定点医疗机构门诊主诊医生接诊时应当校验确认就医参保人的社保卡东莞医保门诊就医管理参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理：1.使用我市《三大目录》范围内的药品，并严格掌握药量，门诊急性病不超过三天量，慢性病不超过七天量，特定门诊不超过一个月量，其中静脉用药不超过一日量；中药单味使用，医保不支付。

2.使用《三大目录》范围内诊疗项目或医用材料的，单项费用120元以内（含120元）的部分由统筹基金按规定支付；

3.超出上述规定部分或使用《三大目录》范围外药品和诊疗项目应告知患者同意后方可使用，费用患者自行承担。东莞医保门诊就医管理参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按东莞医保门诊就医管理4.我院医保处方分为特定门诊处方、社区转诊处方、工伤处方，根据患者就诊性质，使用相应专用处方。否则，影响患者报销。5.用药必须与诊断相符，使用的剂量用法要规范，确因病情需要，开具全自费药品在普通处方开出，但必须经患者或家属同意方可使用，要尽量减少参保人自费比例。6.不出现大额处方7.不得重复开药8.特定门诊处方不能开普通病种药品，属特定门诊疾病的并发症治疗的，诊断栏须同时录入并发症诊断名称。东莞医保门诊就医管理4.我院医保处方分为特定门诊处方、社区转特定门诊申请须知：参保人患《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准》范围内的疾病时，每年可按以下程序办理特定门诊申报手续：在门诊就诊或出院时主管医师填写《东莞市职工基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》；再由科主任核定签名；医保办批准并加盖医疗保险证明专用章；然后随近期（3个月以内）的门诊病历或出院小结、有关检查报告、治疗方案等资料（原件或复印件）以及身份证双面、社保卡背面复印件送交本市当地社会保险部门办理申请手续。东莞医保门诊就医管理特定门诊申请须知：参保人患《东莞市职工基本医疗保险特东莞医保门诊就医管理须选择指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心作为“特定门诊指定就诊机构”，同时可再选择两家定点医疗机构及一家定点零售药店作为“特定门诊选定医药机构”。特定门诊病种目录及限额病种如下：特定门诊申请须知：东莞医保门诊就医管理须选择指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生病种名称年度基本医疗费限额标准申请方式慢性肾小球肾炎4000社会基本医疗（银卡）参保人不需办理该类特定门诊，不再设病种费用限额按社区普通门诊就诊；综合基本医疗保险（金卡）参保人可办理该类特定门诊。冠心病（缺血性心肌病型）冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）6000元/年心脏瓣膜替换术后各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L）肝硬化（失代偿期）慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及颅脑内占位性病变后遗症期高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞）4000元/年社会基本医疗（银卡）参保人及综合基本医疗（金卡）参保人均可办理该类特定门诊。慢性化脓性骨髓炎精神分裂症慢性再生障碍性贫血类风湿性关节炎6000元/年帕金森病系统性红斑狼疮慢性肾功能衰竭（尿毒症期）恶性肿瘤（非放、化疗治疗）恶性肿瘤（放疗、化疗）25000元/年慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）肾脏及骨髓移植术后药物治疗60000元/年泌尿系结石（体外碎石治疗）基本医疗费按比例报销病种名称年度基本医疗费限额标准申请方式慢性肾小球肾炎4000

■定点医疗机构住院收费处在为参保人办理住院手续时，应提供《东莞市社会医疗保险参保人住院登记信息确认书》及《东莞市社会保险入院情况登记及自费项目签字单》给患者填写，对同意以参保人身份住院且愿意遵守基本医疗保险有关规定的参保人，办理医保住院登记手续，然后将《东莞市社会医疗保险参保人住院登记信息确认书》及《东莞市社会保险入院情况登记及自费项目签字单》随入院资料交住院科室。东莞医保入院就医管理■定点医疗机构住院收费处在为参保人办理住院手续时，应提供《急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示证件的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办社保登记手续。临床科医务人员有责任认真核查医保病人的身份。东莞医保入院就医管理急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示证件的，参保出院结算报销：分在院现场报销和回社保局报销现场结算具体操作及要求：1.参保人凭本人社保卡和身份证、出院诊断证明、自费项目签字单第二联、东莞市社会医疗保险参保人住院登记信息