产科常见疾病的药物治疗

产科常见疾病的药物治疗Contents妊娠期高血压疾病1妊娠期肝内胆汁淤积症2妊娠特有疾病的药物治疗妊娠期高血压疾病（一）妊娠期高血压疾病孕妇年龄小于18岁或大于40岁；多胎妊娠、首次怀孕；肥胖、营养不良、低社会经济状况；妊娠期高血压病史及家族史妊娠高血压疾病可能的原因学说如下：①子宫螺旋小动脉重铸不足②炎症免疫过度激活③血管内皮细胞受损基本病理生理改变是全身小血管痉挛，内皮细胞损伤及局部缺血。病理生理改变高危因素病因

（一）妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病分类及临床表现分类临床表现妊娠期高血压妊娠期收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊。子痫前期轻度妊娠20周以后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。重度1）收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；2）蛋白尿≥5.0g/24h或随机尿蛋白≥（+++）；3）持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；4）持续性上腹部疼痛；5）肝酶ALT或AST升高；6）少尿或血肌酐＞106μmol/L；(7)低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；（8）血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；9）心力衰竭、肺水肿；10）胎儿生长受限或羊水过少。子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。表现为抽搐、深昏迷，全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1~1.5分钟，但患者仍昏迷，最后意识恢复。慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇妊娠前无尿蛋白，妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少<100×109/L。慢性高血压合并妊娠妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。（一）妊娠期高血压疾病诊断①病史：高危因素及上述临床表现，特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。②高血压：持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。③尿蛋白：24小时内尿液中蛋白含量≥300mg或随机尿蛋白≥3.0g/L或定性≥（+）。④辅助检查（一）妊娠期高血压疾病鉴别诊断子痫前期与慢性肾炎合并妊娠相鉴别；子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷相鉴别。

密切监测母胎状态，镇静、解痉、有指征的降

压、合理扩容和必要时利尿，适时终止妊娠。（一）妊娠期高血压疾病

药物治疗原则

子痫处理原则：控制抽搐，纠正缺氧及

酸中毒，控制血压，抽搐制止后终止妊娠。12一、评估和检测1.基本检查：有无头昏等自觉症状，检查血压，体重指数等2.孕妇特殊检查：眼底检查，肝肾功能等3.胎儿特殊检查：胎儿生长发育，胎心监护等治疗二、一般治疗

1.不同患者采取不同措施门诊或住院治疗2.休息、左侧卧位，门诊随访观察，保证充足蛋白质及热量，一般不限盐3.保证充足睡眠，夜间休息不好可适当加镇静剂，地西泮2.5-5mg治疗三、降压治疗目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症目标血压：无并发脏器功能损伤130-155/80-105mmHg并发脏器功能损伤130-139/80-89mmHg治疗1、拉贝洛尔:为水扬酸氨衍生物,肾上腺素能α、β受体阻断剂,并能直接作用于血管,降低血压,不影响子宫胎盘血流量,对孕妇及胎儿心率无影响，可对抗血小板聚集，促进胎儿肺成熟。副反应:头痛、颜面潮红用量:50-100mg+5%GS250-500mlivgtt

根据血压调整滴速，血压稳定后改口服50-150mg

tid-qid治疗2、硝苯地平（心痛定）10mgtid，24h量不超过60mg，Ca++拮抗剂，能有效地解除血管平滑肌痉挛，降低外周阻力,扩张冠状动脉，使血压下降。3、尼莫地平用法：20～60mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖250ml中静滴，每日一次。治疗4、尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂

口服：20-40mg，tid

静脉滴注1mg/h起，根据血压每10min调整5、酚妥拉明：α肾上腺素能受体阻断剂

10-20mg+5%GS100-200ml10ug/min滴注治疗6、甲基多巴:为中枢性降压药,兴奋血管运动中枢的α受体,抑制外周交感神经,使血压下降,妊娠期使用效果好。用量:250tid

最高不超过2g/d或250-500mg+10%GS500mlivgtt

qd7、硝酸甘油

同时扩张动脉和静脉降低前后负荷，

主要用于心理衰竭和急性冠脉综合症时高血压急症的降压治疗5-10ug/min滴注每5-10min调整至维持量20-50ug/min治疗8、硝普钠不宜妊娠期使用,因为药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内,并保持较高的浓度,其代谢产物(氰化物),毒害胎儿。分娩期或产后血压过高应用其他药效果不佳时才用。用量:500mg+10%GS1000mlivgtt缓滴,不超过72h治疗四、硫酸镁子痫治疗的一线用药重度子痫前期预防子痫发作的预防用于轻度子痫前期可考虑应用治疗1、原理：①抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经—肌肉间的传导，使骨骼肌松驰，能预防和控制子痫发作。②有一定的中枢兴奋性抑制作用，扩张血管，降低血压，制止抽搐作用。临床应用MgSO4治疗,对宮缩和胎儿均无影响。

治疗2、用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐预防重度子痫前期发展成为子痫子痫前期临产前用药预防抽搐3、用药方案：静脉给药联合肌内注射4、用药原则：短期内使血Mg++浓度达到峰值治疗1）控制子痫负荷：25%MgSO420ml（5.0g）+10%GS20mliv.缓推（15-20分钟）

或者5%GS100ml静脉快滴维持量：维持每小时滴入1~2g，24h不超过总量25-30g。夜间可以25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml深部肌肉注射，但不易接受（疼痛、睡眠不好）,每6小时1次治疗2）预防子痫发作负荷和维持量同控制子痫处理按以上原则可连续数日进行治疗，次日治疗可不需负荷量。一般每日滴注6-12小时，24小时总量不超过25g。治疗5、注意事项1）毒性反应：正常血Mg++正常0.75mmol/L，治疗有效1.8~3mmol/L，>3.5mmol/L中毒症状，>7.5mmol/L心跳骤停,危及生命。主要是呼吸抑制（骨骼肌及中枢）、心跳骤停，个别全身潮红、发热…..中毒时首先出现的是膝反射消失。治疗

6、观察（必备条件）：1）膝反射：存在2）呼吸不少于16次/分3）尿量不少于25ml/小时（600ml/d），尿少提示排泄功能受抑制,Mg++蓄积中毒。4）备用10%葡萄糖酸钙MgSO4应用中，一旦出现毒副反应，立即以10%葡萄糖酸钙10ml静推，Ca++—Mg++对抗,能争夺神经细胞上的同一受体,阻止Mg++继续结合,防止中毒反应进一步加重。治疗五、镇静1、常用地西泮（安定）：具有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛等作用。5mgtid

也可用10mgim.或iv.推注。治疗

2、冬眠药物冬眠合剂Ⅰ号（哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg）+10%GS500mlivgtt或半量+250ml水,或1/3量+水20mliv推（5~10分钟推完）余2/3量+水250mlivgtt

冬眠合剂有较强的镇静、解痉、迅速降压作用，有效地控制子痫抽搐作用。但降压太快，影响胎盘血供，通过胎盘进入胎儿引起呼吸抑制，较少使用，特别是在接近分娩时不宜，但适于较严重的、MgSO4效果不佳或产后难以控制的病例。治疗3、苯巴比妥钠子痫发作0.1g肌内注射预防子痫发作30mg口服，tid分娩前6小时慎用治疗

六、利尿药物

有指征时使用仅限于全身严重水肿、心衰、肺水肿、脑水肿等。治疗1、呋塞米（速尿）：利尿作用快且强,对脑水肿、无尿或少尿,及妊高征引起的心力衰竭及肺水肿效果好用量:20~40mg+25%GS20mliv推，该药较强的排钠、钾作用,易导致电解质紊乱,注意低Na+、低K+、低Cl-低血容量。治疗

2、甘露醇：为渗透性利尿剂,利尿同时丢失大量钠离子而出现低钠血症。20%甘露醇250mlivgtt快速，15~20分钟滴完。用于重危患者、脑水肿而伴肾功能不全的少尿、无尿时,妊高征心力衰竭、肺水肿者禁用。治疗七、促胎肺成熟<34周估计1周内可能分娩者糖皮质激素治疗地塞米松6mgimX2d治疗

八、终止妊娠

适时终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。治疗九、子痫的处理一旦发生，围产期母儿死亡率极高，积极处理处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠1、一般急诊处理治疗2、控制抽搐：首选MgSO4解痉，5g静注或静推镇静药物（度冷丁、冬眠合剂、安定10mgiv推）20%甘露醇250ml快速滴注3、控制血压4、纠正缺氧和酸中毒5、适时终止妊娠治疗十、产后处理重度子痫前期继续使用硫酸镁24-48小时监测血压及尿蛋白>160/110mmHg降压治疗哺乳期可继续使用产前使用的降压药物治疗妊娠期肝内胆汁淤积症（二）妊娠期肝内胆汁淤积症病因临床表现诊断与鉴别诊断治疗1234妊娠特有疾病发生于妊娠中晚期以瘙痒、血清胆酸升高和黄疸为特征

概述南美智利、玻利维亚在发病率分别为15.6%、9.2%（70年代）

中国四川、重庆、上海、江苏等，发病率在0.8~12.0%病因及流行病学

1.雌激素：口服避孕药

多发妊娠晚期；双胎妊娠是单胎的5倍分娩后病情自然缓解

机理：A.作用于肝细胞表面的雌激素受体，抑制肝细胞膜上胆汁转移通道导致胆汁回流增加；B.抑制肝细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，减少对胆酸的摄取；C.使肝细胞膜的液态流动性改变，影响对胆酸的通透性，胆汁流出受阻

2.遗传：ICP家族史的患者，女性和男性对雌激素都有较高的敏感性

3．其他：环境、免疫、血硒水平病因及流行病学1.瘙痒：多始于30周以后。白昼轻，夜晚重，大多数在分娩后的2天内消失

2.黄疸：10~15%患者出现黄疸。分娩后消退

3.其它症状：罕见呕吐、乏力、纳差、腹泻。有轻度脂肪痢

4.体征：肝脏正常。皮肤可见抓痕临床表现（1）血清胆酸明显升高，可达正常10-100倍，比瘙痒和其它辅助检查异常出现得更早，是最具特异性的指标，产后5-8周恢复正常

（2）肝功能测定：ALT及AST轻-中度增高（增高2-10倍）。胆红素升高不明显，很少超过85.5umol/L，其中结合胆红素占50.0%以上

实验室检查

胎盘见滋养细胞肿胀、绒毛间质水肿、绒毛间腔狭窄、绒毛膜板及羊膜有胆盐沉着肝脏无肝细胞破坏

病理变化1．对母体的影响影响休息和情绪；维生素K吸收障碍，产后出血发生率增加

2．对胎儿的影响

早产

增加产时胎儿窘迫及剖宫产率

围产儿死亡率增高不明原因的死胎死产有半数由ICP引起

ICP对母婴的影响

皮肤疾病病毒性肝炎胆道梗阻性黄疸

鉴别诊断

缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平治疗

药物治疗原则严密监测胎儿宫内状况，延长孕周，改善母儿结局12适当卧床休息，左侧卧位以增加胎盘灌注，吸氧、高渗葡萄糖、维生素类，提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆汁酸水平。必要时使用药物治疗。

一般处理治疗治疗熊去氧胆酸S-腺苷蛋氨酸地塞米松中药治疗①抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收；②降低血清胆红素，防止胆汁淤积。①通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用，防止雌激素引起的胆汁淤积；②其与熊去氧胆酸合用效果最佳。仅用于妊娠34周前，估计7日内分娩者，促进胎肺成熟，预防早产儿呼吸窘迫综合征的发生。中药茵陈汤治疗药物治疗：降低血胆汁酸浓度，恢复正常肝功能是一种天然的水溶性胆汁酸，作用机制可能为：口服可能改变胆酸池的成分，替代肝细胞膜上毒性大的内源性胆酸，抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功能，降低胆酸水平，改善胎儿胎盘单位的代谢环境，从而延长胎龄；其具有利胆作用，防止胆汁淤积，降低血清胆红素。

熊去氧胆酸每日1g，分3次口服，一般可使瘙痒症状减轻、血胆汁酸及ALT下降。但停药后可复发。

熊去氧胆酸是一种普遍存在于所有生物体中的生理性分子结构，它作为甲基提供生理性巯基化合物前体，参与体内重要的生化反应。其作用机制在于：通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用，并刺激细胞膜的磷脂合成，通过增加肝浆膜磷脂成分，防止雌激素引起的胆汁淤积；还可通过转巯基反应，促使胆汁酸经硫酸化的途径转化，防止或减轻毒物和胆汁酸引起的氧自由基对肝细胞的损伤。其与熊去氧胆酸合用效果最佳，可减轻痉挛、降低胆汁酸，转氨酶、结合胆红素等异常生化指标。

S-腺苷蛋氨酸为ICP临床二线用药或联合用药。每日1g，静脉注射，或500mg，每日2次口服。

S-腺苷蛋氨酸长期使用有降低新生儿头围及出生体重、增加母儿感染的风险，不能作为治疗ICP的常用药物。仅用于妊娠34周前，促进胎肺成熟。6mg肌肉注射，每日2次，连用2天。

地塞米松中医理论认为ICP属湿热内蕴、营卫不和、气滞血行不畅，可以给予中药茵陈汤治疗。柴胡l0g.郁金10g，丹参15g，茵陈l0g，泽泻10g，当归10g，每日1次．7-10天为l疗程。

中药治疗（二）妊娠期肝内胆汁淤积症案例分析1病史：孕妇28岁，G1P0，因停经36+1周，皮肤瘙痒1周入院。既往体健，否认肝炎史、药物过敏史及外伤史。平素月经规则，6-7天/30天。孕期定期产检。入院前1周无明显诱因出现皮肤瘙痒，以四肢为主，夜间明显，不伴有皮疹等不适症状。门诊查总胆汁酸（TBA）14.6μmol/L（参考值0-10μmol/L），甘胆酸（CG）为642ug/dl（参考值0-320ug/dl），AST152U/L，ALT134U/L，乙肝三对半检查（—），予熊去氧胆酸250mg，tid，口服，S腺苷基L蛋氨酸500mg，bid，口服。药物治疗期间严密监测胎动，皮肤瘙痒缓解。案例分析1病史：

入院当天门诊复查肝功能提示：总胆汁酸（TBA）32.3μmol/L，甘胆酸（CG）1348ug/dl，AST182U/L，ALT144U/L，为求进一步治疗入院。入院查体：T：36.5℃，P：90次/分，BP：120/80mmHg，R：20次/分，皮肤巩膜无黄染，四肢及皮肤未见明显抓痕，宫高32cm，腹围95cm，估计胎儿体重2800g，胎心率138次/分，胎方位LOA。无宫缩，头先露未入盆。入院后B超提示胎儿及脐血流正常。案例分析1诊断：（1）G1P036+1周孕（2）妊娠期肝内胆汁淤积症案例分析1治疗方案（1）一般处理：嘱患者注意休息，左侧卧位，吸氧，严密监测胎心胎动，定期胎心监护及脐血流监测。（2）降胆酸：熊去氧胆酸250mg，口服tid，S腺苷基L蛋氨酸1g，静滴，qd。（3）适时终止妊娠：治疗一周后复查总胆汁酸（TBA）38.2μmol/L，甘胆酸（CG）2418ug/dl，AST232U/L，ALT204U/L，胎儿已足月，监测胎心胎动正常，无宫缩，当日行剖宫产终止妊娠，手术顺利，母儿情况良好。案例分析1药学监护计划（1）密切监测胎儿宫内情况：严密监测胎心胎动，定期胎心监护及脐血流监测。（2）降胆汁酸：熊去氧胆酸和S腺苷基L蛋氨酸两药联合应用，定期随访肝功能（胆汁酸、ALT、AST）。案例分析1药学分析与建议：妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）对母儿的危害主要表现为危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。故对于ICP患者药物治疗应在严密监测胎儿宫内状况的前提下进行，早期诊断、及时药物治疗、适时终止妊娠是有效的处理措施。

案例分析1药学分析与建议：熊去氧胆酸可增加胆汁酸分泌，并使胆汁成分改变，降低胆汁中胆固醇及胆固醇脂，可重建胎盘转运胆汁酸的能力,改善胎儿心肌功能，减少胎儿并发症。S腺苷基L蛋氨酸是应用广泛且效果良好的抗胆汁淤积药物。应用该药后多数患者的症状及肝功能均可以明显好转。该药对孕妇及胎儿的副作用尚未报道。S腺苷基L蛋氨酸与熊去氧胆酸合用效果最佳，可有效降低胆汁酸，转氨酶、结合胆红素等异常生化指标。若降胆酸药物治疗效果欠佳，或胎儿宫内状况不良，妊娠已足月或胎肺已成熟应及时终止妊娠，可明显提高围生儿的预后。案例分析2病史：孕妇30岁，G2P0，因停经33周，双下肢水肿2周，血压升高1周入院。既往体健，否认高血压、肾病及糖尿病病史。平素月经规则，孕期未行规律产检。近2周出现下周水肿，休息后不缓解，未行特殊诊治。1周前产检，发现血压升高（160/90mmHg），不伴头痛、视物模糊，未行特殊处理。今日患者感头痛及视物模糊，测血压170/110mmHg，遂入院治疗。入院查体：BP：170/100mmHg，R,T,P；心肺未闻及异常，水肿（++），胎心132次/分，胎方位LOA，无宫缩；尿常规：尿蛋白（++），血常规及肝肾功能检查无明显异常。眼底检查：视乳头未见明显水肿、渗出和出血，动静脉比例1:2。常规产科B超检查：BPD8.4cm，FL6.6cm，羊水6.1cm，胎盘后壁，II级。案例分析2诊断：（1）G2P033周孕（2）妊娠期高血压疾病重度子痫前期案例分析2治疗方案：（1）一般处理：卧床休息，左侧卧位，吸氧；监测血压；严密监测胎心胎动（2）镇静：地西泮口服5mg/天，睡前服用（3）降压：予硝苯地平10mg口服，每8小时1次（4）解痉：首次负荷量25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖20ml中缓慢静推，5-10分钟推完；继之将25%硫酸镁80ml加入5%葡萄糖1000ml静滴，滴速为1-2g/小时，总量控制为25~30g/24小时（5）地塞米松促胎肺成熟：6mg肌注2次/天，连用2天（6）适时终止妊娠：该患者经过前述治疗，头痛及视物模糊症状有效缓解，补充血压控制情况，持续治疗至孕34周，尿蛋白（+++），B超提示胎儿大小无生长，脐血流S/D5.1明显升高，剖宫产终止妊娠，母儿结局良好。案例分析2药学监护计划：（1）密切监测胎儿宫内状况：妊娠期高血压疾病患者因子宫血管痉挛、内皮细胞损伤、局部缺血，胎儿发生宫内慢性缺氧，若通过左侧卧位、吸氧、镇静、降压、控制子痫发作等治疗，仍出现胎儿宫内窘迫需及时终止妊娠。（2）镇静：对于睡眠欠佳的患者可考虑选用地西泮，也有利于降低血压，根据患者睡眠情况调整用