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留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表

黟县人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表一、基本资料科室床号病人姓名性别年龄岁住院号入院日期：年月日？出院日期：年月日留置尿管日期：年月日？拔管日期：年?月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管口橡胶导尿管口膀胱造痿导尿口抗返流导尿管口其他集尿袋类型：普通集尿袋口精密集尿袋口主管医生导尿管更换频率：1次/口周?集尿袋更换频率：1次/口天尿道口清洁：频次：次/日？清洁方法：二、留置尿管原因1、危重、休克需监测尿量口2、昏迷口3、存在尿失禁口4、存在骶尾部褥疮口5、会阴部有损伤口6、下腹、盆腔器官手术口7、截瘫口8、其他：口三、监测资料是否发生尿管堵塞：1否口2是□处理方法：膀胱冲洗：否□是口冲洗频次：次/日？膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数四、医院感染资料（主管医生填写，院感科核查）医院感染：是□否□感染日期：年月日感染依据：1、泌尿系感染症状2、体征3、尿常规?4、尿培养5、尿液颜色异常浑浊口脓性口6、其他？口易感因素：1、糖尿病□2、昏迷？口3、躁动口4、免疫抑制剂口5、WBC计数＜1.5X109/L口6、手术口7、肿瘤口7.膀胱镜检查口8、其他（请注明）：距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果：病原学检查：是□否□送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：五、导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□否口2、导尿管拔管指征评估表。评估内容评价结论评估日期评估内容评价结论评估日期可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留拔管日期可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置拔管日期置留置尿管天数留置尿管天数评估人签字：评估人签字：评估内容评价结论评估日期评估内容评价结论评估日期可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留拔管日期可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置拔管日期置留置尿管天数留置尿管天数评估人签字：评估人签字：说明：1、本表由主管医生与责任护士填写2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“"”，不符合打“X”。3、3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关

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