类风湿性关节炎的护理

类风湿性关节炎病人的护理第一页，共七十二页。教学目标【掌握】1．类风湿性关节炎的临床表现；2．类风湿性关节炎的护理评估、主要护理诊断和护理措施；3．类风湿性关节炎的健康指导。【熟悉】1．类风湿性关节炎的概念、病因；2．类风湿关节炎的诊断和治疗要点。【了解】1．类风湿性关节炎的发病机制与病理改变；2．类风湿性关节炎的实验室检查

第二页，共七十二页。类风湿关节炎

RA是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。

关节表现关节外表现第三页，共七十二页。

流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁女性与男性患本病的比例为2-3:1第四页，共七十二页。类风湿关节炎病因由抗原介导,多因素参与的自身免疫病感染免疫内分泌环境遗传

RA第五页，共七十二页。发病机制

Ag

巨噬细胞Th细胞活化

T细胞

B细胞细胞因子：IL-1、IL-6、TNF继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4干扰素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

关节的滑膜炎血管炎第六页，共七十二页。

病理关节滑膜炎(synovitis)：是基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍血管炎可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现

第七页，共七十二页。

关节表现晨僵(morningstiffness)痛与压痛关节肿关节畸形特殊关节受累的表现关节功能障碍第八页，共七十二页。

晨僵概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95％以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强；第九页，共七十二页。关节痛与压痛关节痛往往是最早的关节症状最常出现的部位:手关节如腕、掌指关节、近端指间关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈对称性、持续性，但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着第十页，共七十二页。

关节肿原因：对称性形状：梭形关节腔积液关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚第十一页，共七十二页。RA的关节受累特点1、小关节

近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性

早期可为单侧受累3、持续性

≥6周，因病程而异4、晨僵

>1小时第十二页，共七十二页。第十三页，共七十二页。第十四页，共七十二页。关节畸形尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛第十五页，共七十二页。功能障碍关节痛和结构障碍，分四级：Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参加其他项目活动受限。Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，或参加其他项目活动受限。Ⅳ级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。第十六页，共七十二页。第十七页，共七十二页。第十八页，共七十二页。第十九页，共七十二页。第二十页，共七十二页。第二十一页，共七十二页。第二十二页，共七十二页。特殊受累关节颈椎的可动小关节颞颌关节胸锁关节环杓关节髋关节第二十三页，共七十二页。RA的关节外表现1、全身表现发热、乏力、体重下降2、皮下结节3、血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累心脏、脾、肺、神经系统第二十四页，共七十二页。类风湿结节(rheumatoidnodule)是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布提示本病的活动与类风湿因子相关第二十五页，共七十二页。第二十六页，共七十二页。第二十七页，共七十二页。第二十八页，共七十二页。类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等

侵犯肺部—胸膜炎、肺间质性病变心脏受累－心包炎，冠状动脉炎神经系统－脊髓受压、周围神经炎第二十九页，共七十二页。第三十页，共七十二页。第三十一页，共七十二页。第三十二页，共七十二页。第三十三页，共七十二页。第三十四页，共七十二页。第三十五页，共七十二页。其他干燥综合症：30％～40％病人出现贫血：小细胞低色素性原因：疾病本身、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。

弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害第三十六页，共七十二页。实验室及其他检查血常规血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)免疫复合物和补体类风湿因子(RF)关节滑液关节X线检查第三十七页，共七十二页。

血常规可有轻至中度贫血活动期患者可有血小板增高白细胞数及分类多正常第三十八页，共七十二页。血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性C反应蛋白：与疾病活动性有关免疫复合物和补体：70％患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高第三十九页，共七十二页。影像学检查X线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想高分辨CT：提高CT空间分辨率，有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助第四十页，共七十二页。第四十一页，共七十二页。第四十二页，共七十二页。第四十三页，共七十二页。第四十四页，共七十二页。第四十五页，共七十二页。第四十六页，共七十二页。第四十七页，共七十二页。第四十八页，共七十二页。第四十九页，共七十二页。第五十页，共七十二页。第五十一页，共七十二页。第五十二页，共七十二页。第五十三页，共七十二页。RA活动性判断晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或Ｃ反应蛋白第五十四页，共七十二页。

治疗目的减轻或消除患者的症状控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能第五十五页，共七十二页。治疗措施一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法药物治疗外科手术治疗第五十六页，共七十二页。药物治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素植物药第五十七页，共七十二页。NSAIDs化学分类酸性——羧酸——水杨酸(阿司匹林)丙酸(酮洛芬、布洛芬)乙酸(双氯芬酸)吡喃羧酸(依托度酸)邻氨基苯甲酸(依托芬那酯)烯醇酸—美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利非酸性—萘基烷酮—萘丁美酮昔布类—塞来昔布罗非昔布

第五十八页，共七十二页。NSAIDs用药原则

小剂量止痛退热、大剂量抗炎不并用≥2种抗炎药2-4周无效换另类药品活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用个体化原则

第五十九页，共七十二页。慢作用抗风湿药DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羟氯喹（HCQ）0.4/日爱若华（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金诺芬（瑞得）6mg/日环胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展第六十页，共七十二页。糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药症状控制后要迅速减量第六十一页，共七十二页。

植物药雷公藤青藤碱白芍总甙（帕夫林）第六十二页，共七十二页。外科手术治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术第六十三页，共七十二页。

注意经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。第六十四页，共七十二页。护理诊断有废用综合症的危险：

与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关

疼痛

与关节炎性反应有关

自理缺陷

与关节疼痛、功能障碍有关

功能障碍性悲哀

与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关

第六十五页，共七十二页。护理措施饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物忌：辛辣、刺激性食物休息与体位：

急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，但不宜绝对卧床。过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。观察：关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵关节外的表现心理护理第六十六页，共七十二页。护理措施关节护理晨僵护理：

起床后行温水浴活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。

预防关节废用：勤督促、勤协助

1、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动2、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动3、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。4、配合理疗、按摩第六十七页，共七十二页。护理措施用药护理1．慢作用抗风湿药起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。第六十八页，共七十二页。2.肾上腺糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。密切观察药物的疗效及副作用.第六十九页，共七十二页。护理措施干燥综合征的护理口腔护理：评估口腔粘膜形态