盐与慢性肾脏疾病

盐与慢性肾脏疾病复旦大学附属中山医院肾内科傅辰生丁小强肾脏疾病是盐敏感性高血压的原因之一大量证据表明，盐与高血压密切相关，若饮食中氯化钠摄入量超过50~100mmol/d，高血压发病率增高；钠摄入量每增加100mmol/d，收缩压和舒张压分别增高2.3mmHg和1.5mmHg。因此，限制盐摄入被各种高血压防治指南列为非药物治疗的重要项目，使用利尿剂促进钠排出亦是高血压药物治疗的重要方法之一。但是，不同个体的血压对盐摄入的反应敏感性不同。由高盐摄入引起的血压显著升高被称为盐敏感性高血压，目前尚无统一的诊断标准。这种血压对盐的敏感性部分与遗传因素有关，也与老龄、肥胖或糖尿病有关，其中尤以与肾功能的关系密切。动物试验证实，若将盐敏感高血压模型大鼠（Dahl大鼠和米兰高血压大鼠）的肾脏移植到正常血压大鼠体内，后者会发生盐敏感性高血压。而若将正常血压大鼠的肾脏移植到盐敏感性高血压大鼠体内，则可防止后者再出现盐敏感性高血压。这提示，两种模型大鼠对盐敏感的遗传缺陷主要在肾脏表达。压力-尿钠排出曲线（图1）的斜率受全肾超滤过系数和肾小管钠重吸收量的影响，因此肾小球数目减少或肾小管钠重吸收受影响，都会影响血压对盐的敏感性。一项研究纳入32例血压、血肌酐正常的2型糖尿病患者，14例患者在摄入钠（200mmol/d）1周后出现高血压，微量白蛋白尿组和显性白蛋白尿组患者的钠敏感指数（压力-尿钠排出曲线斜率的倒数）中位数和平均血压均高于正常尿白蛋白组。这说明，盐敏感性高血压素质先于高血压的发生而存在，且在肾脏损伤患者中更常见。盐摄入与慢性肾脏疾病进展有关除肾脏影响盐与高血压的关系外，在不同肾病模型（包括肾小球疾病、次全肾切除、同种异体移植肾以及宫内发育迟缓肾单位减少等动物模型）中，还可观察到高盐摄入促进肾脏损伤恶化。盐与尿蛋白排泄临床上已有研究直接证实，高盐会导致尿蛋白排泄增多。一项对高血压患者的研究显示，对于盐敏感者，盐摄入量增至100~200mmol/d，24小时尿蛋白排泄量显著增加60.5mg，而对于盐抵抗者，尿蛋白排泄并未随盐摄入量增加而增多，并且，盐诱导的尿蛋白排泄增加与收缩压改变正相关。另一项研究纳入年龄、性别、体质指数、糖尿病病程和血压都相匹配且不伴高血压的2型糖尿病患者，结果显示，高盐摄入（250mmol/d）增加了微量白蛋白尿患者的尿白蛋白排泄，从80mg/min增至101mg/min（P<0.01），但未增加正常白蛋白尿患者的尿白蛋白排泄。研究者认为，微量蛋白尿患者尿蛋白排泄增加，可能与胰岛素抵抗及肾小球内压增高有关。另有研究显示，低盐可减少尿蛋白排泄。一项对接受长效钙拮抗剂（CCB）降压治疗的2型糖尿病患者的研究显示，当钠盐摄入量为250mmol/d时，不论患者使用哪种CCB，尿白蛋白排泄率均未降低。但当钠盐摄入量降至50mmol/d时，地尔硫（而非硝苯地平）可降低尿白蛋白排泄率。盐摄入量还会影响血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的降尿蛋白效果。如研究显示，高盐破坏了赖诺普利的降尿蛋白作用，可能与高盐导致肾小球内压增高有关。盐与肾小球滤过率相比盐对尿蛋白排泄的影响，盐对肾小球滤过率（GFR）的影响似乎随观察时间和研究对象的改变而呈现不同结果。在前述对高血压患者的研究中，观察2周，盐敏感个体在高盐摄入后，GFR从71.2ml/（min.1.73m2）明显增至85.8ml/（min-1.73m2）。另一项观察期为5天、针对原发性高血压患者的研究也显示，高盐摄入后，黑人患者GFR显著增加，而白人患者GFR无改变。然而，一项为期3年、针对肌酐清除率为10~40ml/min的门诊患者（剔除使用ACEI或利尿剂者）的回顾性分析显示，钠摄入量低于100mmol/d者，GFR下降速度较钠摄入量高于200mmol/d者慢（P<0.05九但低盐饮食组蛋白质摄入量较低，可能会影响结果。H——高钠慨钠平均血压｛mmHg）图1压力-尿钠排出曲线此曲线描述了血压与尿钠排出率间的反馈关系，近似一条直线（线I九这条直线的斜率越小，表示为排出较多的钠，需要血压升至较高水平，血压对盐的敏感性也较高（线II）。图2高盐摄入与高血压和肾脏疾病均相关正常时内皮细胞TGF-p1与一氧化氮合酶3（NOS3）之间存在负反馈，即TGF-p1提高NOS3的表达，而NO抑制TGF-p1的产生。盐敏感时，这种平衡被打破，TGF-P1表达上调，促进肾脏及心脏纤维化。盐摄入对透析患者的影响高盐摄入会导致透析患者血容量增加，血压升高。有报道显示，90%以上的透析患者仅依靠限盐和透析超滤就可控制血压，甚至也可通过限盐和超滤控制容量来逆转左室肥大。钠/容量超负荷还与主动脉硬化有关，而后者是重要的心血管危险因素。研究显示，ACEI可降低（但未至正常范围）透析患者的主动脉脉搏波速度（PWV），但只有当容量也得到控制时，PWV才降至正常，可见容量控制对透析患者很重要，而盐摄入在容量控制中举足轻重。动物试验和对普通人群的观察结果都显示，高盐不仅损害肾脏，也损害心脏，且这种损害不完全依赖于高盐导致的血压升高。透析患者是心血管病极高危人群，因此高盐摄入也可能通过影响心血管病的发生而影响透析患者预后，但目前还没有相关的循证医学证据。盐促进肾脏疾病进展的可能机制高盐促进肾病进展的机制可分为血压依赖性和非血压依赖性（图2）。前者与高盐导致的血压升高有关，而血压升高可能与容量增加、盐敏感性、高盐直接导致的血管内皮损伤等相关。非血压依赖机制包括氧化应激与转化生长因子p（TGF-p）表达上调。动物试验显示，与低盐饮食相比，高盐使肾皮质氧自由基的产生增加，NAD（P）H氧化酶的表达及活性提高，超氧化物歧化酶（SOD）表达降低。而氧化应激是肾功能不全进展的重要机制之一。高盐摄入还会减弱ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的降压、降尿蛋白作用，影响肾病治疗。控制盐摄入防治慢性肾脏疾病对于高血压的防治，目前多推荐每日氯化钠摄入量不超过100mmol（5~6g），但对于慢性肾脏病的防治，限盐标准尚无定论。慢性肾脏病患者高血压患病率超过50%，且很可能存在盐敏感素质，所以对于大部分患者，每日盐摄入量至少不应超过以上标准。对于不伴高血压的患者，盐摄入量也应以不增加患者容量负