外科病史及体查

外科病史采集及查体第1页，共30页。问诊的内容（共40分钟）1．一般项目3分钟2．主诉主要症状、体征及持续时间。5分钟第2页，共30页。问诊的内容3．现病史10分钟（1）起病情况与患病时间；（2）主要症状的特点、发展及演变，（3）病因与诱因；（4）病情的发展及演变；（5）伴随症状的特点、发展及演变；（6）具有重要鉴别诊断意义的阴性症状；（7）诊治经过；(8）病程中的一般情况第3页，共30页。问诊的内容4．既往史5分钟5．系统回顾6分钟（1）呼吸系统：（2）循环系统：（3）消化系统：（4）泌尿生殖系统（5）造血系统（6）内分泌及代谢（7）神经系统（8）肌肉与骨关节系统第4页，共30页。问诊的内容6．个人史3分钟7．婚姻史3分钟8．月经史和生育史。3分钟9．家族史第5页，共30页。病史采集的重要性通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。第6页，共30页。问诊的内容:一般项目姓名籍贯性别入院日期年龄病史采集日期婚姻病史陈述人及可靠性民族现住址职业工作单位

第7页，共30页。问诊的内容:主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该症状及体征自发生到就诊的时间。如：咽痛，高热２天。畏寒、发热、咳嗽３天，加重伴右胸痛２天。第8页，共30页。问诊的内容:现病史起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况第9页，共30页。问诊的内容:既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。第10页，共30页。问诊的内容:系统回顾呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统及代谢神经精神系统肌肉骨骼系统第11页，共30页。问诊的内容:个人史社会经历职业及工作条件习惯与嗜好冶游史第12页，共30页。问诊的内容:婚姻史

未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。第13页，共30页。问诊的内容:月经史和生育史行经期（天）初潮年龄末次月经时间（ＬＭＰ）或绝经年龄月经周期（天）妊娠与生育次数第14页，共30页。问诊的内容:家族史询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。第15页，共30页。问诊的方法与技巧自始至终体现鉴别诊断这一关键环节以时间顺序为主线恰当使用不同类型的提问避免医学术语注意礼节第16页，共30页。普外科问诊的方法第17页，共30页。急性胆囊炎问诊内容主要症状：突发右上腹阵发性绞痛本次发病时间,持续时间：持续疼痛并阵发性加剧习惯发作时间：常在饱餐、进油质食物后或夜间伴随症状：疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部、轻度发热，或明显高热、黄疸本次发作治疗情况：有无用抗菌素、解痉药等过去史：本病第一次发病时间,有无胆囊病史,病情进展情况：近年来尤其近1年来发作情况第18页，共30页。上消化道穿孔问诊内容主要症状：突然上腹部刀割样疼痛诱因：晚餐聚餐进展：突然上腹部刀割样疼痛，迅速向全腹扩散程度：疼痛剧烈，难以忍受伴随症状：面色苍白，出冷汗、恶心，呕吐加重因素：运动腹部有意义的阴性症状：疼痛无放射到腰背部、无发热，无腹泻过去史：有10多年溃疡病史家族史：家这无相类似病症第19页，共30页。肠梗阻问诊内容主要症状：腹痛，腹胀，呕吐，便闭持续时间：绞痛半小时后缓解10分钟进展：阵发性绞痛渐加剧程度：绞痛难忍，无法进食伴随症状：发热T38℃、口干治疗：昨晚急诊，静脉点滴，无效加重因素：进食后腹痛腹胀加重有意义的阴性症状：起病前大便正常、无黏液脓血便过去史：同年因急性阑尾炎行阑尾切除术第20页，共30页。胃癌问诊内容

主要症状：剑突下隐痛，加重并消瘦病因：不清楚进展：开始为饭后隐痛，近来疼痛渐加重，失规律程度：疼痛较严重，难忍伴随症状：恶心、呕吐、纳差，疲倦，乏力、体重下降约5Kg治疗：服用制酸药疼痛能缓解，但短期内症状反复发作加重因素：进食刺激性食物有意义的阴性症状：无呕吐宿食、无腹泻，无排黏液血便过去史：有20多年的胃溃疡病史，家族史：其祖父死于胃癌第21页，共30页。普外科专科检查

1．甲状腺：甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。2．乳腺：乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。3．淋巴结全身或局部表浅淋巴结有无肿大：大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。第22页，共30页。普外科专科检查

1．腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。2．触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度3．叩诊：肝、脾浊音界，肝、脾区有无叩击痛。移动性浊音。4.听诊：肠蠕动音（音质与频率），胃区振水声，有无血管杂音。第23页，共30页。普外科专科检查

肛门检查：有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。肝脏：可否触及、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节。胆囊可否触及，大小，有无压痛。脾脏可否触及第24页，共30页。泌尿外科问诊

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状

1．排尿异常①尿次增加②排尿困难③排尿疼痛④尿急、尿失禁2．尿量异常3．尿成分异常：血尿尿混浊尿石4、疼痛注意部位、程度、性质，牵涉性及放射痛5．肿物发现的时间、部位、性质6．肾功能不全征象如尿少、尿闭、贫血等。7．高血压症8．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现10．畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。第25页，共30页。泌尿外科专科体查1．肾区检查：（1）视诊是否膨隆，有无肿物（2）触诊有无压痛，肾脏能否触及（3）叩诊肋脊角有无叩击痛。（4）听诊剑突下有无血管杂音2．输尿管区检查沿输尿管区有无肿物、压痛。3．膀胱区检查：（1）视诊下腹部有无肿物（2）触诊耻骨上区有无压痛。（3）叩诊是否为实音。4．外生殖器检查：阴毛、阴茎、尿道外口、阴囊内容物检查：两侧阴囊、附睾、精索及输精管、腹股沟，会阴部。5．前列腺及精囊检查：作直肠指诊。注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块第26页，共30页。骨外科问诊

1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。2.外伤史：受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。第27页，共30页。骨外科体查

1.视诊患肢有无旋转、成角、内翻、外翻等畸形。2.触诊压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。5.测量：（1）肢体长度（2）肢体周径6.神经系统检查：感觉、肌力各关节特殊检查直腿抬高试验、浮髌试验、Dugas征、肘后三角第28页，共30页。

Thanksalot第29页，共30页。内容梗概外科病史采集及查体。通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发。展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及。对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。初潮年龄末次月经时间（ＬＭＰ）或绝经年龄。过去史：本病第一次发病时间,有无胆囊病史,病情进展情况：近年来尤其近1年来发作情况。伴随症状：面色苍白，出冷汗、恶心，呕吐。有意义的阴性症状：疼痛无放射到腰背部、无发热，无腹泻。治疗：昨晚急诊，静脉点滴，无效。加重因素：进食后腹痛腹胀加重。进展：开始为饭后隐痛，近来疼痛渐加重，失规律