心房颤动患者的抗凝治疗-应该更关注疗效课件

心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果心房颤动患者的抗凝治疗---

应该更关注疗效温州医学院附属二院心内科林加锋房颤的危害性，决定了抗凝治疗更应关注疗效；华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性；新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。目录心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效11、战争满足了，1心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效课件心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效课件心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效课件心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效课件房颤随人口老龄化持续增长

根据2000年和2006年数据推算的美国房颤患病人数JAMA2001;285:2370Circulation2006;114:119AJC2009;104:1534年2.082.442.265.15.102468101214161990199520002005201020152020202520302035204020452050AF患者(百万)3.037.565.4211.715.24.349.411.73.337.58.92.946.87.78.410.23.804.7810.313.15.1611.114.35.6112.115.95.65.92.666.16.7MarketScanandThomsonReutersMedicareDatabases,2009OlmstedCountyData,2006(assumingacontinuedincreaseinAFincidence)ATRIAStudyData,2000OlmstedCountyData,2006(assumingnofurtherincreaseinAFincidence)房颤随人口老龄化持续增长

根据2000年和2006年数据推算我国房颤患病人数

已达1000万health./20090203/n262031443.shtml我国房颤患病人数

已达1000万health./200902Al-SaadyNMetal.Heart1999;82:547-554房颤患者的左心房血栓Al-SaadyNMetal.Heart1999CVD和卒中：Framingham研究

在卒中心血管高危因素中，房颤的风险最高Stroke1991,22:983P<0.001RR=4.8RR=4.3CVD和卒中：Framingham研究

在卒中心血管高危因素Framingham研究

房颤对死亡率的影响Circulation.1998:946Framingham研究

房颤对死亡率的影响Circulat房颤对卒中致残率的影响Stroke.1996:1760房颤对卒中致残率的影响Stroke.1996:1760房颤年卒中率与其类型无关JAmCollCardiol2000;35:183阵发性AF持续性AF年卒中率(%)低危中危高危1086420房颤年卒中率与其类型无关JAmCollCardiol死亡率和临床事件发生率

有症状AFvs无症状AFAmHeartJ2005;149:657P=0.67P=0.34发生率（%）临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停死亡率和临床事件发生率

有症状AFvs无症状AFAmH房颤对卒中相关死亡率的影响房颤可使卒中风险升高大约5倍1房颤卒中30天死亡率25%2，1年死亡率达50%3------因此，房颤患者卒中的预防显得十分重要1.WolfPAetal.Stroke.1991;22:983-988.2.LinH-Jetal.Stroke.1996;27:1760-1764.3.MariniCetal.Stroke.2005;36:1115-1119.房颤对卒中相关死亡率的影响房颤1.WolfPAeta房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性；新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。目录房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；目录AnnInternMed1999;131:492–501华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年

卒中减少:

68%

绝对风险减少:

2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)

出血风险增加:

0.3%每年AnnInternMed1999;131:492–50AnnInternMed1999;131:492–501华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年

相比于阿司匹林，卒中减少:

36%AnnInternMed1999;131:492–50OR05.06.08.01.02.03.04.07.05.015.010.0卒中1.0颅内出血JACC2001,38:1231抗凝治疗强度与血栓和出血事件的关系OR05.06.08.01.02.03.04.07.05.0房颤华法林临床应用率低

因急性缺血性卒中入院房颤患者抗凝状况Stroke2009,40:235-40房颤华法林临床应用率低

因急性缺血性卒中入院房颤患者抗凝状Stroke2009;40:235-40.房颤卒中患者华法林使用后INR达标情况SubtherapeuticINR

29%INRatTarget

10%Nowarfarin

61%Stroke2009;40:235-40.房颤卒中患者2008.1-2011.4入选，47国，163家医院，15174例急诊就诊的房颤患者中国：20家医院，1951例急诊就诊主要原因房颤44％，其它56%房颤病史初发房颤21%，既往房颤史79％房颤分类阵发性34%，持续性26%，永久性40%GlobalAFregistry.ESC2011全球房颤注册研究2008.1-2011.4入选，47国，163家医院，151GlobalAFregistry.ESC2011全球房颤注册研究

OAC临床应用率低GlobalAFregistry.ESC2011全球房GlobalAFregistry.ESC2011全球房颤注册研究

应用OAC者INR达标率低GlobalAFregistry.ESC2011全球房

抗凝药物的使用严重不足使用后INR达标率严重偏低主要原因可能与临床医生对房颤血栓栓塞危害性认识不足，以及对华法林治疗所伴随的出血风险增加过度担忧有关目前我国房颤面临的主要问题目前我国房颤面临的主要问题房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性；新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。目录房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；目录房颤抗栓治疗的重要性跃居首位既往提到房颤的治疗原则，排序一般是：节律控制、室率控制、抗栓治疗。自2006版指南开始，节律控制和室率控制几乎并列；而2010欧版和2011美版指南均将

抗栓治疗放在第一位!患者一旦诊断房颤，首先应根据临床具体情况进行抗栓治疗，然后再进一步制定诊疗策略。房颤抗栓治疗的重要性跃居首位既往提到房颤的治疗原则，排序一般危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素

OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC:口服抗凝药；VKA首选，Dabigatran可替代VKA。ESC2010AF抗栓治疗指南危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素关于INR在权衡低INR卒中风险和高INR出血风险时，欧美指南仍强调非瓣膜性房颤患者抗凝治疗强度INR控制在2.0-3.0。近期发表的临床对照试验中，仅60%~65%的时间内INR控制在2~3，而在真实世界中，这一数字可能低于50%，在我国则更低。INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。关于INR在权衡低INR卒中风险和高INR出血风险时，欧美指关于INR从队列研究显示INR在1.5-2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR＜2.0。2012房颤抗凝中国专家共识认为我国房颤患者抗凝治疗INR也应该控制在2.0-3.0。对于一些学者认为老年患者华法林治疗时INR控制在1.8-2.5，这一观点缺乏大型临床研究证据。出血风险高危患者，发生卒中风险也高，这些患者接受抗凝治疗可能获益更大，因此，符合抗凝适应症的患者，仍应进行抗凝治疗，不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝禁忌症。此类患者，需加强监测INR。关于INR从队列研究显示INR在1.5-2.0时，卒中风险升目标INR日本2010指南<70yrs:INR2.0-3.0≥70yrs:INR1.6-2.6ESC2010指南INR2.0-3.0，目标值2.5ACCF/AHA/HR2011指南INR2.0-3.0，目标值2.52012中国专家建议INR2.0-3.0不同指南目标INR目标INR日本2010指南<70yrs:INR2.0-房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性；新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。目录房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；目录新型抗凝药物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠Idraparinux达比加群APCsTM(ART-123)新型抗凝药物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaV我方的观点：房颤抗凝治疗，应更关注其疗效在卒中高危因素中，房颤卒中风险最高，其致死率、致残率最高；华法林显著减少卒中发生率68%，死亡率降低26%；致死性出血发生率<0.5%；各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性；新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林，致死性出血发生率更低-----根据目前我国房颤抗凝治疗的现状，应着重强调抗凝治疗的疗效和收益，而不是过分的夸大抗凝治疗的风险。我方的观点：房颤抗凝治疗，应更关注其疗效在卒中高危因素中，房ThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksTha达比加群降低栓塞发生风险华法林达比加群110mgBID达比加群150mgBIDRR0.90(95%CI:0.74–1.10)P<0.001(NI)P=0.30(Sup)RR0.65(95%CI:0.52–0.81)P<0.001(NI)P<0.001(Sup)RRR35%NEJM2010;363:1875RE-LY达比加群降低栓塞发生风险华法林达比加群110mgBIDNo.atrisk:利伐沙班

69586211578654684406340724721496634华法林

70046327591155424461347825391538655华法林HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）:<0.001天事件发生率(%)利伐沙班利伐沙班华法林事件发生率%1.712.16AmHeartJ2010.159:340利伐沙班降低栓塞发生风险ROCKETNo.atrisk:华法林HR(95%CI):0.NEJM2011epub阿派沙班212例，1.27%/年华法林265例，1.60%/年P（非劣效性）＜0.001P（优效性）=0.011阿派沙班降低栓塞发生风险ARISTOTLENEJM2011epub阿派沙班212例，1.27%/年谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻38心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果心房颤动患者的抗凝治疗---

应该更关注疗效温州医学院附属二院心内科林加锋房颤的危害性，决定了抗凝治疗更应关注疗效；华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性；新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。目录心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效11、战争满足了，39心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效课件心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效课件心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效课件心房颤动患者的抗凝治疗---应该更关注疗效课件房颤随人口老龄化持续增长

根据2000年和2006年数据推算的美国房颤患病人数JAMA2001;285:2370Circulation2006;114:119AJC2009;104:1534年2.082.442.265.15.102468101214161990199520002005201020152020202520302035204020452050AF患者(百万)3.037.565.4211.715.24.349.411.73.337.58.92.946.87.78.410.23.804.7810.313.15.1611.114.35.6112.115.95.65.92.666.16.7MarketScanandThomsonReutersMedicareDatabases,2009OlmstedCountyData,2006(assumingacontinuedincreaseinAFincidence)ATRIAStudyData,2000OlmstedCountyData,2006(assumingnofurtherincreaseinAFincidence)房颤随人口老龄化持续增长

根据2000年和2006年数据推算我国房颤患病人数

已达1000万health./20090203/n262031443.shtml我国房颤患病人数

已达1000万health./200902Al-SaadyNMetal.Heart1999;82:547-554房颤患者的左心房血栓Al-SaadyNMetal.Heart1999CVD和卒中：Framingham研究

在卒中心血管高危因素中，房颤的风险最高Stroke1991,22:983P<0.001RR=4.8RR=4.3CVD和卒中：Framingham研究

在卒中心血管高危因素Framingham研究

房颤对死亡率的影响Circulation.1998:946Framingham研究

房颤对死亡率的影响Circulat房颤对卒中致残率的影响Stroke.1996:1760房颤对卒中致残率的影响Stroke.1996:1760房颤年卒中率与其类型无关JAmCollCardiol2000;35:183阵发性AF持续性AF年卒中率(%)低危中危高危1086420房颤年卒中率与其类型无关JAmCollCardiol死亡率和临床事件发生率

有症状AFvs无症状AFAmHeartJ2005;149:657P=0.67P=0.34发生率（%）临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停死亡率和临床事件发生率

有症状AFvs无症状AFAmH房颤对卒中相关死亡率的影响房颤可使卒中风险升高大约5倍1房颤卒中30天死亡率25%2，1年死亡率达50%3------因此，房颤患者卒中的预防显得十分重要1.WolfPAetal.Stroke.1991;22:983-988.2.LinH-Jetal.Stroke.1996;27:1760-1764.3.MariniCetal.Stroke.2005;36:1115-1119.房颤对卒中相关死亡率的影响房颤1.WolfPAeta房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性；新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。目录房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；目录AnnInternMed1999;131:492–501华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年

卒中减少:

68%

绝对风险减少:

2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)

出血风险增加:

0.3%每年AnnInternMed1999;131:492–50AnnInternMed1999;131:492–501华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年

相比于阿司匹林，卒中减少:

36%AnnInternMed1999;131:492–50OR05.06.08.01.02.03.04.07.05.015.010.0卒中1.0颅内出血JACC2001,38:1231抗凝治疗强度与血栓和出血事件的关系OR05.06.08.01.02.03.04.07.05.0房颤华法林临床应用率低

因急性缺血性卒中入院房颤患者抗凝状况Stroke2009,40:235-40房颤华法林临床应用率低

因急性缺血性卒中入院房颤患者抗凝状Stroke2009;40:235-40.房颤卒中患者华法林使用后INR达标情况SubtherapeuticINR

29%INRatTarget

10%Nowarfarin

61%Stroke2009;40:235-40.房颤卒中患者2008.1-2011.4入选，47国，163家医院，15174例急诊就诊的房颤患者中国：20家医院，1951例急诊就诊主要原因房颤44％，其它56%房颤病史初发房颤21%，既往房颤史79％房颤分类阵发性34%，持续性26%，永久性40%GlobalAFregistry.ESC2011全球房颤注册研究2008.1-2011.4入选，47国，163家医院，151GlobalAFregistry.ESC2011全球房颤注册研究

OAC临床应用率低GlobalAFregistry.ESC2011全球房GlobalAFregistry.ESC2011全球房颤注册研究

应用OAC者INR达标率低GlobalAFregistry.ESC2011全球房

抗凝药物的使用严重不足使用后INR达标率严重偏低主要原因可能与临床医生对房颤血栓栓塞危害性认识不足，以及对华法林治疗所伴随的出血风险增加过度担忧有关目前我国房颤面临的主要问题目前我国房颤面临的主要问题房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性；新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。目录房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；目录房颤抗栓治疗的重要性跃居首位既往提到房颤的治疗原则，排序一般是：节律控制、室率控制、抗栓治疗。自2006版指南开始，节律控制和室率控制几乎并列；而2010欧版和2011美版指南均将

抗栓治疗放在第一位!患者一旦诊断房颤，首先应根据临床具体情况进行抗栓治疗，然后再进一步制定诊疗策略。房颤抗栓治疗的重要性跃居首位既往提到房颤的治疗原则，排序一般危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素

OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC:口服抗凝药；VKA首选，Dabigatran可替代VKA。ESC2010AF抗栓治疗指南危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素关于INR在权衡低INR卒中风险和高INR出血风险时，欧美指南仍强调非瓣膜性房颤患者抗凝治疗强度INR控制在2.0-3.0。近期发表的临床对照试验中，仅60%~65%的时间内INR控制在2~3，而在真实世界中，这一数字可能低于50%，在我国则更低。INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。关于INR在权衡低INR卒中风险和高INR出血风险时，欧美指关于INR从队列研究显示INR在1.5-2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR＜2.0。2012房颤抗凝中国专家共识认为我国房颤患者抗凝治疗INR也应该控制在2.0-3.0。对于一些学者认为老年患者华法林治疗时INR控制在1.8-2.5，这一观点缺乏大型临床研究证据。出血风险高危患者，发生卒中风险也高，这些患者接受抗凝治疗可能获益更大，因此，符合抗凝适应症的患者，仍应进行抗凝治疗，不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝禁忌症。此类患者，需加强监测INR。关于INR从队列研究显示INR在1.5-2.0时，卒中风险升目标INR日本2010指南<70yrs:INR2.0-3.0≥70yrs:INR1.6-2.6ESC2010指南INR2.0-3.0，目标值2.5ACCF/AHA/HR2011指南INR2.0-3.0，目标值2.52012中国专家建议INR2.0-3.0不同指南目标INR目标INR日本2010指南<70yrs:INR2.0-房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性；新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。目录房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；目录新型抗凝药物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠Idraparinux达比加群APCsTM(ART-123)新型抗凝药物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaV我方的观点：房颤抗凝治疗，应更关注其疗效在卒中高危因素中，房颤卒中风险最高，其致死率、致残率最高；华法林显著减少卒中发生率