手外伤诊治与康复

手外伤诊治及康复

第1页，共49页。手的姿势及功能休息位：半握拳笔状

腕关节背伸10～15度轻度尺偏，手指半屈曲拇指轻度外展临床意义：

分析手部创伤的基础包扎的原则最稳定的姿势骨折复位后稳定

肌腱修复确定张力的位置第2页，共49页。手的功能位握小球或茶杯的姿势

腕背伸15-25度，拇指外展，对掌，掌指及指间关节微屈临床意义：

根据不同需要，很快产生不同动作（张手、握拳等），是手部各种组织创伤外固定包扎的依据手的功能：按压、捏夹、握持第3页，共49页。手外伤第4页，共49页。

手部创口——部位、性质、程度、缺损血管损伤——血循环——断指（掌、腕）再植神经损伤——感觉、运动肌腱损伤——屈、伸指肌腱——运动骨关节损伤——骨折——X线平片手外伤的检查与诊断第5页，共49页。屈肌腱检查方法第6页，共49页。关注血运及感觉动脉损伤漏诊率最高！神经损伤：病人偶能提示医生，但过度的伤口疼痛有时会掩盖病情，也容易忽略！所以查体很重要！（触觉迟钝或消失）第7页，共49页。手外伤的处理原则

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早期处理的一般原则

正确的急救处理——止血、包扎早期彻底清创（止血带下）正确处理深部组织损伤早期闭合伤口

直接缝合、Z字成形、植皮、皮瓣（带蒂、游离--吻合血管）正确的术后处理：

功能位、血循环、抗感染、拆线等手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理第8页，共49页。急诊止血方法局部加压止血不是万能气压止血带止血最安全最规范没有止血带，临时用橡皮筋上臂止血第9页，共49页。

手部骨折与脱位的处理第10页，共49页。

手部骨折与脱位的处理早期准确复位与牢固的固定

——解剖复位早期闭合伤口、防感染早期功能锻炼

以恢复全手的灵活的功能

第11页，共49页。腕舟骨骨折Herbert螺钉第12页，共49页。第一掌指基底部骨折

第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）第13页，共49页。第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）的治疗第14页，共49页。掌指骨骨折第15页，共49页。末节指骨骨折第16页，共49页。手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）Poacher拇第17页，共49页。肌腱损伤的处理第18页，共49页。屈肌腱分区及临床意义Ⅰ区：手指中节（拇指近节）中点到肌腱止点（只一条肌腱）Ⅱ区：远侧掌横纹到手指中节中点（肌腱位于纤维鞘管内，难处理，效果稍差）Ⅲ区：腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹Ⅳ区：腕管区（9条肌腱及正中神经）Ⅴ区：肌腱起始处至腕管前（前臂区）第19页，共49页。肌腱部分损伤容易漏诊第20页，共49页。Mallet指Boutonniere指伸肌腱损伤第21页，共49页。肌腱的缝合方法双十字KesslerKleinertTsuge（套圈）鱼口状第22页，共49页。肌腱缝合松紧度怎么把握？

建议：缝合时刚好对合、缝好后接口平滑第23页，共49页。

神经损伤的处理第24页，共49页。手部的感觉神经支配正中神经：手掌桡侧三个半手指桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口尺神经：尺侧一个半（二个半）手指）第25页，共49页。神经修复方法第26页，共49页。手部皮肤缺损的处理第27页，共49页。手部皮肤的特点手掌皮肤坚韧，弹性差，皮肤不易滑动有利于握、提等功能痛觉、实体觉强手背皮肤柔软，松驰，有弹性有利握拳，易撕脱第28页，共49页。

指端皮肤缺损的处理有肌腱骨质外露时不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复第29页，共49页。创面修复原则1.能换药自愈者，不必追求缩短治疗时间而选择植皮或者皮瓣手术2.掌侧创面能皮瓣不植皮，手背者能植皮不皮瓣。（跨关节创面植皮吗？）3.皮瓣能重建感觉者，不要省事！4.能择期手术，不考虑急诊。5.小儿创面自我修复能力强，尽量不手术。第30页，共49页。何时需要二期关闭伤口

骨筋膜室综合症人或动物的咬伤创面污染严重，需要多次清创电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤第31页，共49页。创面治疗的不同观念1.创面环境干性vs微湿（油纱、美宝、生长因子）2.创面清创程度痂下愈合vs积极清创

彻底清创vs逐步清创

3.外用抗生素不用vs用（百多邦、多粘菌素、注射用抗生素粉）第32页，共49页。断肢、断指怎么办有技术，接！无技术，让病人去专科！

1.不要盲目残端修整，因为……

没有了,才知道什么叫没有了——《唐山大地震》2.接了，认真对待术后治疗，不轻易让它坏死。第33页，共49页。显微外科手术护理(一)术后安排患者在一个舒适、安静、空气新鲜的禁烟病房休息。（二）最好以全身加温为主，室温要求保持在20—25℃之间，条件不允许时，可用60W侧照灯作局部持续照射，照射距离一般为30-40cm之间。（三）抬高患肢，指导练习术后体位及患者进行床上大、小便练习。（四）术后易发生的并发症是血容量不足，手术局部表现为血循环危象，全身表现为烦躁、尿少、脉压变窄。

(五)局部观察五项指标：色泽、温度、毛细血管回充盈试验、张力、小切口出血或皮瓣皮缘渗血情况。第34页，共49页。显微外科手术护理

病员经一周的卧床休息与治疗，已度过了血管危象的危险期，术后的特殊治疗大致已告一段落，此时可让病员在床上作幅度较大的活动，为了安全，先让病员在室内活动，待体力基本恢复时，才允许外出。在冬季，因室内外温差较大，为预防寒冷及血管痉挛，注意保暖。10天后逐渐外出但仍要注意保暖。

第35页，共49页。血管危象的观察

动脉静脉危象观察鉴别表

皮色皮温张力小切口出血毛细血管反应动脉危象苍白低低少或不出快静脉危象暗紫

低高多呈暗紫色慢第36页，共49页。静脉危象第37页，共49页。手功能康复手指总主动活动度、肌力及感觉康复第38页，共49页。指骨骨折康复治疗固定期:术后第2天开始健指主动活动.若健指与伤指的屈伸活动没有牵连关系,则可以主动活动;若有牵连,则以被动活动为主.外固定去除后:重点是指间关节屈伸练习.第39页，共49页。肌腱修复术后肌腱损伤修复后最主要的功能障碍是疤痕粘连造成肌腱活动度受限。正常肌腱活动度即肌腱上下滑移范围在腕部约为各伸指肌腱5厘米，指屈肌腱6厘米，拇屈肌腱5厘米。第40页，共49页。周围神经修复术后康复目的:主要是教会患者自我保护及代偿能力.经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症瘫痪或肌力微弱的肌肉应该避免过分牵拉或挛缩;被动关节运动范围训练时,应防止过牵;选择保护性夹板,预防姿势性挛缩.第41页，共49页。治疗方案第42页，共49页。周围神经修复术后康复目的:主要是教会患者自我保护及代偿能力.经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症瘫痪或肌力微弱的肌肉应该避免过分牵拉或挛缩;被动关节运动范围训练时,应防止过牵;选择保护性夹板,预防姿势性挛缩.第43页，共49页。正中神经损伤康复低位正中神经麻痹的动力型夹板,维持拇指外展、伸直和对掌位，防止拇指的内收挛缩。第44页，共49页。尺神经损伤的康复处理佩带MP关节阻挡夹板，预防环、小指爪形指畸形。第45页，共49页。桡神经损伤的康复处理使用腕关节固定夹板，维持腕关节伸直，掌指关节伸直，拇指外展位。预防伸肌过牵。协助手的抓握、放松功能。第46页，共49页。一例不全断腕患者的康复结局第47页，共49页。谢谢第48页，共49页。内容梗概手外伤诊治及康复。根据不同需要，很快产生不同动作。手的功能：按压、捏夹、握持。血管损伤——血循环——断指（掌、腕）再植。神经损伤——感觉、运动。骨关节损伤——骨折——X线平片。正确的急救处理——止血、包扎。功能位、血循环、抗感染、拆线等。气压止血带止血最安全最规范。——解剖复位。第一掌指基底部骨折

第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）。手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）。到肌腱止点（只一条肌腱）。尺神经：尺侧一个半（二个半）手指）。2.掌侧创面能皮瓣不植皮，手背者能植皮不皮瓣。电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤。没有了,才知道什么叫没有了——《唐山大地震》。(一)术后安排患者在一个舒适