妊娠期间肝病的防治

谈谈妊娠期间肝病的防治

第1页，共52页。肝脏在人体的位置和作用第2页，共52页。肝脏是人体最大的腺体重量大约占人体体重的1/50,大小约为25cm*15cm*16cm。肝脏富有血管,颜色为红褐色,质软而脆,容易受暴力打击而破裂,引起大出血而死亡。肝的形状呈楔形,右端厚而钝圆,左端扁薄,分上.下两面和前后左右四缘。

肝大部分位于人体右季肋部,小部分位于上腹部和人体左季肋部,直至锁骨中线。肝上面与膈相贴,借膈与肺.胸膜腔.心包及心分开。

第3页，共52页。肝脏的生理功能:

肝脏是人体内物质代谢最活跃的器官,它参与糖.脂类.蛋白质.激素.维生素及其它多种生物活性物质.药物和毒物的代谢。此外肝脏还具有解毒.造血.防御等功能

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第4页，共52页。肝脏的生理功能:

1.肝脏参与蛋白质的代谢2.肝脏参与糖的代谢3.肝脏参与脂类.激素.维生素的代谢4肝脏是人体重要的解毒器官5.肝脏的胆汁分泌功能及和胆红素代谢的关系6.防御功能7.造血功能第5页，共52页。乙型肝炎病毒病毒性肝炎是由于人体感染了肝炎病毒引起的一类传染性疾病。目前共确认五种肝炎病毒，分别为甲、乙、丙、丁、戊，乙型病毒性肝炎是其中最常见的一种，简称“乙肝”。

乙肝病毒英文称HBV。HBV有外壳和核心两部分。外壳含表面抗原（HBsAg），核心含有DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。第6页，共52页。乙肝病毒是什么样的？

第7页，共52页。什么是乙肝二对半乙肝病毒进入人体的血液以后，就要在里面生长繁殖。它们的繁殖方式，就是在人体内“复制”。顾名思义，“复制”就是按照病毒原来的样子，再产生一个新的病毒。当然，这个过程非常复杂。

既然血液里有了乙肝病毒，医生就能通过化验的方法，把它们检查出来。检查的方法，是从病人前臂的静脉血管里抽出少量的血液，分离出血清，然后从血清里检查有没有乙肝病毒的“踪迹”。一般检查乙肝的检验项目有5项，也称乙型肝炎五项指标（HBV-M），或说“两对半”。第8页，共52页。二对半阳性的意义“两对半”的检查结果，有的用加减号(即＋、－)表示。(＋)，表示阳性；(－)，表示阴性。现在大医院用数值表示，这5项检查，分别是：

表面抗原(简称：HBsAg)

表面抗体(简称：HBsAb或抗HBs）

e抗原(简称：HBeAg)

e抗体(简称：HBeAb或抗HBe)

核心抗体(简称：HBcAb或抗HBc)

第9页，共52页。二对半阳性的意义1．表面抗原(HBsAg)表面抗原就是过去人们经常说的“澳抗”。“澳抗”是“澳大利亚抗原”的简称，因为它最早是在澳大利亚发现的，所以称为“澳抗”。

乙肝病毒虽然构造非常简单，但是，它也有一个外壳。这种外壳，是一种蛋白质，它就是“表面抗原”。它的出现，标志着有乙肝病毒存在。所以，如果化验时“表面抗原”阳性或数值超过参考值，就表示体内感染了乙型肝炎病毒。

第10页，共52页。二对半阳性的意义2．表面抗体(HBsAb或抗HBs)乙肝病毒侵入了人体，人体就会产生抵抗它的物质。这种物质也是一种蛋白质，就称为“抗体”。抗体对人体有保护能力。人体产生了“表面抗体”，就意味着机体对乙肝病毒产生了抵抗力现在许多人接种了“乙肝疫苗”，于是体内也会产生“表面抗体”，“表面抗体”阳性,就标志你注射的乙肝疫苗，接种成功了，不会再被传染上“乙肝”了。第11页，共52页。二对半阳性的意义3．e抗原(HBeAg)

e抗原是乙肝病毒复制的标志。它可以判定传染性的大小。如果检查时有e抗原阳性，就表示乙肝病毒在人体内复制活跃，血中带毒量大，传染性强。所以，e抗原阳性绝对不是一件好事情。

第12页，共52页。二对半阳性的意义4．e抗体(HBeAb或抗HBe)检查时发现了e抗体，表示乙型肝炎相对好转，给病人带来的是一个好消息。因为它的阳性，标志着乙肝病毒的复制已经从活跃转为相对静止，血中带毒量减少，传染性也相对降低了。但要注意病毒前C区变异。

第13页，共52页。二对半阳性的意义5.HBcAb或抗HBc是感染乙肝病毒以后，最早出现的一种抗体。但是，它对人体没有保护作用。阳性时，加号多或数值高，提示病毒正在复制，传染性也强。如果过去是强阳性或高数值，现在虽然也是阳性，但是加号比原来减少了或数值减小了，而表面抗原及e抗原测不到了，表示乙肝治愈了，但该指标在体内可很长时间。

第14页，共52页。何为“大三阳”“大三阳”是指：HBsAg(＋)HBeAg(＋)HBcAb（+）或抗HBc(＋)这些患者由于HBeAg(+)，因此提示乙型肝炎病毒在体内复制(繁殖)活跃，且传染性较强第15页，共52页。何为“小三阳”“小三阳”是指：HBsAg(＋)、抗HBc(＋)、HBeAg(－)、抗HBe(＋)HBVDNA阴性，因此提示乙型肝炎病毒在体内复制(繁殖)不活跃，且传染性较弱。HBVDNA阳性，常提示存在病毒变异，治疗较困难。第16页，共52页。人是怎么样得乙型肝炎的任何人只要感染了乙肝病毒都可以引起乙型肝炎。乙肝病人和无症状携带者都可以排出病毒，成为传染源。在我国无症状携带者人员为数众多（约有1个多亿），因此受感染的机会应该较多，但是否发病受多种因素影响。第17页，共52页。乙型肝炎的传播途径日常生活密切接触经血液传播性接触传播母婴传播：我国目前慢乙肝感染主要传播途径第18页，共52页。什么叫母婴传播感染乙肝病毒的母亲通过胎盘、分娩、哺乳．喂养等方式传播给婴儿称母婴传播。据统计，我国现有乙肝无症状携带者约一亿多人，其中1／3以上是通过母婴传播的途径感染的。第19页，共52页。影响母婴传播的因素和孕妇的人种、地区分布有关，亚洲最高，其次非洲和母亲的HVB

DNA、e抗原、表面抗原是否阳性及滴度高低有关（子宫内感染）。妊娠后乙肝病毒的活动情况孕妇年龄、产程长短第20页，共52页。怎样控制乙肝的传播乙肝病毒（HBV）主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播[7]。围生(产)期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播(Ⅰ)。

第21页，共52页。怎样控制乙肝的传播接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。第22页，共52页。怎样控制乙肝的传播乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25]，其次为婴幼儿和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋和静脉内注射毒品者等)。第23页，共52页。怎样控制乙肝的传播乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h内接种。新生儿的接种部位为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%[26](Ⅱ-3)。第24页，共52页。怎样控制乙肝的传播对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙肝免疫球蛋白

(HBIG)，最好在出生后12h内，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果

(Ⅱ-3)。也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[29](III)。第25页，共52页。怎样控制乙肝的传播对HBsAg阴性母亲的新生儿一般只需接种乙肝疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗（加培剂量）。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs。第26页，共52页。怎样控制乙肝的传播接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，建议HBV感染母亲的新生儿在接种疫苗后9-15个月进行监测，如抗-HBs<10mIU/ml，可给予加强免疫[30](Ⅲ)。第27页，共52页。怎样控制乙肝的传播建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。安全注射，理发、刮脸、修脚、穿刺、纹身等器具应严格消毒。正确的性教育。对HBsAg阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证胎盘完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。第28页，共52页。怎样控制乙肝的传播对慢性HBV携带者及HBsAg携带者除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业

(如服兵役等)外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访。乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。第29页，共52页。自然史

人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生(产)期感染HBV者有90%将发展成慢性感染，婴幼儿时期感染HBV者有25%~30%将发展成慢性感染[11](Ⅰ)。第30页，共52页。自然史

HBV感染的自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和低复制期[12]。免疫耐受期的特点是：肝功能(ALT)水平正常，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA滴度较高(>105拷贝/ml)，肝组织学无明显异常。免疫清除期表现为肝功能明显异常（ALT/AST持续或间歇升高），血清HBVDNA滴度高（>105拷贝/ml），肝组织学有坏死炎症等表现。低复制期表现为肝功能正常（ALT／AST水平正常）；二对半HBeAg阴性，抗-HBe阳性；HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，；肝组织学无明显炎症。第31页，共52页。自然史

在青少年和成人期感染HBV者中，仅5%~10%发展成慢性，一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性慢性乙型肝炎；后期可为非活动或低(非)复制期，肝脏疾病缓解。第32页，共52页。自然史

慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5年累计发生率约16%[10](Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%~2%、14%~20%和70%~86%。(Ⅱ-2)。经抗病毒治疗后发生HBeAg血清学转换（HBeAg转阴，抗-HBe转阳），且HBVDNA持续转阴和ALT持续正常者的生存率较高

第33页，共52页。乙肝表面抗原阳性产妇能否哺乳

原则上乙肝表面抗原阳性的产妇，其所生婴儿经注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后就能哺乳，但根据不同情况，可以分别对待：

（1）单纯表面抗原阳性的母亲，如果乳汁中单纯表面抗原阳性，

HBV一DNA阴性者可以哺乳。因为人类肠粘膜中存在表面抗原的抑制物，能使进入十二指肠的乙肝表面抗原失去活性。

（2）血中表面抗体和／或e抗体阳性的产妇，其乳汁中的排毒率为0，即使不检测母乳中的HBV一DNA也可以哺乳。

第34页，共52页。乙肝表面抗原阳性产妇能否哺乳3）经检测血液中HBVDNA高滴度或“大三阳”的产妇，其初乳中HBV一DNA阳性率很高。当新生儿或婴儿消化道粘膜（包括口腔、咽、食道、胃肠道等）任何一处因炎症导致水肿、通透性增加时，当粘膜表面有破损时，乳汁中的HBV一DNA就可以通过毛细血

管进入血循环，造成孩子乙肝病毒感染。因此，血液中HBVDNA高滴度或“大三阳”的母亲不宜哺乳。

第35页，共52页。如何预防乙肝在家庭成员中的传播HBV感染者的性接触者和家庭成员，如果HBV血清标志物阴性，应当接种乙肝疫苗。第36页，共52页。乙肝病毒感染者能否正常结婚生育？

第37页，共52页。关于父亲乙肝病毒感染者的传播问题父亲把乙肝病毒传染给孩子的机率远比较小，约为26%。其传播途径主要是产后密切接触传播。通过给新生儿注射乙肝疫苗就完全可以预防。新生儿完成全程(3次)的乙肝疫苗接种后一定要进行乙肝抗体的检查。这是因为少数婴儿注射3针疫苗后还不能产生足够的乙肝抗体，这样的孩子仍有可能感染乙肝病毒。另外，孩子长到一定时间以后，也应再次检测乙肝抗体，如果抗体的滴度下降，则应补种1～2针乙肝疫苗，刺激机体再次产生对乙肝病毒的免疫力。

第38页，共52页。肝病患者合并妊娠应注意什么

肝脏是人体内重要的器官之一，参与物质代谢，具有分泌胆汁，解毒及合成多种凝血因子等功能，患病后这些功能会有不同程度的损害。那么肝病患者应访注意什么呢？

首先，要权衡一下妊娠能否继续。如果身体状况不允许，本身不是很希望要这个孩子，就应该在产科和传染科大夫的共同会诊后，适时终止这次妊娠，以利于肝病的恢复。而当怀孕已到中期，肝脏情况基本稳定，又迫切要孩子，经医生允许可继续妊娠

第39页，共52页。肝病患者合并妊娠应注意什么

1、要定期复查肝功能及相关指标，密切注意肝病有无加重的迹象。

2、加强孕期保健，包括自我保健和定期产前检查，及时发现有无胎儿异常和产科异常情况，有无并发症发生，如妊娠高血压综合征，贫血等。

3、注意休息，生活要有规律，避免过重的体力劳动。

第40页，共52页。肝病患者合并妊娠应注意什么

4、注意饮食营养，合理调整饮食结构，进食低脂、高蛋白、高维生素饮食。多食粗粮，少食精米精面，多吃新鲜蔬菜、水果、豆类、花生、芝麻酱、鱼、肉、蛋、奶等。不要盲目进补，食量要适当，避免体重增加过快过多。

5、忌吸烟、饮酒、浓茶及咖啡。6、在医生的指导下服用保肝药物，出现疲乏、无力、食欲减退、尿色加深、巩膜发黄及发热等不适时要及时就诊。

第41页，共52页。妊娠中晚期有哪些疾病可使ALT升高或发生黄疸

除各种急慢性病毒性肝炎外，下列情况常表现出肝功能损害

1、妊娠特发性黄疸：常发生于妊娠7--39周（平均26周），特点是患者常伴有明显的皮肤瘙痒，以手掌、脚掌更为明显。黄疸多为中度，血清胆红素一般不超过85.5umol/L(5mg/dl)，以直接胆红素为主，尿胆红素阳性，化验可见AKP、r-GT及胆同醇增高，胆汁酸浓度可增高至正常10一100倍。ALT可正常，亦可增高至正常3-

4倍以上。分娩后黄疸迅速消失有助于诊断。

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妊娠中晚期有哪些疾病可使ALT升高或发生黄疸

2、妊娠高血压综合征所致肝损害：可引起ALI和AKP升高，偶见黄疸，有妊娠高血压综合征的相伴症状。

3、妊娠急性脂肪肝：发生率低，症状与急性重型肝炎非常相似特点为：①发病急骤，黄疸迅速加深，但出现肝昏迷的时间较暴发型肝炎晚，病死率极高；②发病初期常有剧烈上腹疼痛，淀粉酶常增高，类似急性胰腺炎；③黄疸深，血清胆红素也高，但尿胆红素常为阴什（亦可为阳性）；④超声波呈脂肪肝波形。

第43页，共52页。如何治疗“大三阳”

“大三阳”患者分为两种情况：

一种是肝功正常的患者，这些患者虽然病毒在体内较活跃，但并没有引起严重的肝损害。这些患者可以正常工作和学习，如果经全面检查确无肝脏损害证据，一般无需治疗。但应经常检查肝功能、二对半和HBVDNA，定期进行B超检查一，一旦发现异常应及时治疗。

另一种是肝功异常的患者（ALT大于正常值二倍），这些患者不但传染性强，而且已有了较明显的肝脏损害。对这样的患者可在保肝药物的基础上进行积极的抗病毒治疗，而且要注意休息。如果没有很好的治疗，患者则容易发展成为肝硬化。

第44页，共52页。“小三阳”怎么治？

小三阳患者，首先要明白自己目前的状况。请注意查乙肝病毒HBV-DNA，此项阳性提示病毒复制活跃。1、如果肝功正常，乙肝病毒HBVDNA阴性，则不需要治疗，每半年定期复查肝功即可。2、如果肝功异常（ALT大于正常值二倍），HBVDNA阳性要进行积极的抗病毒治疗。3，HBVDNA阳性，肝功能正常，则应做肝穿判定是否需要进一步治疗，如肝穿提示肝脏有炎症，应进行抗病毒治疗。建议平时注意：终生戒酒，不生气，不疲劳；应定期复查肝功及腹部B

超。

第45页，共52页。乙型肝炎抗病毒转阴治疗策略决定疗效的因素：肝功能是否正常是否有家族史，是否母婴传播感染时间长短是否有病毒变异第46页，共52页。乙型肝炎抗病毒治疗策略制订治疗方案的原则：因人而异因病而异因情而异本病虽无特效药，但抗病毒治疗对大部分病人有很好疗效第47页，共52页。乙型肝炎抗病毒治疗策略常用抗病毒方案干扰素拉米夫定阿德福韦酯替比夫定恩替卡韦免疫增强剂第48页，共52页。怎样预防乙型肝炎

1．注射用品及医疗器械要严格消毒，仅用75％酒精浸泡，擦抹是杀灭不了乙肝病毒的。

2．把好输血、血液制品质量关。用最灵敏的检查方法过筛输血的血源和血液制品是否含有乙肝病毒，防止输入人体；要随时检查职业献血员的健康状况，发现有乙