心律失常的诊断和治疗

心律失常的诊断和处理第1页，共48页。分类按心率快慢分1.缓慢性：AVB、SSS2.快速性：室上性、室性按机理分：1.冲动形成异常2.冲动传导异常部位分第2页，共48页。心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常第3页，共48页。快速心律失常的发生机理折返机制：AF、Af、SART、IART、AVNRT、AVRT、束支折返性VT自律性增高：AAT、IVT、IST、早搏触发活动1.EAD：低K+、心动过缓、药物TdP2.DAD：Ca2+超载极短联律间期VT第4页，共48页。辅助检查常规心电图动态心电图食管心房调搏心内电生理病因检查第5页，共48页。心电图的特点QRS波的时限ST段和T波的方向P-R间期早搏后代偿间期ST段抬高抑或降低P波与QRS波的关系第6页，共48页。窄QRS波心动过速窦性心动过速SART(SNRT)ATAfAFAVNRTAVRT第7页，共48页。窄QRS波心动过速的鉴别P波和QRS波的比例关系P波和QRS波之间的时间关系P波形态心房逆行激动顺序心动过速是否依赖AVN第8页，共48页。宽QRS波心动过速室性心动过速室上速伴束支阻滞室上速伴差传逆传型AVRT60%-70%为VT，如果存在器质性心脏病，则80%以上为VT第9页，共48页。Brugada四步法鉴别VT和SVT伴差传V1-V6都不呈RS型任一胸导RS间期>100ms是否存在室房分离V1和V6是否呈室上性图形第10页，共48页。支持VT的其它依据V1-V6一致向上或向下室性融合波QRS》140msCLBBB时QRS》160ms电轴极度左偏有器质性心脏病依据血流动力学障碍第11页，共48页。快速心律失常的治疗原则病因治疗针对病理基础的治疗针对心律失常本身的治疗第12页，共48页。心律失常的治疗目的缓解症状，改善生活质量预防心律失常引起的死亡，延长寿命第13页，共48页。抗心律失常治疗的注意事项心律失常的发生部位、类型、心率、心律心律失常的危险程度心脏和机体的基本状况心律失常治疗的风险：负性频率、传导、肌力、致心律失常作用及其它副作用第14页，共48页。快速心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA第15页，共48页。抗心律失常药物（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道

Ⅰa：奎尼丁（APD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ类：-BⅢ类：K+通道阻滞剂Ⅳ类：CCB第16页，共48页。抗心律失常药物（2）洋地黄ATPMgSO4KCl第17页，共48页。抗心律失常药物的联用同一类药物不合用可考虑的联用洋地黄+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类第18页，共48页。抗心律失常疗效--Holter室性早搏60-70%非持续性室速90%持续性室速消失第19页，共48页。致心律失常作用--Holter室性早搏增加4倍成对室早、非持续性VT增加10倍非持续性VT持续性VT第20页，共48页。致心律失常作用--EPS更容易诱发难以终止原不能诱发，现可诱发第21页，共48页。并非致心律失常作用药物剂量过大、中毒心律失常自行变异心肌缺血或加重电解质紊乱抗心律失常药物已停止第22页，共48页。窦性心动过速继发于其它情况，IST为原发性以治疗原发病为主可适当应用-BIST可进行RFCA第23页，共48页。AF的治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA第24页，共48页。房颤的分类持续时间：1.急性：新近发生(<24h)2.慢性：阵发性（<48h）、持续性(>48h)、永久性发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢f波大小分第25页，共48页。房颤的发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤第26页，共48页。房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电抗凝：预防栓塞治愈：RFCA第27页，共48页。预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA第28页，共48页。室上性心动过速的治疗终止1.兴奋迷走神经2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制3.电复律预防治愈：RFCA第29页，共48页。非阵发性交界性心动过速加速性交界性自主心律自律性增加所致70-130次/分钟多见于洋地黄中毒第30页，共48页。室性心律失常室性早搏VTTdP长Q-T综合征极短联律间期VTVFVf第31页，共48页。室性心律失常恶性程度评价室性心律失常类型急性情况：AMI、低K+、洋地黄中毒、锑剂中毒慢性器质性心脏病对血流动力学的影响第32页，共48页。室性心律失常恶性程度分型Ⅰ型---绝对恶性：Vf、VF、TdP、多形性VTⅡ型---中间型：LownⅢ以上Ⅲ型---非恶性（良性）第33页，共48页。Vf、VF的治疗电除颤A、B、C、D、E、FICD第34页，共48页。室性心动过速非持续性室性心动过速持续性室性心动过速特发性室性心动过速束支折返性室性心动过速特殊类型室性心动过速第35页，共48页。室性心动过速的治疗补钾MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B电复律手术RFCAICD第36页，共48页。特殊类型室性心动过速TdP长Q--T综合征极短联律间期VT非阵发性VT第37页，共48页。尖端扭转性室速低钾、心动过缓、药物、先天性U波Q--T延长或正常室速图形上下交替出现第38页，共48页。TdP的治疗停用抗心律失常药物应用MgSO4补钾蜕变为Vf、VF：电除颤心动过缓：加快心率、起搏器第39页，共48页。长Q--T综合征先天性：--B、颈交感神经节切除、ICD获得性：同TdP第40页，共48页。极短联律间期VT联律间期<300ms异搏定敏感性VT多形性室性心动过速无U波、Q--T正常异搏定、电复律ICD第41页，共48页。非阵发性室速加速性室性自主心律缓慢型室性心动过速多见于AMI溶栓再通后自律性增加所致频率60-100次/分钟通常无症状无需治疗，不影响预后第42页，共48页。射频导管电消融AVNRTAVRTAFVTAfATISTSNRT第43页，共48页。RFCA的难题病理性室性心动过速器质性心脏病引起的房颤第44页，共48页。缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗1.阿托品2.异丙肾3.氨茶碱4.糖皮质激素起搏器第45页，共48页。起搏器治疗指征SSS2度2型以上AVB长R—R间期伴有血流动力学异常的表现第46页，共48页。起搏器类型临时起搏器永久起搏器第47页，共48页。内容梗概心律失常的诊断和处理。折返机制：AF、Af、SART、IART、AVNRT、AVRT、束支折返性VT。自律性增高：AAT、IVT、IST、早搏。1.EAD：低K+、心动过缓、药物TdP。P波与QRS波的关系。P波和QRS波的比例关系。P波和QRS波之间的时间关系。60%-70%为VT，如果存在器质性心脏病，则80%以上为VT。心律失常的发生部位、类型、心率、心律。心律失常治疗的风险：负性频率、传导、肌力、致心律失常作用及其它副作用。洋地黄+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类。成对室早、非持续性VT增加10倍。非持续性VT持续性VT。控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类。终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平。房颤的分类。2.慢性：阵发性（<48h）、持续性(>48h)、永久性。发生原因：器质性心脏