妇产科流产课件

妊娠时限异常新乡医学院第三临床学院妇产科教研室第一节自然流产定义：妊娠<28周，胎儿体重<1000ｇ而终止者；国外：妊娠<20周，胎儿体重<500ｇ；常见早期：<12周以前晚期：≥12周～28周；人工流产－人为地用药或机械性干预；自然流产－胚胎或胎儿因某种原因自动脱落母体而排出；占10～15％。病因（主要）1.遗传基因缺陷孕卵或胚胎发育异常是早期流产的主要原因，多在8～10ｗ内，50～60％；流产排出物可见胚胎发育不全或枯萎，有时仅见羊膜囊无胚胎；异常孕卵可由卵子和精子一方或、双方有缺陷所致。常见数目异常：主体。Ｘ单体、三倍体等；结构异常：染色体断裂、倒置、缺失和移位等。少数染色体异常异常未流产至足月，出生后会发生畸形或染色体异常携带者。（2）生殖器官异常：子宫畸形

子宫肌瘤

宫颈重度裂伤、宫颈内口松弛（3）内分泌异常：甲减、严重糖尿病、黄体功能不足；（4）不良习惯：过度吸烟、酗酒、咖啡、海洛因等；（5）创伤刺激：严重休克、子宫创伤（手术、直接撞击、过度性生活）、精神创伤。4.环境因素：砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯等化学物质。

组织在宫腔内如同异物刺激子宫收缩排出，临床上就出现阵发性腹痛直至排出胚胎。如果流产发生在8-12周，此时绒毛发育茂盛并深深植入蜕膜中，与蜕膜的联系较牢固，胎盘并未完全形成，流产时不能完全剥离，造成流产不完全阻碍子宫收

缩影响血窦关闭、出血较多。

妊娠12周后，胎盘已形成与分娩相似，先有腹痛，后有少量出血，继而排出胎儿胎盘等。

一般来说：胎儿死亡两周能自然自宫腔排出，但在少数情况下，胎儿已死后并不立即排出，绒毛及胎膜之间逐渐被血液浸润，羊水吸收，胚胎被凝固的血块所包围，稽留子宫腔内，造成反复出血，也可形成：肉样胎块，石胎，压缩胎儿、纸样胎儿、胎儿、脐带异常等。临床分型及表现：一、先兆流产：停经后出血少似月经量为标准，轻微下腹痛或无，无组织排出，胎膜未破，宫口未开，子宫大小与妊娠月份相符，尿妊娠试验（＋），超声没有胎心。二、难免流产：出血量多，有血块伴下腹部阵发性疼痛，呈痉挛性或伴坠胀感。宫口已开，胎膜鼓出或已破裂，而致羊水流出，子宫与停经周数相符或稍小，尿妊娠试验（＋）或（－），有时胚胎已死，虽无阴道流血和腹疼，尿妊娠（＋）或（－），但超声波无胎心，亦属难免流产。三、不全流产－－常发生在8～12周，胎儿已排出，部分或全部胎盘遗留于宫腔中，影响子宫收缩，致持续出血，严重出血可致休克，甚至危及生命，腹疼虽减轻但未消失，宫颈口开大或被胎盘组织堵塞，子宫小于妊娠周数，尿妊娠试验（＋）或阴性，因出血如有残留组织可造成反复出血，易并感染。四、完全流产：常发生在8周以前和12周以后，经过腹疼和阴道流血以后，胚胎或胎儿、胎盘已完全排出，出血逐渐停止。腹痛随之消失，宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。三种特殊情况1.稽留流产（过期），指胚胎死亡两个月以上尚未自然排出者，有停经史，早孕反应史，也可能有先兆流产症状，有时门诊可见作产前检查与经月份不符或观察后子宫不增大反而缩小，或以反复阴道出血，时多时少以月经紊乱而就诊，检查子宫小于妊娠月份，不如妊娠子宫柔软，其排出经过可能与早期流产相同，但因胚胎死亡已久，胎盘组织机化，与宫壁紧密相连，不易完全剥离，又因雌激素不足，子宫收缩差，流产时往往伴大量出血。偶有因死胎经久不下，胎盘自溶，产生凝血活酶－－进入血循环－－引起播散性血管内凝血－－导致凝血功能障碍－－流血不止。2.习惯性流产，国际上称复发性自然流产，连续发生三次以上（含三次）称习惯性流产；每次均在同一妊娠月份，经过相同，多因黄体功能不全，甲状腺功能低下，先天性子宫发育不良、宫腔粘连、子宫肌瘤、宫颈发育异常等原因，通常也发现与染色体异常有密切关系。习惯性流产最常见于晚期流产，也常由宫颈内口松驰引起，这类病人常常在妊娠中期后，由于羊水增多、胎儿长大、宫腔内压力增高。胎囊可自宫颈内口突出，宫颈管逐渐缩短、扩张。但患者无自觉症状，当压力增高到一定程度时，胎膜突然破裂，排出胎儿--流产。诊断：先确定是否流产，有停经为月经紊乱，从停经后出血――黄体酮――止血――出血――黄体酮恶性循环。病史体检辅检一、病史：停经史、早孕反应、出血量、腹痛及程度、有无胎儿、胎盘、阴道分泌物是否脓性或有臭味。二、体格检查：一般情况：贫血貌、BP、P、T等,妇检宫颈口是否扩张，羊膜囊膨出，胎盘组织等。子宫大小与停经周数，下腹部有否剧痛，检查时应严格消毒，操作轻柔，以免引起感染或保使病情发展。三、辅助检查：血或尿HCG含量的测定有助于诊断、超声检查可提示子宫大小、胎动、胎心、妊娠囊的形态等。鉴别诊断类型出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与孕周符难免流产中－多加剧无扩张相符或略小不全流产少－多减轻部分排出扩张或有物或闭小于孕周完全流产少－无无全排出闭正常或略大一、先兆流产：原则：保胎1.一般治疗：卧床，禁止性生活，少作阴道检查，减少刺激。2.病情观察：注意阴道流血和腹疼情况，及时察看阴道出血情况及有无组织排出，定期作尿妊娠试验。3.药物治疗：必要时可用镇静药。（1）鲁米那0.06，Bid或Tad；安定5mg，Bid或Tid，腹痛较重者可用杜冷丁50～100mg（2）维生素E10～20mg

Tid

po，认为有利于孕卵发育，小剂量甲状腺片（甲低）（3）对黄体功能不全者黄体酮10～20mg

im

qd，出血停止7天±停药。a.对黄体健全的病人，注射过量的黄体酮可使黄体萎缩，使体内源性孕激素分泌受到抑制，影响胚胎生长发育。b.一旦发现胚胎死亡，应立即停用，以免抑制子宫收缩，而发生胚胎稽留子宫。c.人工合成的孕激素，尤其是19-去甲基睾丸酮衍生物，因含有雄性激素，可引起女胎男性化，早孕时不宜应用。（4）安胎丸：1丸Bidpo适于晚期流产。如经二周治疗后，症状未改善，血色转为棕褐，则提示胚胎发育异常或辅助诊断提示胚胎死亡，应终止妊娠。二、难免流产：原则尽快清除宫腔内容物，阻止出血和感染。a.子宫小于妊娠12周，应立即吸宫，术前或术时注射催产素10u，减少出血。b.大于12周妊娠者，先滴催产素10u，q12h

4～6次或用催产素10～20u＋5％

GS500ml静滴，使胎儿及附属物排出，排出不净后再清宫。c.如出血多，应在输血、输液同时行吸宫或清宫术。d.密切观察面色、BP、P等全身情况。e.出血时间较长，应同时给抗菌素预防感染（庆大、灭滴灵等）c.术前作好输血准备，术时注射或静滴催产素以减少出血。d.子宫小于10周者可行钳刮术，因胎盘与宫壁粘较紧，动作应轻柔，小心，避免穿孔，一次不能刮净者可在一周后再作一次。e.子宫大于12周者，可用利凡诺胎膜外给药或前列素引产或静滴催产素，使宫腔内容排出，不全时再行刮宫术。六、习惯性流产：原则预防流产1.未孕前双方作详细体检，包括精液、卵巢功能测定，子宫输卵管造影和染色体模型分析，针对病因进行处理。（纵隔子宫行矫治手术）子宫肌瘤摘除，宫腔粘连的松解，黄体功能不全用黄体酮等。2.病因不明疑有妊娠时应卧床休息，按黄体功能不足给药，黄体酮10～20mgim，维生素C、B、E，用镇静剂，治疗期限必须超过以往流产的妊娠月份。3.宫颈内口松驰所致的习惯性流产，可在14～16周进行子宫颈内口缝扎术，术前应治愈感染，术后给黄体酮及镇静剂安胎，等妊娠足月，有临产先兆或施行剖宫产时再拆除缝线。4.染色体异常引起的习惯性流产应详细调查本人及双方健康及家族史，对今后妊娠再发生染色体异常的机率作出估计。再次妊娠必须通过羊水细胞染色