国家开放大学学习中心申报表

附件2国家开放大学学习中心申报表学习中心名称：所属分部/学院：国家开放大学制

系统外学习中心管理人员姓名出生年月性别学历/学位承担主要工作（本栏可复制）设点单位意见:八上M/占个主A/依当、:几上M/3//\A、2HD国家开放大学意见受耕新旦（套音）受林（八音）住曰口—28—附件4拟新增学习中心申请报告主要内容一、依托单位基本情况办学理念、办公地址、办学场地、教学及管理人员情况、配套设施、网络环境等。二、依托单位既往办学（培训）经历依托单位独自开展或与其他单位合作开展的学历教育和非学历教育的办学情况等。三、新增专业及招生计划情况拟设置学习中心的办学层次、招生专业及预计招生规模与发展方向等。四、发展规划与保障措施学习中心设置成功后的发展规划和后续保障国家开放大学办学业务的有效措施。附件：.分部（学院）考察报告（包含考察时间和人员，实地拍摄的教学场地、办公场所、硬件设施等照片）。.依托单位的资质证明（扫描件）：民办单位提供办学许可证及民办非企业单位证；公办单位提供事业单位法人证（包含学历教育）；国有大型企业额外提供允许下设培训中心申报开放教育的许可或申请。.依托单位法定代表人身份证（扫描件）。.依托单位办学场地自有房产权属证书或符合租赁期限要求的租赁合同。.依托单位教学及管理人员人事关系证明、执业资格证明等。—29填表说明一、此表供申报设立国家开放大学学习中心使用，由申报设立学习中心的设点单位填写，如填写内容较多，可另加附页。二、“设点依托单位”按照单位法人证正式名称全称填写，单位地址按照省（直辖市）、地市、区县、乡镇/街道四级行政区划填写。三、学习中心设点单位办学实体为事业单位、行政机关或国有大中型企业的，除其他要求提供的申报材料外，还需提供内部培训机构办学条件相关资料；国有大中型企业还需提供仅在内部招生的承诺书。四、按选择方式填写的，在选项前的“口”内打“。"实践基地，，栏中，，包括”填写实践基地的专业类别，如“法学专业实践基地”O五、《国家开放大学开设专业教师配置情况表》分专业填写。六、新增学习中心设点单位需提交正式盖章版申请报告及实地照片，报告依照《拟新增学习中心申请报告主要内容》相关要求撰写。七、分部（学院）组织专家对拟新增学习中心进行实地考察，经相应流程审核通过的，在此表相应位置填写意见，签字盖章。

基本情况

设点依托单位法人代表设点单位地址省市/区县街道地址设点单位类型口系统内学习中心口系统外学习中心设点单位性质□公办□民办设点单位办学实体口开放大学及其办学系统□普通高校□成人高校口高职□中职口中专口技工学校（技师学院）口事业单位、行政机关（设有内部培训机构）口国有大中型企业（设有内部培训机构）口民办非企业单位学习中心上级管理单位口分部（学院）直管DXX开放大学（地市级分校）联系人移动电话固定电话预计设立后未来3年总招生人数设点单位意见国开分部（学院）意见负责人：（单位盖章）年月日负责人：（单位盖章）年月日学习中心办学条件办学场地办学场地是否为自有（如为否填写下一问题）口是口否办学场地租赁合同到期时间20XX年月—日办学场地总面积一平方米用于教学场所总面积一平方米计算机网络校园网主干网带宽口100兆口1000兆口光纤专线交换到桌面口10兆口100兆口1000兆供教学使用的相关网络设备□设备间□设备专用机柜口供教学使用的专用服务器口交换机口安全网关口供教学使用的服务器硬盘容量口500GB□500GB-1TB□1TB以上无线网络口能覆盖主要教学区域口能覆盖学习中心所有区域口无互联网类型口中国教育和科研计算机网口电信网接入方式口专线口ADSL口其他出口带宽口10兆口100兆口1000兆口其他联网计算机共—台多媒体教室共有间，共配备联网计算机—台视频投影仪台，支持口视频信号接入口音频信号接入DRGB信号接入大屏幕投影电视台，支持口视频信号接入口音频信号接入DRGB信号接入教师控制台个，视频展台个，不间断电源口有口无支持教师授课录制口是口否，支持电视节目接收口是口否，支持计算机画面演小口是口否支持双向视频交流口是口否普通教室共有间，其中间教室配置有电视机（投影或其他多媒体设备），共台通过电视机、投影或其他多媒体设备播放视频课程□能口不能语音教室有座以上（含座）语音教室间，有座以下语音教室间图书资料图书馆或图书资料室口有口无书籍资料共有文字教材—册，参考资料—册，其他册音像资料共有光盘盘，录像带盘，其他—人员配置教师（详细情况分专业填报教师配置情况表）专业负责人名专职教师名，其中具有本科以上学历者名，兼职教师名，其中具有本科以上学历者名班主任（导学教师）名管理人员校长：XXX招生管理人员：XXX教学管理人员：XXX教务管理人员：XXX考试管理人员：XXX学籍管理人员：XXX技术人员一名其他人员一名实践基地校内实践基地个，包括校外实践基地个，包括实践基地设施、设备配备情况口有口无，有实践教学指导教师名

国家开放大学开设专业教师配置情况表专业名称：专业责任教师：层次□专科口专科起点本科口高中起点本科专职教师配置情况一览表姓名性别年龄所学专业学历层次职称教龄最后毕业学校拟担任的职务或教授的课程兼职教师情况一览表姓名性别年龄所学专业学历层次职称教龄现在工作单位拟担任的职务或教授的课程—24—附件3国家开放大学学习中心审批表高校基本信息高校名称国家开放大学高校所在省（市）高校代码高校主管部门高校地址高校邮编分管校领导分管校领导电话高校学历继续教育负责人局校学历继续教育负责人电话高校联系人高校联系人电话高校联系人邮箱高校联系人身份证号码继续教育学院（处）网址拟设系统外学习中心基本信息设点单位名称设点单位所在省辖市（区）设点单位法人设点单位性质设点单位主管或审批部门系统外学习中心管理协议签署时间及期限签署时间：年月日协议生效：年月日协议截止：年月曰系统外学习中心地址系统外学习中心邮编设点单位负责人设点单位负责人电话系统外学习中心联系系统外学习中心联—25—

人系人固定电话系统外学习中心联系人邮箱系统外学习中心联系人身份证号码是否为跨省设置系统外学习中心是否承接对口帮扶、行业紧缺人才培养任务是否为“双一流”建设高校是否为医学或涉医系统外学习中心协议中设点单位经费分成比例（与学费总额之比）%招生计划专业名称招生层次招生人数收费标准元/年元/年（本栏可复制）元/年计划在籍生总数本科人数专科人数拟设系统外学习中心办学条件可用的办学场所面积（平方米）专业教学实训用房场所面积（平方米）可供使用的计算机数量（台）录播、直播室面积（平方米）教师教研办公用房面积（平方米）行政办公用房面积（平方米）语音室规模（开设外语类专业的系统外学习中心需提供）可供使用的图书藏量（册）—26—

场所是否符合建筑安全、消防安全、卫生防疫、网络安全等有关标准和要求其他教学设施、仪器设备、实验实训和学习资源等软硬件条件（可通过协议明确）人员配备稳定承担该学习中心任务的专业责任教师总数（人）专兼职教师总数（人）导学教师总数（人）管