放射外科与立体定向放射治疗课件

现代立体定向放射外科

ContemporyStereotacticRadiosurgery

四川省人民医院伽玛刀治疗中心

何永生

现代立体定向放射外科

ContemporyStereotΓ

刀X刀

头刀体刀

光子刀超声刀

质子刀中子刀

细胞刀癫痫刀Γ刀X刀

放射外科与立体定向放射治疗课件放射外科与立体定向放射治疗课件X刀、刀已治疗患者上百万X刀、刀已治疗患者上百万LeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatistics一流的立体定向神经外科设备MasepSRRSⅡ型伽玛刀一流的立体定向神经外科设备MasepSRRSⅡ型伽玛刀单次治疗头环单次治疗头环评价优化评价优化放射外科治疗指南放射外科治疗指南伽玛刀治疗适应证1.病变边界较清楚，影像学能明确显示；2.病变直径：单次治疗：最大直径<3.5cm，平均直径<3.0cm分次治疗：最大直径<4.0cm，平均直径<3.5cm

（深部脑中线、颅底沟通肿瘤、脑萎缩明显者）

联合适形、手术及老年、不能耐受手术者可适当放宽3.无明显的颅内压增高；4.能配合治疗，预计生存期>3月。伽玛刀治疗适应证

颅内肿瘤

①.

脑肿瘤：垂体瘤、转移瘤、胶质瘤、脑膜瘤、

听神经瘤、松果体瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤、

脉络膜乳头状瘤、血管网织细胞瘤、淋巴瘤、

黑色素瘤、三叉神经鞘瘤、颈静脉球瘤、脊

索瘤及其它各种原发、转移性肿瘤；

②.

颅底与颅内外沟通肿瘤

③.五官肿瘤：眼眶、内耳、硬颚、口咽、鼻咽

及向颅底侵犯的肿瘤；

④.上颈段肿瘤：上颈段肿瘤；

⑤.手术、放疗、化疗后残留与复发肿瘤颅内肿瘤

①.脑肿瘤：垂体瘤、转移瘤、胶

血管畸形

①.

脑动静脉畸形和海绵状血管瘤等；

②.颅底、颅内外沟通、五官、上颈段

血管畸形；

③．栓塞、手术后残留、再通血管畸形。

血管畸形

①.脑动静脉畸形和海绵状血管瘤等；

②.功能神经外科疾病

三叉神经痛、难治性癫痫、顽固性癌痛、帕金森氏病、腰神经根病变等。颅外肿瘤

肺部肿瘤、胰腺肿瘤、肝脏肿瘤、肾脏肿瘤、（颈、胸、腰段）脊柱/脊髓部位肿瘤、前列腺肿瘤、妇科肿瘤、骨科肿瘤。

功能神经外科疾病

三叉神经痛、难治性癫治疗方案个体化

1.侵袭性强的肿瘤：高度恶性脑原发肿瘤、

多发转移瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤等

需结合全脑放疗和必要的综合治疗；

2.垂体肿瘤：单次治疗须视路无压迫，结合

手术或分次治疗方可在适当放宽指证；

3.后颅窝病变：单次治疗时治疗体积应略小

于幕上病变（平均直径较幕上病变缩小

0.5cm），分次治疗亦应注意。治疗方案个体化

1.侵袭性强的肿瘤：高度恶性脑原发肿瘤、

4.转移瘤：a.应特别强调原发病、其它转移病灶

的处理与全身综合治疗;

b.手术、化疗耐受困难或放疗后复发

者可适当放宽治疗指证；

c.无法耐受手术与体质好、有条件的

多发病变可适当防宽指证

5.血管畸形：多主张单次治疗，治疗体积应略小

于肿瘤(平均直径：<3.0cm)，但联合血管内栓

塞、手术治疗或分次治疗直径可适当放宽；

6.明显脑积水、严重脑水肿：如：松果体肿瘤、

脑室肿瘤、多发转移瘤、多形胶质母细胞瘤等

常需相关处理后再行立体定向放射治疗。

4.转移瘤：a.应特别强调原发病、其它转移病灶

SRS与手术治疗

SRS具微侵袭性，可治疗手术禁区病变

改变脑肿瘤和脑血管畸形须开颅切除观念

肿瘤细胞凝固性坏死

胶质瘢痕组织所代替

部分或全部吸收

稳定或控制生长

AVM部分或全部闭塞

立体定向放射外科不可能取代传统开颅术

SRS与手术治疗

SRS具微侵袭联合SRS与手术治疗

大体积病变，先手术治疗

⑴争取手术全切；

⑵缩小病变体积，再SRS治疗

⑶缩小病变体积，再综合治疗

SRS治疗后的内减压术

(1)

靶区是瘢痕组织，出血极少，边界清楚；

(2)

手术以减压为目的；

(3)残留在靶区的组织不会再增生构成压迫；

(4)立体定向超声雾化抽吸、内窥镜治疗。

联合SRS与手术治疗

大体积病变，先手术治疗

⑴争取手术联合放化疗替莫唑胺同步放化疗+SRS/SRT手术后随访,放化疗+SRS/SRT传统放射治疗后+SRS/SRTSRS/SRT+化疗++放射治疗联合放化疗替莫唑胺同步放化疗+SRS/SRT放射外科与立体定向放射治疗课件

疗效随访评价：

SRS治疗的放射生物学效应是逐渐发生的，不同随访时期相对各异，客观的疗效评价应从以下两方面进行：

①影像学显示的病变本身的作用和变化。

即：肿瘤局部控制率，血管畸形闭塞率和

可能伴随的脑水肿、脱髓鞘改变情况。

②病员生存质量和稳定好转率。

疗效随访评价：

SRS治疗肿瘤控制

消失

坏死缩小

无生长

生长控制（5年体积↑<25%）

畸形闭塞（金标准：DSA）

部分

完全肿瘤控制

消失

坏死缩小

肿瘤局部控制率良性88～94%恶性46～82%转移瘤89～96%血管畸形闭塞率2年闭塞率＞80%3年闭塞率＞90%监测并发症情况永久性并发症＜3～5%质子刀、赛博刀、诺力刀与分次并发症低肿瘤局部控制率CT(Contrasted)MRI(TW1)MesencephalonAVMs

CT(Contrasted)MRIDSA定位片与复查MRADSA定位片与复查MRA23msafterX-Knife29msafterX-Knife23msafter29msafter放射外科与立体定向放射治疗课件Surgicalcomplications

Persistentneurologicaldeficitsassociatedwithhemorrhageandstroke.

SurgicaloutcomeriskcorrelateswithscoreontheSpetzler-Martinscale

large-sizedAVMs

deepvenousdrainage

AVMineloquentbrainregions

Arecent

meta-analysis

reportsamorbidityof8.6%andmortalityof3.3%aftermostlysurgicaltreatmentinaseriesof2452patients.[19]

Spetzler-Martingradeoflessorequalto32-6.3%&0-2%

Spetzler-MartingradeIVandV9-39%and0-9%

Surgicalcomplications

PersisComplicationsofendovascularembolization

Persistentneurologicaldeficitsrelatedtoinadvertentembolizationofarteriessupplyingnormalbraintissueorobliterationofthevenousoutflowleadingtointracerebralhemorrhages.

Theprocedurecarriesanassociatedriskformorbidityandmortalityintherangeof9-22%and0-9%,respectively.

Nolong-termoutcomestudiesareyetavailable;however,asendovasculartechniquescontinuetoimprove,complicationratesarelikelytodiminish.ComplicationsofendovascularComplicationsofradiosurgery

DependonthesizeandlocationoftheAVM.

Eloquentareasandincentrallocations.

Whitematteredemaandradiation-inducednecrosismayoccur1-to3-yeartreatmentperiod.

Persistentneurologicaldeficitsafterradiationhavebeenreportedin8%oftreatedpatients.

MeanannualriskforhemorrhageofpatientswithhemorrhagicpresentationwashighercomparedtopatientswithnoHP(6.3%vs3.9%).

RiskforhemorrhageseemstobelowerafterRTinpatientswithhemorrhagicpresentation.

SeizurefrequencymayincreaseinfirstdstowsComplicationsofradiosurgery

放射外科与立体定向放射治疗课件BeforeX-knife1mafterX-Knife

(Metastasis)BeforeX-knife1mafBeforeX-knife5mafterX-Knife

(Metastasis)BeforeX-knife5maft

BeforeFSRT5mafterFSRT(SellarMetastasis)

BeforeFSRTBeforeX-knife1mafterX-Knife

(Metastasis)BeforeX-knife1mafBeforeX-knife1mafterX-Knife

(Metastasis)BeforeX-knife1maBeforeX-knife7mafterX-Knife

(PituitaryAdenoma)BeforeX-knife7mafterXBeforeX-knife8&

38mafterX-Knife

(Meningioma)BeforeX-knife8&38maBeforeX-knife3mafterX-Knife

(Meningioma)BeforeX-knife3mafter

BeforeFSRT26mafterFSRT(SagittalSinusMeningioma)BeforeFSRTBeforeX-knife8mafterX-Knife

(Meningioma)BeforeX-knife8mafterX-KMeningiomaBeforeX-knife22mafterX-KnifeMeningiomaBefore22mafter45mafterX-Knife65mafterX-KnifeMeningioma45mafter65mafterMeningioma

BeforeFSRT72mafterFSRT

(SlopeMeningioma)

BeforeFSRT

BeforeFSRT

66mafterFSRT(BrainstemGlioma)

BeforeFSRT

BeforeFSRT6mafterFSRT(BasalGangliaAstrocytomaIII)

BeforeFSRT

BeforeFSRT

18mafterFSRT

(IIIVentricularGlioma)BeforeFSRT1

BeforeFSRT24mafterFSRT

(Skull-orbitalsmallcellca)

BeforeFSRT24mBeforeX-knife1&3mafterX-Knife

(Pinealocytoma)BeforeX-knife1&3ma欢迎联系!0288739339618981838615gamadao_sc@欢迎联系!人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，放射外科与立体定向放射治疗课件现代立体定向放射外科

ContemporyStereotacticRadiosurgery

四川省人民医院伽玛刀治疗中心

何永生

现代立体定向放射外科

ContemporyStereotΓ

刀X刀

头刀体刀

光子刀超声刀

质子刀中子刀

细胞刀癫痫刀Γ刀X刀

放射外科与立体定向放射治疗课件放射外科与立体定向放射治疗课件X刀、刀已治疗患者上百万X刀、刀已治疗患者上百万LeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatisticsLeksellGammaKnifeStatistics一流的立体定向神经外科设备MasepSRRSⅡ型伽玛刀一流的立体定向神经外科设备MasepSRRSⅡ型伽玛刀单次治疗头环单次治疗头环评价优化评价优化放射外科治疗指南放射外科治疗指南伽玛刀治疗适应证1.病变边界较清楚，影像学能明确显示；2.病变直径：单次治疗：最大直径<3.5cm，平均直径<3.0cm分次治疗：最大直径<4.0cm，平均直径<3.5cm

（深部脑中线、颅底沟通肿瘤、脑萎缩明显者）

联合适形、手术及老年、不能耐受手术者可适当放宽3.无明显的颅内压增高；4.能配合治疗，预计生存期>3月。伽玛刀治疗适应证

颅内肿瘤

①.

脑肿瘤：垂体瘤、转移瘤、胶质瘤、脑膜瘤、

听神经瘤、松果体瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤、

脉络膜乳头状瘤、血管网织细胞瘤、淋巴瘤、

黑色素瘤、三叉神经鞘瘤、颈静脉球瘤、脊

索瘤及其它各种原发、转移性肿瘤；

②.

颅底与颅内外沟通肿瘤

③.五官肿瘤：眼眶、内耳、硬颚、口咽、鼻咽

及向颅底侵犯的肿瘤；

④.上颈段肿瘤：上颈段肿瘤；

⑤.手术、放疗、化疗后残留与复发肿瘤颅内肿瘤

①.脑肿瘤：垂体瘤、转移瘤、胶

血管畸形

①.

脑动静脉畸形和海绵状血管瘤等；

②.颅底、颅内外沟通、五官、上颈段

血管畸形；

③．栓塞、手术后残留、再通血管畸形。

血管畸形

①.脑动静脉畸形和海绵状血管瘤等；

②.功能神经外科疾病

三叉神经痛、难治性癫痫、顽固性癌痛、帕金森氏病、腰神经根病变等。颅外肿瘤

肺部肿瘤、胰腺肿瘤、肝脏肿瘤、肾脏肿瘤、（颈、胸、腰段）脊柱/脊髓部位肿瘤、前列腺肿瘤、妇科肿瘤、骨科肿瘤。

功能神经外科疾病

三叉神经痛、难治性癫治疗方案个体化

1.侵袭性强的肿瘤：高度恶性脑原发肿瘤、

多发转移瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤等

需结合全脑放疗和必要的综合治疗；

2.垂体肿瘤：单次治疗须视路无压迫，结合

手术或分次治疗方可在适当放宽指证；

3.后颅窝病变：单次治疗时治疗体积应略小

于幕上病变（平均直径较幕上病变缩小

0.5cm），分次治疗亦应注意。治疗方案个体化

1.侵袭性强的肿瘤：高度恶性脑原发肿瘤、

4.转移瘤：a.应特别强调原发病、其它转移病灶

的处理与全身综合治疗;

b.手术、化疗耐受困难或放疗后复发

者可适当放宽治疗指证；

c.无法耐受手术与体质好、有条件的

多发病变可适当防宽指证

5.血管畸形：多主张单次治疗，治疗体积应略小

于肿瘤(平均直径：<3.0cm)，但联合血管内栓

塞、手术治疗或分次治疗直径可适当放宽；

6.明显脑积水、严重脑水肿：如：松果体肿瘤、

脑室肿瘤、多发转移瘤、多形胶质母细胞瘤等

常需相关处理后再行立体定向放射治疗。

4.转移瘤：a.应特别强调原发病、其它转移病灶

SRS与手术治疗

SRS具微侵袭性，可治疗手术禁区病变

改变脑肿瘤和脑血管畸形须开颅切除观念

肿瘤细胞凝固性坏死

胶质瘢痕组织所代替

部分或全部吸收

稳定或控制生长

AVM部分或全部闭塞

立体定向放射外科不可能取代传统开颅术

SRS与手术治疗

SRS具微侵袭联合SRS与手术治疗

大体积病变，先手术治疗

⑴争取手术全切；

⑵缩小病变体积，再SRS治疗

⑶缩小病变体积，再综合治疗

SRS治疗后的内减压术

(1)

靶区是瘢痕组织，出血极少，边界清楚；

(2)

手术以减压为目的；

(3)残留在靶区的组织不会再增生构成压迫；

(4)立体定向超声雾化抽吸、内窥镜治疗。

联合SRS与手术治疗

大体积病变，先手术治疗

⑴争取手术联合放化疗替莫唑胺同步放化疗+SRS/SRT手术后随访,放化疗+SRS/SRT传统放射治疗后+SRS/SRTSRS/SRT+化疗++放射治疗联合放化疗替莫唑胺同步放化疗+SRS/SRT放射外科与立体定向放射治疗课件

疗效随访评价：

SRS治疗的放射生物学效应是逐渐发生的，不同随访时期相对各异，客观的疗效评价应从以下两方面进行：

①影像学显示的病变本身的作用和变化。

即：肿瘤局部控制率，血管畸形闭塞率和

可能伴随的脑水肿、脱髓鞘改变情况。

②病员生存质量和稳定好转率。

疗效随访评价：

SRS治疗肿瘤控制

消失

坏死缩小

无生长

生长控制（5年体积↑<25%）

畸形闭塞（金标准：DSA）

部分

完全肿瘤控制

消失

坏死缩小

肿瘤局部控制率良性88～94%恶性46～82%转移瘤89～96%血管畸形闭塞率2年闭塞率＞80%3年闭塞率＞90%监测并发症情况永久性并发症＜3～5%质子刀、赛博刀、诺力刀与分次并发症低肿瘤局部控制率CT(Contrasted)MRI(TW1)MesencephalonAVMs

CT(Contrasted)MRIDSA定位片与复查MRADSA定位片与复查MRA23msafterX-Knife29msafterX-Knife23msafter29msafter放射外科与立体定向放射治疗课件Surgicalcomplications

Persistentneurologicaldeficitsassociatedwithhemorrhageandstroke.

SurgicaloutcomeriskcorrelateswithscoreontheSpetzler-Martinscale

large-sizedAVMs

deepvenousdrainage

AVMineloquentbrainregions

Arecent

meta-analysis

reportsamorbidityof8.6%andmortalityof3.3%aftermostlysurgicaltreatmentinaseriesof2452patients.[19]

Spetzler-Martingradeoflessorequalto32-6.3%&0-2%

Spetzler-MartingradeIVandV9-39%and0-9%

Surgicalcomplications

PersisComplicationsofendovascularembolization

Persistentneurologicaldeficitsrelatedtoinadvertentembolizationofarteriessupplyingnormalbraintissueorobliterationofthevenousoutflowleadingtointracerebralhemorrhages.

Theprocedurecarriesanassociatedriskformorbidityandmortalityintherangeof9-22%and0-9%,respectively.

Nolong-termoutcomestudiesareyetavailable;however,asendovasculartechniquescontinuetoimprove,complicationratesarelikelytodiminish.ComplicationsofendovascularComplicationsofradiosurgery

DependonthesizeandlocationoftheAVM.

Eloquentareasandincentrallocations.

Whitematteredemaandradiation-inducednecrosismayoccur1-to3-yeartreatmentperiod.

Persistentneurologicaldeficitsafterradiationhavebeenreportedin8%oftreatedpatients.

MeanannualriskforhemorrhageofpatientswithhemorrhagicpresentationwashighercomparedtopatientswithnoHP(6.3%vs3.9%).

RiskforhemorrhageseemstobelowerafterRTinpatientswithhemorrhagicpresentation.

SeizurefrequencymayincreaseinfirstdstowsComplicationsofradiosurgery

放射外科与立体定向放射治疗课件BeforeX-knife1mafterX-Knife

(Metastasis)BeforeX-knife1mafBeforeX-knife5mafterX-Knife

(Metastasis)BeforeX-knife5maft

BeforeFSRT5mafterFSRT(SellarMetastasis)

BeforeFSRTBeforeX-knife1mafterX-Knife

(Metastasis)BeforeX-knife1mafBeforeX-knife1mafterX-Knife

(Metastasis)BeforeX-knife1maBeforeX-knife7mafterX-Knife

(PituitaryAdenoma)BeforeX-knife7