哮喘基础知识-1课件

哮喘的基础知识主要内容哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理主要内容哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理哮喘的发病涉及许多的细胞及炎症介质释放组胺、白三烯和前列腺素释放颗粒蛋白、白三烯、过氧化物、细胞因子、金属蛋白酶等细胞因子(IL-4,IL-5)哮喘病人正常人气管镜下的哮喘本质：气道炎症急性加重阈值时间哮喘的变异性症状阈值疾病恶化运动病毒感染空气污染接触过敏原运动变异性是哮喘的一个重要特征仅供内部使用哮喘发病机制炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续哮喘病理生理学支气管高反应性平滑肌增生/

体积增大炎症介质释放增多炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加基底膜增厚血管新生平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑Chettaetal.Chest.1997;111:852-857.严重、中度、轻度哮喘病人和健康者上皮下层的个体和平均厚度302520151050严重

(n=6)

中度

(n=14)

轻度

(n=14)

健康者

(n=8)p<0.01p<0.003##p<0.001,健康者对哮喘病人即使轻度哮喘也会发生气道重塑上皮下层厚度(µm)上皮下层厚度(m)肺功能的测定PEF（峰流速）－深呼气后用力呼气的最大呼气流速。单位：L/Min;测量仪器：峰流速仪FEV1－用力呼气的第一秒最大呼气量。单位：L;测量仪器：肺功能检查仪器FVC－用力肺活量：指最大吸气至肺总量后以最大努力及最快的速度作呼气，直至残气量位的全部肺容积。单位：L;测量仪器:肺功能检查仪器

FEV1的预计值ERS推荐：（18－70岁）男性＝-0.2490-0.029×年龄（岁）＋0.043×身高（cm）女性＝-0.2600-0.025×年龄（岁）＋0.040×身高（cm）中国人应使用校正系数：男性：0.95女性：0.93PEF变异率计算公式：

（PEFmax-PEFmin）×100％1/2（PEFmax+PEFmin）诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值＞200ML（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率＞20%。诊断方法

支气管扩张试验:速效2受体激动剂(万托林)溶液泵或气雾剂吸入或0.1%肾上腺素0.01ml/Kg皮下注射(0.3)ml15-20分钟后,喘息明显缓解,哮鸣音明显减少,FEV1变化率≥12%且FEV1绝对值增加

200ml，试验阳性。或PEF变异率>20%,试验阳性。症状吸烟史肺功能支气管激发实验运动后喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入

2-激动剂或服用激素后可逆好可逆性好阳性支气管收缩咳嗽+痰呼吸困难(伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状大多数病人吸入

2-激动剂或服用激素后可逆性性差经常阴性无支气管收缩哮喘与COPD的鉴别诊断AsthmaCOPDGlobalInitiativeforAsthma

病例1

男性，40岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV155%。轻度持续中度持续重度持续哮喘严重程度？重度持续性哮喘

病例2

患儿，男，5岁，咳嗽，气喘5月，予每天100微克BDP等治疗，目前症状如下：白天症状每周2-3次，发作时影响活动，夜间症状每月1次，PEF变异率25%。轻度持续的治疗方案轻度持续间歇发作轻度持续中度持续性哮喘该患者目前的治疗级别？实际的哮喘分级？一级间歇发作二级轻度持续三级中度持续四级重度持续严重度分级每日的控制药物其它治疗选择低到中剂量吸入型糖皮质激素（200-1000g）+吸入型长效2激动剂中剂量吸入糖皮质激素（500-1000g）

加茶碱缓释片或中剂量吸入糖皮质激素加口服长效2激动剂或高剂量吸入型糖皮质激素（>1000g)或中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调节剂低剂量吸入型糖皮质激素（200-500g）不需任何药物茶碱缓释片或色酮类或白三烯调节剂.哮喘长期控制治疗方案(成人及5岁以上儿童)中国哮喘管理和预防的指南袖珍本(2002)高剂量吸入糖皮质激素（>1000g)

+吸入型长效2激动剂，如需要可加用以下一种或多种治疗：茶碱缓释片白三烯调节剂口服长效2激动剂口服糖皮质激素评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗2006GINA根据临床控制状况对哮喘分类，

分为控制，部分控制，未控制

临床特征控制部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（≤2次/周）每周>2次任何1周出现部分控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重无每年≥1次任何1周有1次2006GINA基于哮喘临床控制的哮喘治疗为达到哮喘控制的治疗方案治疗级别123452006GINA哮喘教育环境因素控制按需使用速效β2激动剂

按需使用速效β2激动剂控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱推荐治疗方案速效吸入型2受体激动剂：奥克斯都保短效口服2受体激动剂：万托林、喘康速、舒喘灵抗胆碱能药物：爱喘乐、可必特、思力华茶碱类：茶碱片、茶碱针、安赛玛全身性皮质激素：甲强龙哮喘的药物治疗快速缓解药物ICS＋LABA：舒利迭、信必可吸入型糖皮质激素（ICS）：辅舒酮、普米可都保、普米克气雾剂、必可酮、吉舒吸入长效2激动剂：沙美特罗、福莫特罗口服长效2激动剂：美普清、帮备抗白三烯药物（LABA）：顺尔宁、安可来缓释茶碱类：葆乐辉、舒弗美色甘酸钠：国内没有尼多克罗米：国内没有全身激素减量疗法：强的松长期控制药物哮喘的药物治疗哮喘治疗药物缓解药物每一个治疗级别都应按需使用缓解药。

增加缓解用药提示哮喘未控制.

减少或消除对缓解用药是重要治疗目标，又是治疗成功指标。

仅供内部使用控制药物吸入性糖皮质激素（ICS）目前最有效的抗炎药物为了达到临床控制，在ICS基础上添加另一种控制药物治疗优于增加单用ICS剂量治疗仅供内部使用达到哮喘的控制，应注意选择药物并给予足够的剂量进行治疗。吸入糖皮质激素的每日可比剂量表GINA2005控制药物吸入性长效2激动剂（LABA）－不应作为单用－如与ICS联合使用时，则是很有效的药物。当单用中等剂量ICS不能控制哮喘时，这种联合治疗应作为首选。－使用ICS+LABA联合吸入剂对患者更方便，增加患者的顺应性，并确保LABA总是和ICS联合使用。仅供内部使用ICS＋LABA联合治疗与增加ICS剂量治疗相比，优先选用在ICS基础上添加另一种控制药物治疗。吸入性LABA如与ICS联合使用很有效。当单用中等剂量ICS不能控制哮喘时，吸入性LABA如与ICS联合治疗应作为首选。ICS+LABA联合吸入剂治疗更方便，使患者顺应性增加，并确保LABA总是和ICS联合使用。仅供内部使用控制药物白三烯拮抗剂－作为单用，总体疗效低于低剂量ICS。－作为添加使用，除了一项研究证实，在ICS治疗基础上，添加白三烯调节剂等效于添加吸入性长效2激动剂（LABA）以外，其它数项研究均证实，白三烯调节剂作为添加治疗的疗效不如吸入性LABA。仅供内部使用控制药物主要内容哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理哮喘治疗的目标是达到并维持

临床控制（6项）哮喘临床控制的定义：无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重2006GINA治疗前治疗后AdaptedfromBatemanetalAJRCCM2004哮喘未控制~40%哮喘完全控制~40%良好控制~20%控制改善GOAL:达到并维持哮喘控制仅供内部使用哮喘的临床控制

新版指南强调，根据

临床控制

状况进行哮喘治疗，而不是根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘治疗，这一转变反映了在患者进行药物治疗方面所取得的进步2006GINA哮喘控制治疗控制水平治疗建议控制维持并寻求最低控制剂量部分控制考虑升级治疗以达到哮喘控制未控制升级治疗直至达到哮喘控制急性加重按急性加重治疗升级降级仅供内部使用哮喘控制治疗维持哮喘控制治疗持续时间－哮喘治疗达到控制后至少维持3个月。调整治疗：降级治疗确立最低治疗级别和治疗剂量－单用中高剂量ICS，在3个月期间剂量减少50％－单用低剂量ICS，转为每日1次给药－联合使用ICS和LABA，先减少ICS剂量约50％，并继续使用LABA，如维持控制，进一步减少ICS剂量直至低剂量，再停用LABA。－联合使用ICS和非LABA的其它控制药物，先减少ICS剂量约50％直至低剂量，此时再停用控制药物。－最低剂量控制药物能维持哮喘控制，如一年内没有症状反复发生，则可以停用控制药物仅给予速效β2受体激动剂(SABA)-201225周导入开放期双盲期随访20841624基线/随机分组良好控制沙美特罗/氟替卡松50/250µgBidn=641沙美特罗/氟替卡松50/100µgbidn=246丙酸氟替卡松250µgbidn=238适当治疗完全控制减量方案：继续联合治疗优于单用ICSBatemanEDetal.AllergyClinImmunol2006;117:563-70通过联合治疗达到哮喘控制后，应选用何种减量方案维持哮喘控制？氟替卡松250沙美特罗/氟替卡松50/100减量方案：联合治疗改善肺功能优于单用ICSP<0.001清晨呼气流量峰值（PEF）(L/min)周开放期双盲期320330340350360370380390400410420导入24681012141618202224沙美特罗/氟替卡松50/250BatemanEDetal.AllergyClinImmunol2006;117:563-70联合治疗的减量方案可维持哮喘控制对于使用舒利迭250/50g

每日2次而得到哮喘控制的患者，继而减量至舒利迭100/50g

每日2次的治疗方案可维持哮喘控制与转为ICS单药治疗相比，更低剂量激素联合LABA治疗更能有效维持哮喘控制，并可减少激素的副作用BatemanEDetal.AllergyClinImmunol2006;117:563-70在由患者哮喘控制状况变化驱动的持续性循环模式中起始或调节哮喘治疗治疗模式。治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制评估哮喘控制水平哮喘控制治疗仅供内部使用哮喘控制测试（ACT）

——GINA推荐的哮喘管理工具哮喘控制测试（ACT）是一种经验证的，可长期监测患者哮喘控制水平的简易、有效的管理工具1。GINA2006指出，ACT是一种经验证的，用于评估患者哮喘控制水平的，含有多项控制指标的哮喘管理工具2。经过临床研究验证，ACT评分结果与肺功能检测结果及专家评估结果有很高的相关性1。NathanRA,