意外伤害保险案例及分析

意外伤害保险案例浅析案例：2008年8月6日，江某向代理人于某购买了某保险公司《意外伤害保险卡》2份。于某向江某介绍该卡是某保险公司推出的一款自助保险卡，卡片附有账号密码，可以通过网上、电话或短信三种方式激活，并向江某详细说明了该保险产品的条款，并告知江某投保的注意事项和方法。该保险产品保险责任为意外事故导致的死亡、残疾以及由此产生的医疗费用，医疗费用保险金额2000元，保险期限1年。当天晚上，江某就上网激活了保单。填写投保单时，在被问及“您是否已参加社会医疗保险”，江某选择了“是”，并在“本人已认真阅读并理解产品条款和责任免除、投保须知、投保声明书全部内容”项下签名同意该声明。保险公司认为，保险合同规定“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则本公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”，被保险人江某应先向社保部门索赔，此后保险公司才就剩余部分承担责任。另外，江某购买两份意外伤害保险卡，并不是两份独立的合同，实质上是两倍保险金额的一份保险合同，因此，保险公司并不认可江某所主张的计算方式。江某认为向谁先索赔是自己的权利，要求保险公司立即给付保险金3800元。双方无法就赔付事宜达成一致，江某于2009年12月5日向天津市南开区人民法院提起诉讼。第1页，共4页。浅析：从上述近八百字的案例中，我们可以看出案例中的保险人及其代理人已经履行了解释说明义务，投保人也即本案中的被保险人江某进行了如实告知并及时上网激活了保单，而且该意外事故属于保险范围，其发生的时间也处于保险期间内。因此，排除了上述干扰因素，我总结出整个案件的争论点有如下两点：其一，保险公司认为“被保险人应先向社保部门索赔，此后保险公司才就剩余部分承担责任”的说法是否成立；其二，江某购买的两份意外伤害保险卡是两份独立的合同，还是两倍保险金额的一份保险合同。首先我们针对第一个争论焦点进行分析。保险公司认为“被保险人应先向社保部门索赔，此后保险公司才就剩余部分承担责任”。查阅了大量资料后，我认为保险公司的这个观点可以成立。江某投保的虽是意外伤害保险，但其中作为意外伤害保险附加责任的意外伤害医疗保险属于商业医疗保险范畴。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》明确规定，职工对超过社会医疗保险最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决，即同时投保社会保险与商业医疗保险时适用损失补偿原则。可见，规定中强调的是：“对超过社会医疗保险最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。因而商业医疗保险只是对医疗保险最高支付限额的补充，对该限额为达到的部分进行保险援助。而且我国保险法明确规定，人身保险合同中带有费用报销型的适用损失补偿原则。由于社保报销部分是由社保统筹基金支付，不属于江某本次个人实际支出，故不能列入赔付范围，以避免额外获利，违背损失补偿原则。所以江某认为向谁先索赔是自己的权利并在索赔中直接要求“保险公司按照每份保险合同在扣除100元人民币后，在保险金额限度内给付意外伤害医疗保险金1900元，两份合计给付3800元”是不合理的。再分析第二个争论的焦点：江某购买的两份意外伤害保险卡是两份独立的合同，还是两倍保险金额的一份保险合同。保第2页，共4页。保险卡又名保险证,保险用户在保险公司承保后由保险公司颁发给保户的，具有保单等同性质的，方便携带的保险凭证；自助保险卡也叫自助卡，是一种凭借帐号密码激活生效的保险产品，购买后可根据需要随时激活。自助保险卡是附生效条件的保险合同，一经激活保险合同即生效。汪某购买两份《意外伤害保险卡》，实际上等同于与保险公司签订了两份在注册后生效的意外伤害保险合同，也就是说，汪某是购买并已生效了两份意外伤害保单。对于汪某发生的意外伤害事故，两份保单具有同样的效力。因此，保险公司认为“汪某购买两份意外伤害保险卡，并不是两份独立的合同，实质上是两倍保险金额的一份保险合同”是不准确的。综上所述，虽然保险公司对于汪某的两份意外伤害保险卡法律效用的解释存在偏差，但其“被保险人应先向社保部门索赔，此后保险公司才就剩余部分承担责任”的说法成立。汪某的医疗费用应先向社保部门寻求报销，剩余部分才应由保险公司按损失补偿原则予以支付。第3页，共4页。内容梗概意外伤害保险案例浅析。案例：2008年8月6日，江某向代理人于某购买了某保险公司《意外伤害保险卡》2份。填写投保单时，在被问及“您是否已参加社会医疗保险”，江某选择了“是”，并在“本人已认真阅读并理解产品条款和责任免除、投保须知、投保声明书全部内容”项下签名同意该声明。保险公司认为“被保险人应先向社保部门索赔，此后保险公司才就剩余部分承担责任”。江某投保的虽是意外伤害保险，但其中作为意外伤害保险附加责任的意外伤害医疗保险属于商业医疗保险范畴。因而商业医疗保险只是对医疗保险最高支付限额的补充，对该限额为达到的部分进行保险援助。再分析第二个争论的焦点：江某购买的两份意外伤害保险卡是两份独立的合同，还是两倍保险金额