2022年医学专题-类风湿性关节炎A

类风湿性关节炎（RA）中国医科大学第一临床(línchuánɡ)学院风湿免疫科侯平第一页，共四十页。类风湿性关节炎是一种累及周围关节为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。本病的基本病理改变是慢性(mànxìng)滑膜炎。类风湿性关节炎的特点是，小关节尤其是手关节的对称性关节炎。第二页，共四十页。滑膜关节由关节囊、滑膜、关节及关节腔组成。关节囊外层由致密的结缔组织组成，内层为滑膜。滑膜细胞---A型滑膜细胞滑膜---B型滑膜细胞滑膜下层软骨(ruǎngǔ)由少量的软骨(ruǎngǔ)细胞和大量的基质组成第三页，共四十页。病因(bìngyīn)一、感染因子感染因子的某些(mǒuxiē)成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。二、遗传倾向目前认为RA的遗传基础与HLA-DR4相关。因为感染因子的致病抗原与HLA-DR4某些亚型的B链第三高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位（共同抗原决定簇）类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。第四页，共四十页。发病(fābìng)机制Tcell→Bcell→浆cell→免疫球蛋白、类风湿因子血管内皮cell→前列腺素→滑膜炎症IL-1A、B型滑膜cell→胶原酶→软骨破坏坏骨cell→骨吸收→骨质疏松→骨破坏肝脏→合成急性期蛋白(dànbái)→CRP增高第五页，共四十页。病理(bìnglǐ)12RA的基本病理改变是慢性滑膜炎一、滑膜炎1.滑膜细胞层增生(zēngshēng)2.滑膜下层炎症细胞浸润3.微血管增生4.滑膜增厚形成绒毛状突起第六页，共四十页。类风湿结节(jiéjié)二、类风湿结节类风湿结节镜下分为三层：1.中心坏死区—纤维素样坏死组织2.细胞层—上皮样细胞在中心坏死区外侧，呈环形状排列(páiliè)3.包膜—由结缔组织构成，包绕细胞层，形成结节。三、血管炎：累及中小动（静）脉第七页，共四十页。临床表现患病率为0.32~0.36%女性多发，女男之比为3：1高发年龄为30~50岁起病缓慢(huǎnmàn)而隐袭前躯症状有低热、乏力、体重减轻第八页，共四十页。关节(guānjié)表现 一.关节表现（一）晨僵：病变的关节在清晨时出现的僵硬感1.见与95%的RA患者2.晨僵持续时间较长，常大于60分钟3.晨僵持续(chíxù)的时间与关节炎症程度正相关4.晨僵是本病活动期指标之一第九页，共四十页。关节痛与压痛(yātòng)（二）.关节痛与压痛受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起疼痛。1.部位(bùwèi)—常见部位(bùwèi)为腕，掌指、近端指间关节.其次为为膝、踝、肘等关节2.性质—钝痛，持续性。3.远端指间关节很少受累4.疼痛的关节常伴有压痛第十页，共四十页。关节(guānjié)肿（三）关节肿由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致(suǒzhì)1.近端指间关节梭形肿胀2.尺骨茎突肿胀3.腕关节肿胀，可以是最早出现的体征4.肿胀的关节多呈对称性第十一页，共四十页。关节(guānjié)畸形（四）关节畸形由关节的半脱位(tuōwèi)及关节周围的肌腱、韧带受损所致1.尺侧偏斜2.天鹅颈样畸形3.屈曲畸形（纽扣样畸形）4.拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”第十二页，共四十页。特殊关节(guānjié)受累的表现（五）特殊(tèshū)关节受累的表现1.颞颌关节2.肩、髋关节（六）关节功能障碍关节肿痛及结构破坏均可导致关节功能障碍类风湿关节炎的特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。第十三页，共四十页。关节(guānjié)外表现二、关节外表现（一）类风湿结节1.最常见易受摩擦(mócā)的部分，如肘鹰嘴突附近2.直径大小不等.数毫米到数厘3.质地较硬.无压痛4.类风湿结节的存在.提示本病的活动。第十四页，共四十页。类风湿血管炎（二）类风湿血管炎主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着(chénzhuó)，内膜增生而导致血管腔狭窄堵塞1.雷诺现象2.甲床下点状出血3.指端皮疹4.巩膜炎5.下肢溃病第十五页，共四十页。肺受累(shòulěi)（三）肺受累1.肺间质纤维化，最常见2.胸膜炎3.肺渐进性坏死性结节4.类风湿尘肺(chénfèi)（Caplansyndrome），患有RA的煤矿工人出现的肺部阴影。也可见于纺织女工等易出现尘肺等行业的工人。第十六页，共四十页。神经系统(shénjīngxìtǒng)（四）神经系统腕管综合征：腕关节受累时，腕横韧带肿胀压迫了正中神经，出现手橈侧的三个半手指的麻木(mámù)和疼痛。轻叩腕正中部位时，引起上述症状，称为Tinel（丁尼尔）征。第十七页，共四十页。血液(xuèyè)系统（五）血液系统Felfy（费尔蒂）综合征：约1%的RA患者，出现脾大（有时(yǒushí)呈巨脾）和中性粒细胞减少时称Felfy综合征，可伴有血小板减少。第十八页，共四十页。（六）干燥综合征RA患者约30~40%出现干燥综合征，为继发性干燥综合征，是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌下腺）炎症。表现有口干，眼干，可有腮腺肿大。经眼科及口腔科相关检查，确诊为干燥性角结膜炎和口干燥征。最后经唇粘膜活检(huójiǎn)、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗体等检查，诊断为干燥综合征。第十九页，共四十页。其他(qítā)脏器受累（七）其他脏器受累如心脏血管炎可引起(yǐnqǐ)冠心病，肾脏受累少见。若出现蛋白尿、管型尿及肾功损害时，首先要考虑抗风湿药物所致。第二十页，共四十页。实验室检查和其他(qítā)检查一、血常规1.可有轻中度贫血2.活动期患者血小板可增高3.合并Felty综合征时白细胞特别是中性粒细胞减少二、血沉(xuèchén)常增快，是本病活动性指标之一三、C反应蛋白增高，是本病活动性指标之一第二十一页，共四十页。四、类风湿因子(yīnzǐ)（RF）1.命名抗人或动物(dòngwù)免疫球蛋白IgG分子Fc片段的特异抗原决定簇的抗体2.生产部位.由外周血和滑膜液中的B淋巴细胞产生3.生化学特点分子量100万，沉降系数为19S.4.检测方法—乳胶凝集试验5.正常值：IgM-RF≤1：16若≥1：32，为阳性第二十二页，共四十页。RF阳性(yángxìng)的临床意义1.70%的RA患者2.其他风湿(fēnɡshī)疾病如SLE.SS等3.某些感染.如肺结核.亚急性细菌性心内膜炎4.肝脏病，如慢性肝炎，肝硬化等5.血液病，如多发性骨髓瘤等6.约5%的正常人也可能出现低滴度的RF。第二十三页，共四十页。免疫(miǎnyì)复合物和补体五、免疫复合物和补体1.70%的RA患者中可检测(jiǎncè)出免疫复合物2.活动期或急性期时血清补体升高3.在合并Felfy综合征或血管炎时补体可降低第二十四页，共四十页。关节(guānjié)滑液六、关节(guānjié)滑液RA时关节滑液量可增多，其中白细胞数量明显增多，达2000~75000×109%.以中性细胞为主七、类风湿结节活检典型的病理改变有助与RA的诊断第二十五页，共四十页。关节(guānjié)X线检查七.关节X线检查对RA的诊断，分期等均有重要意义。常拍摄手及腕关节X线片，X线分期：Ⅰ期关节端骨质疏松Ⅱ期关节间隙变窄Ⅲ期关节面出现(chūxiàn)虫蚀样破坏性改变Ⅳ期晚期出现关节半脱位和强直第二十六页，共四十页。诊断(zhěnduàn)美国(měiɡuó)风湿病学院1987年诊断标准（7项中符合4项）1.晨僵持续至少1小时，病程至少6周2.有3个或3个以上的关节肿，至少6周3.腕，掌指，近指关节肿，至少6周4.对称性关节肿，至少6周5.有皮下结节6.手X线改变，至少有骨质疏松和关节间隙狭窄7.类风湿因子阳性第二十七页，共四十页。鉴别(jiànbié)诊断1.强直性脊柱炎2.牛皮癣性关节炎3.骨性关节炎4.系统性红斑狼疮(hónɡbānlánɡchuānɡ)5.风湿性关节炎第二十八页，共四十页。治疗(zhìliáo)治疗本病的目的1.减轻患者(huànzhě)症状，如关节肿痛，晨僵等2.控制疾病进展，防止或减少关节骨质的破坏3.促进关节修复故强调早期诊断，早期治疗一般治疗，如急性期卧床休息，减少病变关节活动等第二十九页，共四十页。药物(yàowù)治疗二、药物治疗（一）非甾体类抗炎药（NSAID）1.作用机理：抑制环氧化酶，则花生四烯酸不能转变为前列腺素，炎症介质减少(jiǎnshǎo)2.给药方法，双氯酚酸钠（扶他林）25mg,日三次3.副作用①.胃肠道反应②.肾毒性③.血液系统损害第三十页，共四十页。慢性(mànxìng)作用抗风湿药二.慢作用抗风湿药与非甾体类抗炎药相比，此类药物起效时间较长，故名。此类药可能控制(kòngzhì)病情进展，又称为改变病情药（DMARD）其中部分属于免疫抑制剂。常用药如下：第三十一页，共四十页。1.甲氨喋呤⑴.作用机理，抑制二氢叶酸还原酶，干扰了核苷酸生成，阻断了DNA和RNA的合成，尚能抑制IL-1和IL-6等细胞因子的释放(shìfàng)⑵.给药方法，7.5~15mg每周一次顿服⑶.副作用①.肝脏损害②.胃肠道反映③.骨髓抑制用药期间每1~2周检测一次血常规和肝功第三十二页，共四十页。2.柳氮磺吡啶(bǐdìng)⑴.作用机理：口服后分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者具有非甾体类抗炎药作用。此外还可使循环中活化的淋巴细胞减少，抑制了免疫(miǎnyì)反应。⑵.给药方法1.0g，日2次口服⑶.副作用：①.胃肠道反应②.肝脏损害.③.血细胞减少磺胺类药物过敏患者禁用第三十三页，共四十页。3.抗疟药⑴.作用机理：抑制抗原递呈细胞的递呈功能并抑制IL-1释放⑵.给药方法(fāngfǎ)羟氯喹，0.2g，1~2次/日口服⑶.副作用最严重的副作用是视网膜损害故用药期间每半年检查一次眼底第三十四页，共四十页。4.金制剂(zhìjì)⑴.作用机理抑制单核细胞分泌IL-1.⑵.给药方法金诺芬（瑞得）3mg日2次口服⑶.副作用①.胃肠道反应(fǎnyìng)②.血液系统损伤③.肾毒性因金制剂起效慢（3~9月）故临床上已较少应用第三十五页，共四十页。5.中药(zhōngyào)—雷公藤多甙片抑制淋巴细胞功能，有抗炎作用用法10~20mg日3次口服主要(zh