强直性脊柱炎的诊断与治疗进展课件

强直性脊柱炎诊断与治疗进展

接力刚

AS为一种慢性炎性疾病强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎性疾病，有明显的家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关11.黄烽.强直性脊柱炎.人民卫生出版社.2011:82.BraunJ,etal.ArthritisRheum20063.ElliKruithof,etal.Arthritis&Rheumatism.20054.MRudwaleit,etal.AnnRheumDis20055.HelenaMarzo-Ortega,etal.Arthritis&Rheumatism2001AS最终导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者的生活和工作能力2-5外周关节炎骨质破坏脊柱损伤骶髂关节炎炎症如何导致关节强直？

能否缓解或预防关节强直的发展？脊柱关节病(SpA)早期没有影像学改变中轴型SpA强直性脊柱炎以中轴病变为主的SpA反应性关节炎银屑病关节炎炎性肠病性关节炎未分化型SpA以外周关节病变为主的SpA1CalinAetal.NEnglJMed1975;293:835-9;2vanderLindenSetal.ArthritisRheum.1984;27:241-9;3BraunJetal.ArthritisRheum2005;52:4049-50;4GranTetal.AnnRheumDis1985;44:359-67;5GoftonJPetal.AnnRheumDis1966;25:525-7.强直性脊柱炎—流行病学我国AS患病率初步调查为0.26-0.4％。男女发病之比为2-3：112%-59%最终发展成脊柱关节病（主要是AS）nr-aSpASampaio-BarroP,etal.ClinRheumatol20:201,2001ESSG-分类标准(欧洲脊柱关节病研究组)肌腱端炎（足跟）阳性家庭史银屑病克罗恩病,溃疡性结肠炎关节炎前1个月内有尿道炎/宫颈炎或急性腹泻臀部痛（左右臀区交替痛）骶髂关节炎或炎性背痛加上以下条款中的一项:DougadosMetal.ArthritisRheum1991;34:1218滑膜炎不对称或下肢为主临床标准:腰背痛和僵直持续至少3个月，活动后改善、休息不能缓解.腰椎前后和侧屈活动均受限.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值.2.放射影像学标准:双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3~4级诊断AS的修订的纽约标准(1984)确诊AS的标准：符合放射影像学标准和1项以上临床标准.vanderLindenSetal.ArthritisRheum1984;27:361临床延误诊断：平均时间5-7年中轴SpA的ASAS（国际评估强直性脊柱炎工作组）分类标准

RudwaleitMetal.AnnRheumDis2009;68:777-783(withpermission)患者背痛持续≥3个月，发病年龄<45岁

#SpA临床特征炎性背痛 关节炎肌腱端炎(足跟)葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/结肠炎对NSAIDs治疗反应好家族史HLA-B27CRP升高影像学所示骶髂关节炎*加≥1SpA临床特征#HLA-B27加≥2其他的SpA临床特征#或*影像学所示骶骼关节炎MRI所示活动性（急性）炎症，高度提示有与SpA相关的骶髂关节炎依照修订的纽约标准，有明确的放射影像学骶髂关节炎n=649背痛患者;

敏感性:82.9%,特异性:84.4%

仅有影像学时:敏感性:66.2%,特异性:97.3%ASAS的中轴SpA分类标准中各参数的详细说明IRudwaleitMetal.AnnRheumDis2009;68:777-783RudwaleitMetal.AnnRheumDis2009;68:777-783ASAS的中轴SpA分类标准中各参数的详细说明II

炎性背痛(IBP)的各种标准

晨僵>30分钟

运动后改善，休息不能改善

后半夜痛醒

交替的臀部痛

发病年龄<40岁

背痛时间

>3月

隐袭发病

晨僵

运动后改善5项中满足4项可诊断IBP4项中满足2项可诊断IBPCalinetal.1Rudwaleitetal.2IBP专家(ASAS)31CalinAetal.JAMA1977;237:261;2RudwaleitMetal.ArthritisRheum2006;54:678-8;3SieperJetal.AnnRheumDis.2009;68:784-788

发病年龄<40岁隐袭发病

运动后改善

休息不能改善

夜间痛(起床后改善)5项中满足4项可诊断IBP早期病变——MRI骨髓水肿MRI下的骨髓水肿是由炎症或损伤造成的多余的液体在骨髓中积累，进而肿胀。最常见的临床症状是骶髂关节受伤部位的肿胀和/或疼痛。RudwaleitMetal.AnnRheumDis200921HeinerAppel,etal.ArthritisResearch&Therapy2006,8:R143MRI显示关节突骨髓水肿箭头：骨髓水肿，*：椎体，：硬膜外+：上下关节突，#：棘突AS关节突骨髓水肿和单核细胞浸润苏木精伊红染色

同一个关节突部位CD3+T细胞浸润骨髓水肿的特点——炎性细胞浸润SpA：骶髂关节典型MRI病变类型JSieper,etal.AnnRheumDis2009;68(SupplII):ii1-ii4424ASAS/OMERACTMRI工作组:

中轴型脊柱关节炎分类标准中

活动性骶髂关节炎的MRI定义RudwaleitM,etal.AnnRheumDis2009;68;1520-7.骶髂关节炎阳性MRI

——骨髓水肿（BMO）的诊断价值高度提示SpA的骨髓水肿(STIR像)或骨炎(增强T1)，分别在典型的解剖学区域单独出现的滑膜炎、附着点炎或滑囊炎等,而不伴有BMO/骨炎,不足以定义MRI骶髂关节炎结构性损伤,诸如脂肪沉积、骨硬化、侵蚀或骨性强直,提示之前很可能发生过炎症。不伴有BMO/骨炎而单独存在的结构破坏不足以定义“阳性MRI”RudwaleitM,etal.AnnRheumDis2009;68;1520-7.活动性炎性损伤:骨髓水肿■A/C/D:STIR■B:T1A&B为同一病人RudwaleitM,etal.AnnRheumDis2009;68;1520-7.AS早期关节活动性病变的重要征象关节旁骨髓炎最直接的征象判断疗效最敏感的指标2009年ASAS组织分类标准MRI对活动性骶髂关节炎的定义:单一切面≥2个病灶,或连续2个切面发现≥1个病灶X线无明显改变首次将MRI引入脊柱关节炎的诊断,有助于发现早期病程(≤5年)的病人。RudwaleitM,etal.AnnRheumDis2009急性炎症损伤:MRI骨髓水肿鉴别诊断-感染性骶髂关节炎图示：左侧骶髂关节信号增高，病变异常信号范围超过骶髂关节面范围，邻近软组织信号异常小结新的SpA中轴和外周标准：可能作出较早的诊断骶髂关节MRI起了重要的作用早期诊断、早期治疗可以改善长期的预后教育运动物理治疗康复患者协会

自助组织NSAIDs外周疾病中轴疾病柳氮磺吡啶TNF抑制剂镇痛药局部皮质激素手术ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52(withpermission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎的管理推荐应按以下内容对AS进行个性化治疗:

疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）,目前的症状、临床表现和预后指标的水平,疾病活动度/炎症,疼痛,功能、功能丧失和残疾,

结构损伤、髋部受累、脊柱畸形,

总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药物）,和患者的治疗意愿和期望.ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52(withpermission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(1/5)AS患者的疾病监测应包括:病史(如问卷调查),临床参数,实验室查,和影像学检查,所有内容都依据临床表现有ASAS核心参数.监测的频率根据患者的症状、疾病严重程度和用药情况来确定ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52(withpermission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(2/5)最佳的AS管理方案要求结合非药物治疗和药物治疗的方式AS的非药物治疗应包括患者教育和定期锻炼

应考虑进行个人和集体的物理治疗患者协会和自助小组可能对患者有所帮助ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52(withpermission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(3/5)推荐将NSAIDs作为有疼痛和僵硬的AS患者的一线治疗药物。胃肠道风险较高的患者，可使用非选择性NSAIDs+胃肠道保护剂或选择性COX-2抑制剂对NSAIDs反应不佳、有禁忌症和/或不能耐受的患者，可考虑用镇痛药（如对乙酰氨基酚和阿片类药物）止痛可考虑对肌肉骨骼炎症部位行局部皮质激素注射，目前的证据不支持对中轴疾病患者全身使用激素ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52(withpermission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(4/5)目前没有证据显示DMARDs（如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）治疗中轴疾病是否有效。外周关节炎患者可以考虑使用柳氮磺吡啶对于疾病活动度持续较高和其他治疗失败的患者，可根据ASAS的推荐使用抗TNF治疗。没有证据显示中轴疾病患者在使用抗TNF治疗前必须先使用DMARDs治疗或必须与DMARDs治疗同时进行对于有难治性疼痛和残疾并且影像显示有髋关节严重受累的患者，即使年龄较轻也可以考虑关节置换。部分患者进行脊柱手术可取得较好疗效ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52(withpermission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(5/5)

NSAIDs治疗强直性脊柱炎的疗效1.AmorBetal.RevRheumEnglEd1995;62:10-52.vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum2005;52:1205-15Etoricoxib90/120mg(n=195)安慰剂(n=93)AS(n=69)机械性背痛(n=768)AdaptedfromSongIHetal.ArthritisRheum2008;58:929-38*有缓释剂型#在美国未获得批准

NSAIDs治疗强直性脊柱炎的用药剂量p<0.02WandersAetal.ArthritisRheum2005;52:1756-65NSAID治疗强直性脊柱炎:影像学进展连续使用NSAIDS按需使用NSAIDS与按需使用NSAIDs相比，连续使用NSAIDs者2年后的影像学进展(mSASSS*)较慢(n=150)*按双盲的时间顺序积分大部分传统DMARDs对AS无效1.BraunJetal.AnnRheumDis2006;65:1147-532.HaibelHetal.AnnRheumDis2005;64:296-83.HaibelHetal.ArthritisRheum2006;54:678-81来氟米特220mg/天甲氨蝶呤320mg/周皮下柳氮磺吡啶12g/天P=0.03HaibelHetal.ArthritisRheum2008;58:1981-1991抗TNF疗法对无影像学改变的中轴脊柱关节病的疗效

40mgAdalimumab每两周一次皮下注射vs安慰剂，为期12周的研究644923(n=46)抗TNF治疗2年未能抑制AS患者的影像学进展1.vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum2008;58:1324-312.vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum2008;58:3063-703.vanderHeijdeDetal.ACR2008Abstract670

Etanercept1Infliximab2EtanerceptOASIS*所有患者OASIS*达到研究入组标准者InfliximabOASIS*所有患者OASIS*达到研究入组标准者*OASIS=未经抗TNF治疗历史AS对照组，所有比较的P值均无统计学意义。Adalimumab3AdalimumabOASIS*所有患者OASIS*达到研究入组标准者治疗6周后24周后治疗前治疗前后的骶髂关节MRI(STIR)RudwaleitMetal.AnnRheumDis2005;64:1305-1310(withpermission)Adalimumab

治疗前后的脊柱MRI（STIR）LambertRGWetal.ArthritisRheum2007;56:4005-14(withpermission)基线期12周在治疗的首个第6~12周应有改善BASDAI改善≥50%或BASDAI改善≥2(0-10)加专家支持TNF抑制剂治疗AS患者何时应坚持TNF抑制剂治疗，何时应停药?BraunJetal.AnnRheumDis2006;65:316-20AS的中医认识总的病机为虚实错杂、寒热相兼。内：诸虚不足外：风寒湿热诸邪

病程中随阴阳偏胜、药食等影响，易致内生之寒、热、湿邪及痰浊、瘀血等新的病理因素虚实错杂、寒热相兼我科痹证治疗特色独特的药物治疗中医辨证论治，痹证1－3号方，双乌宣痹颗粒，风湿骨痛胶囊、复方土茯苓颗粒，复方丹参注射液静脉滴注等传统的中医外治针灸、推拿、中药熏蒸、中药外敷、穴位注射、拔火罐、药物贴敷等先进的治疗设备30000V高压电位治疗仪、中药薰蒸治疗仪、射频治疗仪等顽症的微创治疗具有中医特色的经筋刀和针刀镜的微创治疗辨证论治辨证论治为中医治疗特色。辨证论治治疗痹证疗效确切。目前对于痹证的辨证分型比较繁杂，各地不统一。包括分型（3－6型不等）、分期（活动期、恢复期、缓解期等）。 辨证论治1993年卫生部《中药新药治疗痹证的临床研究指导原则》分6型：寒湿痹阻、湿热痹阻、瘀血阻络、肝肾两虚、气阴两虚、痰瘀痹阻；1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》分6型：风寒湿阻、风湿热郁、痰瘀互结、肾虚寒凝、肝肾阴虚、气血亏虚；2005年《中药新药临床研究指导原则》分5型：湿热痹阻、寒湿痹阻、肾气虚寒、肝肾阴虚、瘀血痹阻。寒热分型标准风湿热型：关节红肿灼痛，活动受限，心烦口渴，舌红苔黄，脉滑数。风湿寒型：关节肿胀疼痛，遇寒痛甚、舌苔薄白，脉沉紧。风湿寒热夹杂型：上述寒热症候夹杂，或寒热症候不明显。中药治疗方法风湿热型——痹证1号方：生石膏、知母、鸡血藤、丹参、络石藤、薏苡仁、忍冬藤、桑枝、木瓜、防风、地龙、甘草。风湿寒型——痹证2号方：羌活、独活、秦艽、鸡血藤、丹参、络石藤、薏苡仁、桂枝、防风、乌梢蛇、威灵仙、附子、甘草。风湿寒热夹杂型——痹证3号方：羌活、独活、秦艽、鸡血藤、丹参、络石藤、薏苡仁、桑枝、木瓜、甘草。以上中药每日1剂，水煎2次，分服。疗程2-4周。中药治疗方法痹证3号方加减法：颈肩疼痛加葛根、威灵仙；上肢疼痛加防风、桂枝；腰背疼痛加杜仲、牛膝；下肢疼痛加牛膝、防己；肢体麻木加丝瓜络；疼痛剧者加土鳖虫、蜂房。合并用药AS患者加用DMARDs：RA加甲氨蝶呤10mg，口服，1/周；AS加柳氮磺吡啶1g，口服，2/日。对难控制者再加用来氟米特20mg，口服，1/日。关节疼痛VAS评分6分以上者加美洛昔康7.5mg，口服，1/日。中医药治疗痹证根据痹证的病因病机，以寒热辩证方法组方，治疗多种风湿病属痹证者，均具有较好的临床疗效。在寒热辩证基础上配合活血化瘀药物和藤类、虫类药物以通络止痛，能切中病机，增进疗效。痹证3号方还根据疼痛部位进行加减，能使治疗更具针对性。寒热辩证能抓住痹证的重点，以此来组方用药，能删繁就简，便于临床掌握应用。扶正祛痹脏虚络病痹阻不通补祛风散痹透邪宣痹横络解结通扶正祛邪散痹通络通通中医药外治形态各异的“横络”与中医针刀镜2022/11/302022/11/302022/11/302022/11/302022/11/302022/11/302022/11/302022/11/30病历简述曾某某，女性，33岁五年前在我院骨科诊断为AS骨科某主任的治疗方案：强的松30mgQD雷公藤多甙片20mgTID2022/11/302022/11/30我们临床中的一点观察：

强直性脊柱炎患者的首诊科室首次出现强直性脊柱炎症状的患者就诊科室75AS的外周关节炎——髋关节累及很常见[1]MA,Hai-jun,etal.DifferentclinicalfeaturesinpatientswithankylosingspondylitisfromsouthernandnorthernChina.InternationalJournalofRheumaticDiseases.15(2):154-162,April2012.[2]BaekHJetal.Juvenileonsetankylosingspondylitis(JAS)haslessseverespinaldiseasecoursethanadultonsetankylosingspondylitis(AAS):clinicalcomparisonbetweenJASandAASinKorea.JRheumatol29,1780–5.[3]Sampaio-BarrosPD,etal.SamaraAM(2001)Primaryankylosingspondylitis:patternsmofdiseaseinaBrazilianpopulationof147patients.JRheumatol28,560–5.[4]BertVanderCruyssen.Hipinvolvementinankylosingspondylitis:epidemiologyandriskfactorsassociatedwithhipreplacementsurgery.Rheumatology(Oxford).2010Jan;49(1):73-81[5]HoHH,YehSJ,TsaiWP,etal.ParoxysmalsupraventriculartachycardiaandWolff–Parkinson–Whitesyndromeinankylosingspondylitis:alargecohortobservationstudyandliteraturereview.SeminArthritisRheum.2012;42:246–53.ThisisarecentlargecohortclinicalstudyofChinesepatientswithAS.Articular,extraarticularfeatures,andpathogeneticassociationsweredescribed.2022/11/3077髋关节受累强直性脊柱炎年轻患者居多郝军.中国中医风湿病学杂志.2009;12(3-4):61-63.患者比例(%)<16岁16-35岁>35岁年轻患者不及时治疗，意味着终身残疾…78髋关节受累的患者病情进展更严重相对无髋关节受累患者，髋关节受累者的*BASDAI和#BASFI评分高AnnRheumDis.2008;67(SupplII):520.*BASDAI：Bath强直性脊柱炎疾病活动指数#BASFI：Bath强直性脊柱炎功能指数BASDAI评分P=0.009P<0.001P<0.001BASFI评分P<0.00179髋关节受累的患者导致更高治疗费用与病情较轻患者相比，BASDAI和BASFI评分>6的患者每年的治疗费用更高AraRM,etal.Rheumatology.2008;47(1):68-71.每年花费平均值（

英镑，£)每年花费中位值（

英镑，£)BASDAI每年花费平均值BASDAI每年花费中位值BASFI每年花费平均值BASFI每年花费中位值疾病严重程度（

BASDAI评分或BASFI评分）80髋关节受累强直性脊柱炎患者

致残风险高，亟需抢救性治疗

髋关节受累患者中：47-90%的患者为双侧受累；1病程>30年，12-25%的患者至少进行一次髋关节置换；2髋关节平均寿命为10-15年，需要翻修或再次置换。31.GuanM,etal.ClinRheumatol.

2013;32(8):1115-20.2.Bert

Vander

Cruyssen.

Rheumatology

(Oxford).

2010;49(1):73-81.3.IntJClinRheumatol.2010;5(1):25-27.81髋关节置换术对年轻AS患者

并非理想治疗策略手术风险：各种并发症；手术费用昂贵；二次翻修术：超过20%的手术患者需要进行二次翻修术，平均年限13.3年。SochartDH,etal.JBoneJointSurgAm.1997;79(8):1181-1189.2022/11/30如何把握时机与策略如何对髋关节受累的强制性脊柱炎患者进行抢救性治疗以阻止残疾？2022/11/30生物制剂是强直性脊柱炎治疗领域的里程碑药物治疗1手术治疗1非甾体类抗炎药关节置换术糖皮质激素镇痛药生物制剂生物制剂——肿瘤坏死因子抑制剂的出现,在强直性脊柱炎治疗领域是一个里程碑式的突破。21.BraunJ,etal.AnnRheumDis.2011;70(6):896-904.2.卿平英,等.实用医院临床杂志.2011;8(2):39-42.

84生物制剂(TNF-α抑制剂)的应用降低了强直性脊柱炎患者髋关节置换术频次

NystadTW,etal.AnnRheumDis.2013Nov27.来自挪威髋关节置换术登记资料；1988-2010年间行髋关节置换的强直性脊柱炎患者，n=53485TNF-α抑制剂的应用可推迟行髋关节置换术的平均年龄平均年龄(岁)P<0.0011988-2002年

2003-2010年1988-2002年AS患者髋关节置换术平均年龄为49.9岁，而2003-2010年则为56.4岁，这可能得益于2000年TNF-α抑制剂的引入NystadTW,etal.AnnRheumDis.2013Nov27.86对于强直性脊柱炎伴髋关节累及，不仅应强调早期治疗，更重要的是有效治疗，即必须及时应用疗效确切的药物。传统DMARDs中，仅少数被证实有效，而手术治疗有严格指征。1髋关节受累者应尽早使用生物制剂英夫利西单抗治疗RA和AS的参考意见：外周关节受累，特别是髋关节受累者，或尽管使用一种传统DMARDS，仍持续外周关节受累者，尽早使用英夫利西单抗。2发表于2012年第51卷第12期1.马丽.中华风湿病学杂志.2008;12(5):289-290.2.类克®治疗使用参考意见专家组.中华内科杂志.2012;51(12):1011-1016.2022/11/30对于出现股骨头塌陷、髋臼严重受损的患者只能选择髋关节置换。2022/11/30最好选择早期AS患者，或是髋关节结构无大改变的患者20