呼吸系统感染课件

呼吸系统感染抗菌素的

合理应用

西安交通大学医学院第一医院

呼吸科陈小燕病原菌机体抗生素呼吸系统感染的细菌概况4－15％病毒0－3％立克次体0－5％衣原体10－30％肺炎支原体0－30％军团菌属2－10％金葡菌6－37％革兰阴性杆菌3－20％流感嗜血杆菌40－60％肺炎链球菌％病原体院外感染新病原体：甲型H1N1流感病毒

巨细胞病毒、军团菌、

禽流感病毒卡氏肺孢子虫、SARS病毒

条件致病菌——已成为下呼吸道感染重要病原菌非发酵菌：铜绿假单孢菌、嗜麦芽窄食单孢菌、不动杆菌、脑膜败血黄色杆菌、粪产碱杆菌、卡他布兰汉菌等细菌耐药--全球性难题1920~1960年G+菌葡萄球菌1960~1970年G-菌铜绿假单胞等70年代末~今G+，G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐万古霉素肠球菌PRP 耐青霉素肺炎链球菌ESBLs 超广谱b-内酰胺酶（G-）AmpC I型b-内酰胺酶（G-）

二、呼吸系感染的常用抗菌药物

β内酰胺类：青霉素、头孢类、抗菌素碳青霉烯类非β内酰胺类：喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类、其它类（一）青霉素类

1、青霉素：G用于链球菌、肺炎球菌、敏感金葡菌、肠球菌、厌氧球菌、放线菌、炭疽杆菌等2、新青霉素Ⅰ、Ⅱ、III主要用于耐药金葡菌4、耐酶的青霉素类——青霉素类+β内酰胺酶抑制剂β内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、溴巴坦、三唑巴坦青霉素类+β内酰胺酶抑制剂安美汀（羟氨苄青霉素+克拉维酸）强力阿莫仙特美汀（替卡西林+克拉维酸）特治星（哌拉西林+三唑巴坦）他唑仙优力新（氨苄西林+舒巴坦）舒氨西林特点：①广谱、高效②抗耐药、副作用小（二）头孢菌素类1、一代头孢菌素：常用有先锋Ⅰ（头孢噻吩）、Ⅱ（头孢噻啶）、Ⅳ（头孢立新）、Ⅴ（头孢唑啉）、Ⅵ（头孢拉啶）等。特点：①对G+球菌作用较二、三代为强；②对G-球菌作用远较二、三代为弱；③对绿脓、产气、不动杆菌无效；④不耐酶；⑤先锋Ⅱ、Ⅴ有一定肾毒性。2、二代头孢菌素主要代表有：头孢呋新（西力欣）、头孢西丁（美福仙）、头孢孟多、头孢美唑、头孢克罗（希刻劳、可福乐）特点：①对G+球菌作用较一代稍弱；②对G-杆菌较前者强；③对绿脓杆菌无效；④耐酶3、三代头孢菌素，主要代表有：头孢哌酮（先锋必、达诺欣）头孢三嗪（菌必治、罗氏芬）头孢哌酮+舒巴坦（舒普深、瑞普欣）头孢他定（复达欣）头孢地嗪（莫敌）头孢噻肟钠特点：①对G+菌有活性，但较一、二代弱；②G-杆菌作用强，特别对某些厌氧菌假芽胞与绿脓杆菌具有较强活性；③耐酶；④头孢三嗪（罗氏芬）可24h给药1次。；⑤对肾脏基本无毒性。4、四代头孢菌素目前有头孢吡肟、头孢匹罗、头孢玄定等特点：①保留了强的抗G-杆菌活性(绿脓)②提高了对G+菌活性（金葡）；③对耐头孢三代的肠杆菌属有效头孢菌素对细菌活性示意表头孢菌素G+菌G-菌I代++++II代++++III代++++IV代+++++++危及生命的感染易早期使用。剂量不宜太大。同时根据临床情况，可以考虑使用抗真菌药物，保护肠道，注意菌群失调。使用时间不宜过长，碳青酶烯类的应用原则第三代（80年代以后）1、单氟化物：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氧氟沙星、安氟沙星、思诺沙星、培氟沙星、芦氟沙星、左氧氟沙星。2、双氟化物：洛美沙星、MF-961、PD117-5962-23、三氟化物：氟罗沙星、托舒沙星第四代（90年代）莫西沙星（拜复乐）呼吸喹诺酮左氧氟沙星莫西沙星加替沙星特点：1）对大多G-菌具有优秀的抗菌活性，氧氟沙星、左氧氟沙星等对G+菌、厌菌、分支杆菌、军团菌及衣原体也有良好作用。2）随药物浓度增加，抗菌作用增强，呈现剂量依赖性。3）自然耐药率低。4）口服生物利用度好。5）多种给药途径（眼、耳、鼻、口、栓剂）6）抗菌后效应（PostantibioticEffects,PAE）。7）毒副反应小，临床耐受性良好。8）价格相对便宜。（五）大环内酯类红霉素（1952年）四环素、土霉素、白霉素、螺旋、交沙霉素。克拉霉素（半衰期4.4h）罗红霉素（半衰期3h）地红霉素（半衰期32-44h）阿奇霉素（半衰期35-72h）阿奇霉素特点：1)对流感杆菌作用＞红霉素4倍＞罗红霉素8倍2)对支原体、衣原体优于红霉素，对鸟分支杆菌、弓形体有效。3)细胞内组织内浓度极高。4)血半衰期长，组织有效浓度可持续3-7d。5)不良反应少、无肝毒性反应（六）氨基糖苷类老药：链霉素、庆大、卡那、小诺、新霉素较新：丁胺卡那、妥布霉素新药：奈替米星、异帕米星.依替米星特点：①以G-杆菌为主的广谱杀菌剂②链霉素、卡那、丁胺卡那具抗结核作用③有较强的抗生素后效应（PAE）④有肾、耳毒性（七）其它类抗菌素1、洁霉素（林可霉素）、克林霉素2、甲硝唑、3、磺胺类、硝基呋喃类4、利福霉素、5、万古霉素替考拉宁斯沃危重感染的抗菌药物明星β内酰胺类：青霉素类-特治星头孢类-舒普深.复达欣抗菌素碳青霉烯类-泰能.美平非β内酰胺类：喹诺酮类-拜复乐氨基糖苷类-丁卡大环内酯类-阿奇万古霉素.斯沃治疗产ESBLS细菌感染轻、中重度感染—舒普深、马斯平、酶抑制剂复合制剂极重度—碳青酶烯类（泰能、美平）

治疗产Ampc细菌感染首选马斯平或碳青酶烯类也可选氟喹诺酮或氨基糖甙类避免使用三代头孢菌素和酶抑制剂复合制剂治疗多重耐药的绿脓杆菌美平/特治星/马斯平/舒普深/头孢他啶+

丁胺（妥布）/氨曲南

非发酵菌的治疗产碱杆菌

舒普深/美平、泰能/哌拉西林/头孢他啶嗜麦芽窄食单孢菌复方新诺明+舒普深/特美汀/喹诺酮类/头孢他啶黄杆菌舒普深/哌拉西林/喹诺酮类非发酵菌的治疗不动杆菌泰能、美平/舒普深/左氧氟沙星洋葱伯克霍德尔菌舒普深/头孢他啶/复方新诺明（八）抗真菌药物多烯类：两性霉素B、曲古霉素、制霉菌素、克念菌素咪唑类：克霉唑、酮康唑、咪康唑、氟康唑.伏立康唑.5-氟胞嘧啶棘白霉素（九）抗病毒药常用药物：金刚烷胺干扰素碘苷（疮疹净）病毒唑无环乌苷阿昔洛韦聚肌胞更昔洛韦

达菲——神经氨酸甘酶抑制剂

三、联合用药（一）指征：1）单一药物不能控制的严重感染（SIE、粒缺、败血症等）2）一种药不能控制的混合感染3）需长期用药，有耐药可能者4）防止二重感染，加用抗真菌药（二）抗菌药分类

Ⅰ类繁殖期杀菌剂—β-内酰胺类II类静止期杀菌剂—氨基糖苷类III类快速抑菌剂—大环内酯类Ⅳ类慢效抑菌剂—磺胺类（三）联合用药效果：

Ⅰ+II增强作用Ⅰ+Ⅳ无明显影响Ⅰ+III拮抗作用III+Ⅳ相加作用Ⅱ+III增强作用序贯治疗的定义当病人达到临床稳定状态,并进入初期临床改善阶段时,将静脉抗生素转换为口服治疗

转换治疗的基础是病人从肺炎恢复期的第一期进入第二期.一旦显示临床改善迹象,静脉抗生素就能转换为口服制剂.抗菌药物序贯治疗的机理感染早期，静脉治疗使感染部位药物浓度迅速超过致病菌的最小抑菌浓度（MIC），经最初2~3天给药后，可有效杀灭致病菌，使病情改善和稳定。后续口服治疗中，维持血药浓度持续超过MIC，可达最佳治疗目标。序贯治疗标准 1.有主观和客观的临床改善依据,如咳嗽.气促等2.至少8小时无发热3.血白细胞计数趋于正常4.能够口服摄入和胃肠道吸收选择口服疗法时需考虑以下因素1.抗菌谱与静脉疗法相当2.药物的生物利用度3.其他药物对口服抗生素的吸收影响4.药物的不良反应与潜在的毒性5.药物经济成本推荐药物

二代头孢菌素

头孢克洛(希刻劳)青霉素类头孢丙烯（施复捷）复合青霉素类（力百汀）头孢呋辛酯(西力欣)三代头孢菌素头孢泊##（博拿）奎诺酮类莫西沙星(拜复乐)头孢地尼（全泽复）头孢妥仑匹酯（美爱克）几种口服头孢菌素主要药代动力学参数药物吸收率%（生物利用度）食物影响t1/2(h)蛋白结合率％Cmax(mg/l)(剂量g)一代头孢氨苄头孢拉啶９０９２YN0.90.7152031(1)15(0.5)二代头孢克洛头孢呋辛酯９５５１NY1.01.3253312.4(0.5)6.4-7.7(0.5)三代头孢丙烯头孢泊６０NN1.93.1637011.6(0.2)3.5-4.4(0.4)轻、中度呼吸道感染细菌性呼吸道感染约占成人呼吸道感染的一半以上对于大多数轻中度呼吸道感染的病人，并不需要住院，应以经验性口服抗生素治疗为主。四、几种特殊情况的抗生素应用（一）老年人的抗菌药物应用老年人特点：1、生理功能减退，易发生感染（严重）2、器官组织萎缩，不良反应高于中、青年3、胃粘膜萎缩、胃酸↓，口服药物吸收↓4、体力活动↓，局部血流量↓，肌注吸收也↓。5、血浆白蛋白↓，肾功能↓，血药浓度较青壮年高，药物半衰期延长，氨基糖苷类，万古霉素等，用量宜偏小。（二）妊娠期特点：①血容量↑，血流增速↑；②肾血流量↑，肾小球滤过率↑，肌酐清除率↑；③抗生素清除↑，用量宜略高。全程禁用：四环素、红霉素酯化（无味红霉素）、喹诺酮类、SMZ-TMP、呋喃妥因等。妊娠慎用：氨基糖苷类、万古霉素、异烟肼等。早期禁用：TMP、甲硝唑、利福平、乙胺嘧啶等。晚期禁用：氯霉素。全程可应用：β-内酰胺类青霉素头孢菌素类等林可霉素磷霉素除酯化物外的大环内脂类（三）肝功能减退1）不需调正剂量：PN、头孢唑啉，头孢他啶、氧氟沙量、氨基糖苷类、万古霉素（经肾排泄）2）禁用：氯霉素、利福平、异烟肼、红霉素酯化物、两性霉素、四环素类、磺胺类、酮康唑等（以上药物经肝代谢或清除、并导致肝毒性反应）3）减量应用：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、、培氟沙星、环丙沙星等（药物经肝、肾两途径清除）4）酌减应用：大环内酯类（酯化物除外），林可霉素、克林霉素等（虽经肝清除，但无肝毒性）（四）肾功能减退内生肌酝清除率药物剂量正常值90~120ml/min轻度损害40~80ml/min——2/3~1/2中度损害10~40ml/min——1/2~1/5重度损害＜10ml/min——1/5~1/101.维持原剂量者：大环内酯类、利福平等（由肝代谢及肝胆系统排泄）2.轻度损害可维持原剂量，中重度损害者给2/3量：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟等（肝肾两条途径排泄）3.适当减量：PN、头孢他啶、头孢唑啉、头孢唑肟、氧氟沙星等（经肾排泄）泰能（肌酐清除率≤5ml/min不用）4.严格减少剂量者：氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等。严格掌握！有条件者监测血药峰、谷。5.禁用：四环素——加重氮质血症;呋喃类——对神经系统损害;磺胺类——结晶尿和血尿;氯霉素——抑制骨髓（五）免疫缺陷者特点：①感染多由耐药菌株引起②多脏器损害③病情重危、进展迅速2、选药原则：广谱、高效、低毒。如哌拉西林、头孢二、三代、泰能、氟喹喏酮等。3、联合用药：如无肾功损害可联用丁胺卡那等。加强协同。4、根据细菌培养、药敏调正用药。五、注意正确的给药途径，剂量和疗程1、一日量分2~4次平均给与，即6~12H给药一次；2、半衰期较长者或/和有PAE者可每日给药一次3、口服合理时间：每日1次（每晨或每晚）；每日2次（8am和8pm）或3