安医大妇产科学实习指导03-4异位妊娠（宫外孕）

第四章异位妊娠（宫外孕）教学目的：通过本病例让实习医师了解这种妇产科常见的急腹症---宫外孕（破裂型）的临床特点及诊断，特别要注意宫外孕与其它疾病的鉴别诊断，如何进行处理。知识延伸，了解持续性异位妊娠（Persistentectopicpregnancy）、重复性异位妊娠（repeatedectopicpregnancy）的概念，以及目前超声广泛应用后，能早期发现胚胎存活的异位妊娠，通过早期药物治疗，减少了异位妊娠破裂型的发生率。教学查房异位妊娠的诊断、鉴别诊断及处理急诊室内….一30岁女性，于2005年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院急诊室就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。平素月经规律，3-4/28-30天型，LMP：2005-03-15，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，正常大，有明显举痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。问题：可能的诊断是什么？应与何种疾病进行鉴别？应如何处理？病例分析：从病史上看，患者平素月经规律（3-4/28-30天），现停经49天，一周前有少量阴道流血，少于月经量。有“盆腔炎”病史。在症状、体征方面，患者停经后腹痛，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐，出现肛门坠胀感。妇科查体宫颈有明显举痛，后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。并有全身表现，脉搏细数，四肢厥冷，晕厥等。本病最可能的诊断是输卵管妊娠破裂（因输卵管妊娠破裂多发生在6w左右）、失血性休克。需行B超、后穹隆穿刺（或腹腔穿刺）明确诊断后尽快手术。输卵管妊娠占异位妊娠(ectopicpregnancy)的90%以上，是妇产科常见的急腹症。异位妊娠是指受精卵着床于子宫腔以外,,如输卵管、宫颈、卵巢、腹腔等处发育。习惯称宫外孕。60-78%的输卵管妊娠为壶腹部，间质部少见但症状重（12-16w）。（一）异位妊娠的诊断（急性型）主要根据以下几各方面：1、病史：停经史（6～8周）2、症状：腹痛流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐，血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。3、体征：生命体征：腹腔内出血多时，呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降。体温一般不高，腹腔内血液吸收可发热，不超过38ºC。腹部检查：患侧下腹可有压痛和反跳痛，出血多时可有移动浊音。妇科检查：外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举痛。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。4、辅助检查血常规、血β-HCG、后穹隆穿刺、B超、腹腔镜、诊断刮宫。（二）早期诊断方法：B超、β-HCG、腹腔镜等。B超诊断异位妊娠的准确率为70-94%。B超在妊娠7周即见胎芽、胎心，可确定孕卵在子宫内或是在子宫外，也可早期查出腹腔内少量出血。（三）鉴别诊断对不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别1、流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。流产类型中先兆流产（threatenedabortion）、难免流产（inevitableabortion）均有腹痛、阴道流血，但程度可能有不同，而不全流产（imcompleteabortion）往往腹痛较重。2、黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。3、急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎。4、卵巢囊肿蒂扭转5、急性阑尾炎6、其它急腹症：如急性胃肠炎等（四）鉴别诊断要点停经史有无

腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降，WBC是否升高ß-HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果（五）处理1、非手术治疗输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血ß-HCG的同时进行药物治疗。常用MTX分次肌注；及超声引导下病灶局部药物注射保守治疗。2、手术治疗纠正休克同时进行手术（1）开腹切除输卵管（2）保守性手术（3）腹腔镜手术3、期待治疗：腹痛轻出血少、输卵管包块小于3cm、ß-HCG持续下降、无输卵管破裂证据者。4、关于输卵管妊娠结局及陈旧性宫外孕（1）输卵管妊娠结局：流产（8-12w）、破裂（6w）、陈旧性、腹腔妊娠（2）陈旧性宫外孕是输卵管妊娠流产或破裂，内出血自然停止，胚胎死亡或吸收，消炎观查，或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连形成。如症状持续不消失可手术。（六）关于病因与预防管腔通畅才能使受精卵正常通过。输卵管壁平滑肌的