慢性阻塞性肺疾病课件

慢性阻塞性肺疾病

(COPD)1COPD的患病率－中国流行病学研究*MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#219.30%(1.4M)肿瘤19.10%(1.4M)脑血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%〔2000年〕COPD的死亡率－

COPD是中国主要致死性疾病(2000年〕MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.3一、COPD定义41.COPD定义慢性阻塞性肺病〔COPD〕，一种可预防和治疗的常见疾病，特征是持续性气流受限，通常为进行性，与气道和肺组织对有害颗粒或气体的慢性炎症反响增强相关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。52.慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。(2)肺气肿：肺部终末细支气管远端的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏〞是指呼吸性气腔扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成局部的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。6二、COPD的病因7〔一〕个体因素1．遗传因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。2．气道高反响性:支气管哮喘和气道高反响性是开展成COPD的危险因素,气道高反响性与吸烟等因素相关。3．肺的生长发育:肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。8

二、环境因素1.大气污染:化学气体：氯气、二氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和去除功能遭受损害。2.吸烟:吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。

93.感染

呼吸道感染:肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为COPD急性发作的病原菌。病毒:有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。4.

过敏因素:喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向.10COPD病因三、其它*气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌增加，支气管纤毛运动减弱。*植物神经功能失调:大多数患者有植物神经功能失调现象,副交感神经功能亢进，气道反响性增强。*营养:维生素C缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素A缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。11三、病理、发病机制和病理生理

121．病理：COPD的病理改变包括4个局部：中心气道〔内径>2mm的软骨气道〕外周气道〔内径<2mm的无软骨气道〕肺实质肺血管13〔1〕中心气道：支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎症细胞浸润。〔2〕外周气道：改变和中心气道类似，随着病情进展，气道壁有胶原沉积和纤维化。终末细支气管远端的气腔异常扩张，形成肺气肿。14COPD患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人COPDSaetta.199815三种类型肺气肿：*

小叶中央型肺气肿：由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张。特点：囊状扩张的部位位于二级小叶的中央区。*

全小叶型肺气肿：呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织扩张。特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内，常在α1抗胰蛋白酶缺乏症见到。*

混合型肺气肿。

16〔3〕肺实质：肺气肿使得肺泡附着减少，加重外周气道的塌陷。〔4〕肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、内皮功能障碍。逐渐出现血管壁平滑肌增生和炎症细胞浸润。病程晚期，有胶原沉积和毛细血管床破坏，最后导致肺动脉高压和肺心病。172．发病机制*吸烟和吸入有害气体及颗粒－－引起肺部炎症反响，导致COPD典型的病理过程。*蛋白酶－抗蛋白酶失衡*氧化应激18〔1〕炎症反响：*COPD的特点是肺内中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞(CD8+细胞)增加，与气流受限程度有关。*局部有嗜酸细胞增加，尤其在急性加重期。*炎症细胞释放多种细胞因子和炎症介质：白三烯-4、白介素-8、TNF-α。*COPD炎症与支气管哮喘明显不同。*炎症反响在戒烟后仍持续存在。19吸烟肺泡巨噬细胞CD8+T细胞?中性粒细胞趋化因子细胞因子(IL-8)介质(LTB4)蛋白酶中性肽内切酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶_粘液分泌过多〔慢性支气管炎〕气道壁塌陷(肺气肿)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998中性粒细胞上皮细胞O2-COPD发病的炎性机制20参与COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加丝氨酸蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶CathepsinG蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶CathepsinB,K,L,S基质金属蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶减少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂ElafinCystatinsMMP1-4组织抑制剂（TIMP1-4）(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡21(3)氧化应激：香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物〔如过氧化氢等〕增加氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降COPD标准化诊断和治疗22炎症、氧化应激蛋白酶抗蛋白酶失衡小气道疾病气道炎症气道重塑肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降持续气流受限233.病理生理：COPD生理学异常表现①粘液过度分泌和纤毛功能障碍，②气流受限和过度充气，③气体交换障碍，④肺动脉高压，⑤系统性效应。24COPD的病理生理COPD气流受限和气体限闭气体交换异常粘液高分泌和纤毛功能障碍肺动脉高压COPD标准化诊断和治疗

系统性效应系统性效应25(1)粘液过度分泌和纤毛功能障碍：COPD首发生理学异常粘液过度分泌的原因粘液腺肥大、分泌增加，纤毛功能障碍是由于上皮细胞的鳞状化生。26(2)气流受限和过度充气：--呼气气流受限〔持续性气流受限〕是COPD的典型生理特点--气流受限部位：直径小于2mm的外周气道－原因：气道重塑〔纤维化和狭窄〕。*气流受限可用肺功能仪来测量，诊断COPD的关键。27正常人的肺泡排空28COPD

患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空29

可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因病理生理

不可逆因素气道纤维化性窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭30(3)气体交换障碍：发生在COPD进展期病例－特点：低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症。COPD气体交换异常的原因：通气－血流比例失调。弥散面积减少。31(4)肺动脉高压：发生于COPD晚期，出现严重的气体交换障碍后。肺动脉高压的因素：**血管收缩〔主要由于低氧〕，**内皮细胞功能障碍，**肺动脉重塑，**肺泡毛细血管床的破坏。这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障碍〔肺心病〕。32〔5〕COPD的全身效应(systemiceffects)低体重〔BMI下降〕人体组成改变〔FFM下降〕骨骼肌功能障碍全身炎症反响其它系统：心血管，神经，骨骼等33粘液高分泌

纤毛功能失调气流受限

气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压慢性咳、痰、喘肺心病病理生理〔总结〕气道重塑肺弹性回缩力COPD标准化诊断和治疗全身效应34四、COPD的临床表现35一、病症①COPD起病隐匿。②长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。③冬季病症加重，但病情严重者咳嗽、咳痰常年存在。④COPD患者早期可在活动后出现气急、喘息的病症，以后稍有活动即有呼吸困难。⑤疲乏、纳差和体重减轻等全身病症。36

二、体症

*COPD早期无异常体症。

*如有严重的肺气肿:

视诊：胸廓前后径增加，呈桶状。触诊：语颤减弱。

叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。

听诊：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。

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三、胸部X线*

因肺脏过度充气，残气量增加。*胸相示肺透过度增加。*重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽。*胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。膈肌位置下移，横膈变平。*双肺透亮度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏。*心影呈垂直狭长。38慢性阻塞性肺疾病*胸部X线正位*肋骨呈水平状，肋间隙增宽。*两肺野透亮度增高，*肺血管纹理变细，*两侧横膈明显下降。*心影呈垂直狭长。39

五、COPD的诊断

和鉴别诊断

40暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定è病症咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断41*当患者有咳嗽、咯痰或呼吸困难病症，及/或疾病危险因素接触史时，应考虑COPD。*肺功能检查可明确诊断。在应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%说明存在气流受限,并且不能完全逆转。42〔一〕COPD的诊断1.病史：吸烟史。清晨咯痰，加重时呈脓性。急性疾病时为进行性咳嗽，多脓痰，喘和间断发热。喘和呼吸困难易误诊为哮喘。*晚期有低氧血症伴紫绀，红血球增多时紫绀那么更加重。*晨起头痛提示有高碳酸血症存在；43

2.查体：

*呼吸时间延长、呼气时哮喘音。*肺部充气过度*胸廓直后径增加。*膈肌活动受限，呼吸音降低，*心音遥远,肺底部湿啰音。*特殊体位以减轻呼吸困难，如身体前倾，双手支撑上半身。颈、肩部肌群参与呼吸运动。*常有紫绀。*右心衰时，肝脏肿大，颈静脉怒张。*严重的高碳酸血症时可出现扑击样震颤。443.实验室检查：〔1〕胸片：*肺脏充气过度，横膈低平，肋间隙增宽和心影呈垂滴形。*血管截断现象，肺脏透光度增加；肺大泡形成。*合并肺动脉高压和右心室肥大时，肺门血管影突出。〔2〕胸部CT：*确定小叶中心型或全小叶型肺气肿、肺大疱的大小和数量，*估计肺大疱区域肺气肿的程度，对预计手术效果有意义。45主要X线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。46肺气肿和肺大泡形成47COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大

右下肺动脉增宽等。48旁间隔气肿49全小叶肺气肿50〔3〕肺功能：*估计严重程度、治疗疗效、疾病进展和预后。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%＜70%可确定为不完全可逆性气流受限肺功能检查是诊断COPD的金标准51血气分析:轻、中度低氧血症，早期COPD无高碳酸血症。病情进展，低氧血症加重，发生高碳酸血症。5253COPD：图中阴影局部为COPD；9＃：气流受限可以完全逆转的局部为哮喘；6、7、8＃：当哮喘气流受限不能完全逆转时，实际上就不可能与某些慢性支气管炎和肺气肿伴有气道高反响时所出现的气道局部阻塞相鉴别。这些喘息不能缓解的哮喘将归入COPD。

5＃：慢支和肺气肿伴有气流受限时，两者常同时存在。8＃：某些哮喘有可能合并慢支和肺气肿这两种疾病546＃：个别哮喘患者由于气道慢性刺激，如抽烟，也可发生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支气管炎的临床特征。这些患者常诊断为喘息型支气管炎或COPD的哮喘类型。1、2、11＃：仅有慢支、肺气肿或慢支合并肺气肿，而无COPD。10＃：如患者气流受限的原因是由其它病因或特异病理状态所致；如：囊性肺纤维化和BOOP〔闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎〕，那么不归入COPD。55*某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘病症时，将被归入COPD；*慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流受限那么不能诊断为COPD；*某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎，气流受限虽然是显著的病理特征，但不能归入COPD；*病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎(DPB)或隐源性机化性肺炎(COP)等也不包括在COPD内。56〔二〕鉴别诊断诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病

中年发病；病症缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘

早年发病〔通常在儿童期〕；每日病症变化快；夜间和清晨病症明显；过敏史、过敏性鼻炎和〔或〕湿疹；哮喘家族史；气流受限大局部可逆充血性心力衰竭

支气管扩张

听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍〔而非气流受限〕大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚57鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病诊断鉴别诊断要点肺结核

所有年龄阶段发病；胸部X线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史闭塞性细支气管炎

年轻非吸烟患者；可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露；可见于肺和骨髓移植后；呼气相CT可见低密度区弥漫性泛细支气管炎

主要见于亚洲人，大多数为男性非吸烟患者，几乎均患有慢性鼻窦炎，胸部X线和高分辨CT可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过度充气。58GOLD2021对COPD的评估〔1〕病症评估〔2〕肺功能评估〔3〕急性加重风险评估〔4〕合并症评估59mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1我在平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难mMRC分级2我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难60肺功能分级特征（FEV1/FVC<70%）GOLDI级：轻度FEV1

80%预计值GOLDII级：中度50%FEV1<80%预计值GOLDIII级：重度30%FEV1<50%预计值GOLDIV级：极重度FEV1<30%预计值或FEV1%<50%预计值合并慢性呼吸衰竭

COPD严重度的肺功能分级61急性加重风险评估急性加重风险评估：采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2次或以上的急性加重或FEV1%pred＜50%提示风险增加.62合并症评估最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中，并且分别影响患者的住院和死亡63患者综合评估分组特征肺功能分级上一年急性发作次数mMRC评分首选治疗药物A组低风险，症状少GOLD1-2级1次或无0-1级SAMA或SABAB组低风险，症状多GOLD1-2级1次或无2级以上LAMA或LABAC组高风险，症状少GOLD3-4级2次以上0-1级ICS加LAMA或LABAD组高风险，症状多GOLD3-4级2次以2级以上ICS加LAMA或LABA64七、COPD的预防和治疗65COPD治疗的目标预防疾病进展缓解病症改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反响66〔一〕COPD稳定期的治疗671.药物治疗COPD有病症者均应接受药物治疗。药物治疗：减少或消除病症、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度、改善健康状态。目前无药物能改变肺功能下降的速度。COPD常用药物包括吸入和口服治疗：吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。68

Tiotropium2.支气管扩张剂、糖皮质激素β受体冲动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。〔首选为吸入制剂〕。693.长期氧疗(LTOT)LTOT：改善生存率、活动能力、睡眠和认知能力。纠正低氧血症后：应注意有无二氧化碳储留。动脉血气分析是首选的测量方法，脉搏血氧饱和度(SpO2)可用于观察治疗反响。氧疗的指征：PaO2<7.3kPa(55mmHg)。治疗目标：休息、睡眠和活动过程中维持SpO2>90%。704．营养治疗稳定期COPD患者有体重减轻和无脂体重(fat-freemass,FFM)下降，与气流受限的程度无关。体重下降尤其是肌肉萎缩与死亡率风险增高有关。体重减轻和脂肪质量下降主要是由于饮食摄入量和能量消耗的负平衡，而肌肉萎缩那么是蛋白质合成和分解失衡的结果。营养干预着重于预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡。71I:轻度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常严重FEV1<30%慢性阻塞性肺疾病全球建议GOLD指南(2006)防止风险的因素；接种疫苗按需参加短效支气管扩张剂常规参加一个或多个长效支气管扩张剂加康复治疗假设有反复急性发作，加吸入糖皮质激素如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，考虑手术治疗5.根据疾病严重度处理COPD72COPD处理-轻度(1期)FEV1/FVC<70%FEV1>80%预计值有或无病症

短效支气管扩张剂按需使用

特征 推荐的治疗73COPD处理-中度IIFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%预计值有或无病症一种或以上的长效支气管扩张剂规那么治疗康复治疗假设有反复急性发作，加吸入糖皮质激素

特征 推荐的治疗74COPD处理-中度IIIFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%预计值有或无病症一种或以上的长效支气管扩张剂规那么治疗康复治疗如有反复的急性加重，吸入糖皮质激素

特征 推荐的治疗75COPD处理-重度IV期(4期)FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或出现呼吸衰竭或右心衰竭一种或以上的长效支气管扩张剂规那么治疗有反复的急性加重，吸入糖皮质激素并发症治疗康复治疗如有呼吸衰竭，长期氧疗考虑手术治疗

特征 推荐的治疗76〔二〕COPD急性加重〔AECOPD)的治疗77AECOPD的定义：COPD患者的呼吸困难、咳嗽和/或咯痰在根底水平上出现急性改变，超出每天日常的变异，需要改变治疗。**急性加重原因：感染性或非感染性因素。**严重程度分级：目前尚无一致意见，AECOPD治疗参考标准：I级：在家治疗；II级：需住院治疗；III级：急性呼吸衰竭。78AECOPD住院治疗的指征：*高危的伴随疾病〔肺炎，心率失常，充血性心衰，糖尿病，肾功能或肝功能不全〕，*门诊治疗病症缓解不明显，*呼吸困难显著加重，*病症影响进食或睡眠，*低氧血症或高碳酸血症恶化，*神志改变，*诊断不明确，*缺乏家庭护理。79门诊治疗〔I级：在家治疗〕患者教育检查吸入技术