孕期营养与母婴健康专题讲座

孕期营养与母婴健康第1页，共62页。提纲

孕产期营养孕产期营养不良对子代的影响

营养不良对子代的近期影响营养过剩对子代的近期影响营养不良对子代的远期影响孕期的营养需求

妊娠期补充计划怀孕、哺乳期补充第2页，共62页。生命历程生命历程母亲营养母亲体质胎儿生长与发育婴儿喂养\生长\体质儿童饮食\活动\体质成人饮食\活动\危险因素慢性疾病第3页，共62页。营养与慢性疾病基因婴儿和胎儿期的营养感染和其他环境因素脑发育骨骼、肌肉、身高、体重、体质短期作用认知、教育免疫、工作能力长期作用营养饮食代谢规划血脂、蛋白、激素、受体、基因糖尿病、肥胖CHD、癌症中风、老化第4页，共62页。中国出生缺陷明显高于发达国家第5页，共62页。出生缺陷的原因遗传因素母体营养状况药物致畸生物理化因素第6页，共62页。胎儿的宫内发育分为3个阶段0-18天12周40周

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31、胚细胞样转变:卵裂、植入(相当于着床)和原肠胚形成2、胚胎发生:基本器官和四肢将形成，并产生功能3、胎儿发育：所有的器官和系统都已成形，开始产生功能，并且随着细胞分裂而长大第7页，共62页。从受精卵到胎儿发育成熟的过程需要额外补充微量营养素第8页，共62页。维生素和矿物质在胎儿健康发育中发挥重要作用孕期、哺乳期对维生素和矿物质需求量大大增加第9页，共62页。妊娠0-6周第10页，共62页。妊娠7周第11页，共62页。妊娠7周第12页，共62页。妊娠8周第13页，共62页。妊娠12周第14页，共62页。妊娠16周第15页，共62页。妊娠20周第16页，共62页。妊娠24周第17页，共62页。妊娠28-40周第18页，共62页。母儿健康依赖于胎盘的功能胎儿结构和功能发育母亲的健康状况胎儿发育潜能第19页，共62页。孕产期营养的重要性胎儿胎盘生长发育、子宫乳房增大，孕期需求增加。六大营养要素之一，维持正常代谢和功能所必须是许多酶的辅酶或辅酶的组成分子，不能在人体内合成或合成量不足，必须由食物供给。维生素缺乏不仅会造成孕妇营养不良，胎儿生长受限、严重者会导致胎儿畸形和胎死宫内。第20页，共62页。孕产期营养的重要性胎儿胎盘生长发育、子宫乳房增大，孕期需求增加1六大营养要素之一，维持正常代谢和功能所必须2是许多酶的辅酶或辅酶的组成分子，不能在人体内合成或合成量不足，必须由食物供给3维生素缺乏不仅会造成孕妇营养不良，胎儿生长受限、严重者会导致胎儿畸形和胎死宫内4第21页，共62页。

营养过少营养过剩缺钙缺铁缺蛋白质胎儿发育受限流产早产死产胎儿畸形智力低下

孕妇体重明显增加巨大儿发生率升高难产GDM的发生率增加胎儿远期肥胖、糖尿病、高血压心脏病等代谢综合症的风险明显增加

营养不均衡第22页，共62页。母体营养不良与妊娠结局严重营养缺乏饥饿明显影响了出生体重围产期死亡率没受影响没有增加畸形发生率在健康妇女中，临近饥饿状态的确影响妊娠结局严重营养缺乏围受孕期:生育力下降,NTD增加早孕期:死胎、早产和早期新生儿死亡增加晚期妊娠:低出生体重、早产Thenewbornsinthisstudyweresmallbuthealthy.1CunninghamFGetal.1997.WilliamsObstetrics,20thed.Appleton&Lange:Stamford,Connecticut2SusserM,SteinZ.Timinginprenatalnutrition:arepriseoftheDutchFamineStudy.NutrRev.1994Mar;52(3):84-94.第23页，共62页。母体营养不良与妊娠结局妊娠妇女的饮食限制实验方法：给超重或体重增加多者低能量饮食，观察随后的体重增加、子痫前期或其他妊娠结局情况。结果：3项实验266名孕妇。限制能量或蛋白质可以显著降低每周的体重增加和出生体重，但对于子痫前期没有明显的作用，对与母儿病率没有影响。对于超重或体重增加过多的孕妇限制蛋白或能量摄入没有益处而且可能对胎儿有损害

。Krameretal2000;deOnis,VillarandGülmezoglu1998.第24页，共62页。母体营养不良与妊娠结局营养干预防止胎儿宫内生长迟缓干预措施：蛋白/能量、维生素、矿物质、鱼油，治疗贫血和高血压。蛋白和能量的平衡:轻度增加平均出生体重(~30g)and小量减少生长迟缓的发生率(OR:0.77;95%CIl:0.58-1.01)。营养不良的妇女可以通过平衡的能量/蛋白质饮食中受益。第25页，共62页。避免孕期增重不足或超重妊娠期孕妇体重增长快慢是衡量孕妇饮食好坏和多少的评价指标。不同孕妇孕期增重的适宜值不同，孕期母体的适宜增重需考虑孕前妇女的体质指数、孕前体重、是否哺乳、是否双胎等因素。第26页，共62页。妊娠前体重指数与孕期体重增加WeightPrepregnancyBMITotalWeightGain(kg)Underweight<19.812.5-18Normalweight19.8–26.011.5-16Overweight>26.0–29.011-11.5Obese>29Atleast6-7Source:AAP,ACOG1997第27页，共62页。妊娠期体重增加过少

妊娠期体重增加过多PrepregnancyWeight<IdealWeightGain(lb)Underweight<12.7Normalweight<11.3Overweight/Obese<6.8PrepregnancyWeight>IdealWeightGain(lb)Underweight>18.1Normalweight>15.8Overweight/Obese>11.3Source:AAP,ACOG1997第28页，共62页。出生缺陷出生缺陷在胎儿发育的三个阶段都有可能发生第29页，共62页。母体营养与畸形蛋白质不足胎儿大脑重量轻，脑内蛋白质含量低，色氨酸不足致先天白内障糖过多先天白内障，脑重量降低、先心、骶尾异常、多发畸形脂类胆固醇过多过少致胎儿畸形，缺乏长链不饱和脂肪酸卵磷脂使脑发育迟缓钙磷长期不足肢体发育异常，骨化异常镁缺乏唇裂、短舌、小颌、多趾、小肺、膈疝、肾积水等锌缺乏染色体异常、脊柱裂、无脑儿、肺畸形碘缺乏侏儒呆小症、甲状腺肿、神经系统发育迟缓铜缺乏先天心脏病、骨骼畸形维生素A缺乏眼、泌尿生殖道畸形、心肺畸形、流产、胎死宫内维生素D缺乏佝偻病、牙釉质发育不良维生素E缺乏流产、无脑儿、脐疝、足畸形、唇裂维生素B12缺乏脑积水、眼畸形叶酸缺乏无脑儿、脊柱裂、脑膜膨出、先心、唇颚裂、眼畸形维生素B2缺乏神经系统畸形第30页，共62页。孕期的营养需要叶酸的作用如叶酸水平低，及/或MTHFR突变，则生化反应不能按正常速度进行：DNA、RNA复制基因抄录控制改变细胞增生及分化最终组织的生长、发展受干扰，而神经脊(neuralcrest)细胞最敏感NTD叶酸补充使有足够的蛋氨酸与SAM能避免以上结构异常

OGSurvey2007;62:434第31页，共62页。叶酸、维生素B2、B6、B12的缺乏诱发

神经管畸形的重要原因（机制）*MTHFR亚甲基四氢叶酸还原酶,当MTHFR基因突变或多态性影响5-甲基四氢叶酸合成,导致同型半胱氨酸浓度升高.基因突变或多态性叶酸的作用——为分解同型半胱氨酸的物质5-甲基-四氢叶酸提供基础原料维生素B2的作用——为分解同型半胱氨酸的物质5-甲基-四氢叶酸的合成提供辅酶维生素B12的作用—为分解同型半胱氨酸提供辅酶维生素B6的作用——为分解同型半胱氨酸提供辅酶遗传因素营养因素（可干预）(不可控)各种维生素协同作用,共同促进同型半胱氨酸的代谢达到预防神经管畸形的目的第32页，共62页。孕期的营养需要叶酸的作用主要是方便转移甲基，设计4H叶酸由甲基4H叶酸还原酶（MTHFR）甲基＋半胱氨酸蛋氨酸（甲硫丁氨酸） 参与、促进蛋白合成或转化为

S－腺苷－蛋氨酸（SAM）促进蛋白合成SAM是细胞内甲基主要供应源，参与60＋种生化反应，

最重要如下：复制DNA与RNA控制基因抄录正常组织的基础，如氨基酸、蛋白质、胸腺嘧啶、胆碱、乙烯胆碱、肌酐、脂类如髓磷脂

第33页，共62页。孕期的营养需要叶酸强烈循证医学证据认为孕前口服叶酸可以阻止复发和初发的神经管缺陷，也与成人心、脑血管疾病、肿瘤患病风险有关近来不断有证据支持叶酸可以降低其他出生缺陷的发生率如同时服用叶酸和铁可以改善血液学指标

400g/天:所有生育年龄妇女1mg/天:孕妇4mg/天:有神经管缺陷生育史孕前至少提前一月口服叶酸USPHS/CDC（美国）推荐第34页，共62页。中国孕妇贫血患病率(2002)荫士安.中国妇女营养与健康状况——2002年中国居民营养与健康状况调查.人民卫生出版社,2008（%）第35页，共62页。

缺铁性贫血

缺铁性贫血发病率WHO20%~80%我国20%~50%02年全国22.5%（城市18.4%、农村24.5%）分类小细胞性贫血（缺铁）大细胞性贫血（缺乏叶酸和维生素B12）危害性心肌缺氧：贫血性心脏病抵抗力低下：泌尿道感染、产褥感染第36页，共62页。PregnancyTrimesterHemoglobinHematocritFirst11.033.0Second10.532.0Third11.033.0PostpartumAgeHemoglobinHematocrit12-<15yrs11.835.715-<18yrs12.035.9>18yrs12.037.7美国CDC妊娠期贫血诊断标准第37页，共62页。贫血和产科出血贫血不是产科出血的原因(即使重度贫血)产科出血的原因早期出血:流产并发症中晚期妊娠至分娩：前置胎盘、胎盘早剥、宫缩乏力、胎盘滞留、产道撕裂影响结局的主要因素：防治出血的快速干预熟练的技术、药物、血液和液体没有证据表明高水平的血红蛋白更能够承受出血Enkinetal2000;Mahomed2000a.第38页，共62页。营养补充和贫血WHO贫血分度轻Hb10.0-11.9g/dl，妊娠及3岁以下儿童10.0-10.9g/dl中Hb7.0-9.9g/dl重Hb<7.0g/dL对妊娠影响轻中度(Hgb7–11g/dL):不增加风险 严重贫血低出生体重儿早产儿围产期死亡母亲死亡率和病率增加DeMaeyerEM,DallmanPR,GurneyJM,etal.Preventingandcontrollingirondeficiencyanaemiathroughprimaryhealthcare:aguideforhealthadministratorsandprogrammemanagers.Geneva,Switzerland:WorldHealthOrganization,1989.第39页，共62页。补铁铁需求平均非妊娠期成人:800g铁丢失/d经期额外丢失铁500g/d妊娠妇女需求增加血容量增加胎儿和胎盘需要分娩失血Mahomed2000b;WHO1994.第40页，共62页。预防和降低胎膜早破当维生素C和维生素E缺乏时，有可能增加过氧化物对胎膜的损害。微量元素的缺乏也与胎膜早破有关。维生素C对羊水基质金属蛋白酶2的表达和活力有下调作用，可以减少胎膜中胶原的降解。铜为多种酶的辅酶，参与胶原纤维和弹性蛋白的合成。锌参与核酸、蛋白质代谢及纤维细胞增殖和胶原纤维合成。第41页，共62页。有研究统计：孕妇和哺乳期妇女对所有维生素、矿物质和微量元素的需要量是平时的1.8倍，但对热量的需要仅上升15％。因此，单纯靠摄入超过平时80％的膳食来补足所需的维生素、矿物质和微量元素，蛋白质和脂肪的摄入会大大超标！不但会使自身超重，增加糖尿病、妊娠高血压病等妊娠合并症的几率，而且还会使胎儿过大，增加难产的机会。孕期营养误区:孕期营养,越多越好第42页，共62页。导致出生缺陷的原因FromNelsonandHolmes,NEJMJanuary5,1989原因不明染色体家族性和单基因突变母体因素致畸因子第43页，共62页。出生缺陷出生缺陷在胎儿发育的三个阶段都有可能发生第44页，共62页。钙SOGC推荐：应在钙摄入低的妇女中补钙(I-A)在一般人群中钙摄入与血压成反比<600mg/d为低钙摄入者,相当于每天少于2包牛奶至少1g/d口服可能通过血管收缩而发生损害通过增加镁离子水平通过刺激甲状旁腺激素或肾素的释放，增加平滑肌细胞内钙离子浓度MageeLA,HelewaM,MoutquinJM,etal.Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy.JObstetGynaecolCan2008;30(3Suppl1):S1-48第45页，共62页。

减少了子痫前期的发病率口服钙(至少1g/d)7项试验，14619名妇女，包括美国CPEP试验(RR0.68;95%CI0.49–0.94)母体死亡或严重并发症也减少1项实验,8312名妇女(RR0.80;95%CI0.65–0.97)也有报道在低危、初产妇和饮食钙充足的人群中补钙无效，但没有证据表明补钙有副作用补钙的替代方法是增加饮食中钙的摄入，通过3-4包牛奶/天，相当于250–300mg钙钙MageeLA,HelewaM,MoutquinJM,etal.Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy.JObstetGynaecolCan2008;30(3Suppl1):S1-48第46页，共62页。补钙降低血压的可能机制钙的膜稳定作用。钙结合在细胞膜上可降低细胞膜通透性，提高兴奋阈，使血管平滑肌松弛。钙自身可阻断钙通道，使细胞外的钙离子不能进入细胞内。高钙可对抗高钠所致的尿钾排泄增加，而钾离子对稳定细胞膜起重要作用。维持足够的高钙摄入，可抵抗高钠的有害作用。甲状旁腺可产生一种耐高热的多肽物质可引起高血压，该物质的产生受低钙饮食刺激，而高钙饮食可抑制其产生。

第47页，共62页。除钙以外的微量营养素除钙以外的微量营养素缺乏在妊娠期常见，但临床难以确定高危妇女。镁、锌和维生素B6缺乏与妊娠高血压疾病及其并发症的增加有关。MageeLA,HelewaM,MoutquinJM,etal.Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy.JObstetGynaecolCan2008;30(3Suppl1):S1-48第48页，共62页。镁是一种基本的矿物质，涉及蛋白质合成与肌细胞和神经电位。在低危妇女中补充镁离子(不同剂型)，7项实验,2689名妇女。并不影响妊娠期高血压疾病的发生率减少早产(RR0.73;95%CI0.57–0.94)减少低出生体重(RR0.67;95%CI0.46–0.96)减少小于孕龄儿(RR0.70;95%CI0.53–0.93)由于实验中只有一项是高质量的，因此结论是没有力度的MageeLA,HelewaM,MoutquinJM,etal.Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy.JObstetGynaecolCan2008;30(3Suppl1):S1-48第49页，共62页。锌在蛋白质合成和核酸代谢中有重要作用，7项实验,1962名妇女补20–90mg元素锌在低危妇女中不影响妊娠高血压疾病的发生率减少了早产(RR0.73;95%CI0.54–0.98)减少剖宫产率(RR0.69;95%CI0.49–0.96)MageeLA,HelewaM,MoutquinJM,etal.Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy.JObstetGynaecolCan2008;30(3Suppl1):S1-48第50页，共62页。VitCandE子痫前期的发生与氧化应激有关。1项实验,1877名妇女，从14–22周低危初产妇补充VitC(1g/d)和E(400IU/d)的RCT研究中没有减少子痫前期的发生率在这些数据的二级分析中，VitC和E实际上增加了子痫前期的发生率。NIH低危初产妇的9-16周VitC和E联合抗氧化剂和子痫前期预测研究(CAPPS)尚在进行当中MageeLA,HelewaM,MoutquinJM,etal.Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy.JObstetGynaecolCan2008;30(3Suppl1):S1-48第51页，共62页。钙5项实验,587名妇女，口服补钙减少子痫前期(RR0.22;95%CI0.12–0.42)减少早产(RR0.45;95%CI0.24–0.83)没有证据表明补钙的副作用补钙的替代方法是增加饮食中钙的摄入，通过3-4包牛奶/天，相当于250–300毫克钙/包第52页，共62页。除钙以外的微量营养素在低危和高危的混合人群中，7项实验,2689名妇女。镁:不减少子痫前期的风险减少早产(RR0.73;95%CI0.57–0.94)降低出生体重(RR0.67;95%CI0.46–0.96)降低小于孕龄儿(RR0.70;95%CI0.53–0.93)().由于实验中只有一项是高质量的，因此结论是没有力度的在一项100名妇女(52/48)的实验中，妊娠晚期补硒可以减少妊娠高血压在高危妇女中不能确定锌、B6、铁、维生素A、多种维生素(含或不含微量元素)、碘或铜能预防子痫前期MageeLA,HelewaM,MoutquinJM,etal.Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy.JObstetGynaecolCan2008;30(3Suppl1):S1-48第53页，共62页。VitCandE在两项小规模实验性RCT研究中(2项实验，483名妇女)表明补充VitC(1g/d)和E(400IU/d)可减少子痫前期风险另一项RCT研究发现在过氧化物歧化酶水平低的妇女中多种抗氧化剂(包括VitC和E)可降低子痫前期风险在一项有足够说服力的高危妇女的RCT研究中，VitC和E不能减少子痫前期的发生率，与之相反，VitC和E更与低出生体重相关第54页，共62页。补钙的结论钙减少了高血压、子痫前期、低出生体重和儿童期慢性高血压推荐低钙摄入的高危妇女补钙补钙除对妊娠有益，还有下列益处维持骨骼强度适当的肌肉收缩凝血细胞膜功能健康的牙齿第55页，共62页。第56页，共62页。第57页，共62页。围受孕期补充含叶酸的多维元素可以减少50-70%的NTD在美国有一半的妊娠是无计划的，而这些出生缺陷发生在妊娠较早时期因此美国CDC推荐所有的育龄妇女每天都应补充0.4mg叶酸第58页，共62页。根据妊娠早、中、晚三期胎儿发育的特点，合理获取食品中的7种营养素：1.人体所学营养物质：蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素、水、纤维素。2.良好的情绪，阳光、新鲜的空气、优质的水。