华西-非临床-内科-肾移植课件

科室简介四川大学华西医院泌尿外科魏强肾移植

四川大学华西医院泌尿外科hanping@韩平扁鹊鲁公扈、赵齐婴二人有疾，同请扁鹊求治，扁鹊谓公扈曰：“汝志强而气弱，故足于谋而寡于断，齐婴志弱而气强，故少于虑而伤于专。若换汝之心，则均于善矣。”扁鹊饮二人毒酒，迷死三日，剖胸探心，易而置之，投以神药，即悟，如初，二人辞归。《列子.汤问》

1954年，Murray在波士顿实施了第一例同卵双生兄弟间肾移植，移植后的肾脏保持长期功能。后来随着硫唑嘌呤、强地松，尤其是环孢素的应用，肾移植进入了新的免疫抑制药物时代。临床器官移植的里程碑第一例人肝移植是Starzl在1963年3月施行，80年代以后，环孢素和其他免疫抑制剂的使用，以及肝脏的保存与移植外科技术的改进，大大提高了肝脏移植的预期效果。临床第一例成功的心脏移植手术实施于1967年12月3日，开普敦大学的ChristiaanBarnard将一个年轻的心脏移植给一个54岁的心肌梗死患者，该患者术后存活18天。第一例人肺移植手术是在1963年6月11日由Hardy完成，移植受者是一个患有慢性肺病合并左肺肿瘤的患者，于手术后18小时死于肾脏功能衰竭。胰腺移植、小肠移植及其他临床器官移植的发展启示：器官移植和组织移植的发展是临床医学、实验医学与基础医学紧密结合的结果，是无数的临床及基础医学家通过临床实践与动物实验，不断地探索与发现，大胆地设想，又将其设想不断地通过临床及实验加以验证，从而不断揭示移植及其排斥反应本质的过程。供体的种属来源：异种移植(xenotransplan-tation)、异种移植物(xenograft)同种移植(allotransplantation)、同种移植物(allograft)自体移植(autotransplantation)、自体移植物(autograft)肾脏移植KidneyTransplantation供体/受体组织配型肾移植手术排斥反应术后并发症

活体供肾的优点：可择期手术缩短等候时间供肾缺血时间短血缘亲属关系，HLA配型较好有足够时间作术前检查和术前准备有可能在术前应用供者抗原诱导特异性耐受健康供者需经受一次手术，有可能对健康会有潜在的影响；涉及手术安全，极少数可能出现手术并发症。医学论理学、法律、医疗保险、或其他社会问题。活体肾移植缺点：尸体供肾CadavericDonor

我国主要选择的尸体供肾为无心跳尸体供者肾脏移植——受者的选择

TransplantRecipients原发病：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、糖尿病肾病、遗传性肾病等。局灶性肾小球硬化、膜增殖性肾小球肾炎等因易复发，不宜手术。年龄：高龄并发症较多禁忌症：顽固性心力衰竭、慢性呼吸衰竭、严重血管疾病、严重泌尿系先天性畸形、慢性感染、凝血紊乱和精神病等。

肾脏移植——受者的准备

ManagementofaTransplantRecipient肾移植术前，病人往往经历了较长期的血液透析或腹膜透析过程，身体素质较差，常伴有高血压、心脏病、贫血、低蛋白血症、感染等，术前除行各项常规检查，了解潛在病灶外，应重点调整机体状态，使在手术期间达到最佳的机体内环境稳定。控制血压、改善心肌缺血、去除感染病灶，适当的补充蛋白、改善贫血（应用EPO或间断多次输血）及充分的透析以提高手术耐力，最后一次透析放在术前24小时内进行。HLA的抗体筛选--PRA测定PRA阳性（>10%）的患者肾移植存活率明显低于PRA阴性的患者，移植后延迟肾功能的发生率明显高于PRA<10%的患者。HLA>10%者,移植前一定要做交叉配型。对于高敏患者（PRA>50%）,应寻找HLA配型相近者,以免移植后的排斥。对于受者所具有的抗体,应避免应用具有相应抗原的供者。通常移植后两周,患者血清中可产生HLA抗体肾脏移植——取肾术活体取肾手术,腹腔镜取肾术尸体取肾手术活体取肾手术

---腹腔镜取肾术TheperfusateofUniversityofWisconsin(UW)成分每升含量乳糖钾lactobionate100mmolKH2PO425mmolMgSO45mmol棉糖30mmol腺苷adenosine5mmol谷胱甘肽glutathione3mmol胰岛素insulin100u青霉素penicillin40u地塞米松dexamethasone8mg别嘌呤醇apurin1mmol羟乙基淀粉HES50g尸体取肾手术早期取肾采用分侧法，肾血管带有腹腔血管壁辦，近年来采用大块取肾法，有效地保护了肾脏分支血管。游离输尿管时防止剥离过多，避免营养血管损伤。供肾灌注采用HCA液，灌注压力80---100cmH2O，首次灌注量为200－300ml，取肾过程应按无菌原则进行。肾脏移植——修肾术修肾术是不容忽视的环节之一，保留适量的肾门周围脂肪，以防止输尿管营养血管损伤。对有畸形血管者，位于下极的小分枝要尽量予以修复成型，位于上极的小迷走动脉（＜2mm或供血＜2cm）可予以结扎。除第一次热缺血时间外，手术操作时的温缺血时间应尽可能缩短在40－70分钟內，操作时要注意肾脏保护，用冰泥覆盖肾脏周围。肾脏移植——受者手术过程ExposureAnastomosis肾脏移植——排斥反应Rejection排异反应是受者体内免疫系统针对移植物抗原发生的细胞和体液免疫反应，同时激活了非特异性免疫系统，如不及时阻止，将以移植物机能丧失为结局。临床表现有：三高：血压高、体温高、肌酐高肾脏肿大蛋白尿、血尿其他肾脏移植——排斥反应类型超急性排异反应加速性排异反应急性排异反应慢性排异反应排斥反应的类型及特点排斥反应类型介导排斥反应的细胞或成分引起排斥反应的抗原发生时间超急性排斥B细胞：移植前已经存在的抗体主要组织相容性抗原或血型抗原数分钟加速性排斥B细胞：移植后快速产生的抗体主要组织相容性抗原数日急性排斥反应T细胞主要或次要组织相容性抗原数周慢性排斥反应T细胞和B细胞主要或次要组织相容性抗原数年肾脏移植——超急性排异反应体内预存特异性抗供体组织抗原的抗体，抗体与移植器官的血管反应，并引起内皮细胞受损，伴有补体活化，血管痉挛和血栓形成，导致移植器官坏死，是不可逆体液性排异反应；病理改变--小血管纤维素样坏死、大量中性白细胞侵润、血栓形成；肾脏移植——加速性排异反应术后3--5天发生，不可逆体液性排异反应；病理改变--小血管炎症、纤维素样坏死。肾脏移植——急性排异反应

AcuteRejection术后一周---六个月，主要是细胞免疫反应；临床表现--发热、尿少、血压升高、肾大、痛、血肌酐升高；病理改变--局灶炎性病变，早期为淋巴细胞（T、B）、单核细胞，严重时以浆细胞系统；鉴别：ATN、CSA中毒治疗：MP冲击、ALG（抗淋巴细胞球蛋白）、ATG（抗胸腺细胞球蛋白）、OKT3（单克隆抗体）急性细胞性排斥反应肾脏移植——慢性排异反应

ChronicRejection手术6个月后，渐进性肾功能减退、蛋白尿、血肌酐升高、高血压、肾缩小、贫血病理改变--肾间质纤维增生、肾小管萎缩、动脉内膜纤维增厚；治疗：无好方法。慢性排斥反应肾脏移植——免疫抑制剂

Immunosuppressants环孢素CSA普乐可复Fk506骁悉MMF硫唑嘌呤Aza激素Mp/Pred肾脏移植——术后并发症外科并发症感染水盐代谢紊乱白细胞减少血糖异常肝功异常肾脏移植——术后并发症处理对疑有外科并发症者，要及时行手术探查，任何的犹豫不决都將造成患者生命或移植肾脏的丟失。观察指标：T、P、R、BP；尿量、血常规、肌酐、尿素氮、电解质平衡。处理：出血、尿路梗阻、尿漏、肾破裂。肾移植术后的补液原则每小时尿量<250ml，补液量=尿量每小时尿量250-500ml，补液量=尿量的75%每小时尿量>500ml，补液量=尿量的50%我国第一例肾移植开始于1960年。肾移植目前在我国已有31个省、市、自治区开