内痔（吻合器痔上粘膜切除术）临床路径

内痔（吻合器痔上粘膜切除术）临床路径一、内痔（吻合器痔上粘膜切除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为内痔（ICD-10:I84.2/I84.1）行吻合器痔上粘膜切除术（ICD-9-CM-3:49.49003）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：肛门肿物脱出无法自行还纳，排鲜红色血便等。2.体格检查：直肠指检，必要时行肛门镜、电子纤维肠镜检查。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗：包括增加水份摄入及膳食纤维，保持大便通畅，禁辛辣、刺激性食物，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等。2.手术治疗：内痔经一般消肿、止血等保守治疗后症状缓解不明显。（四）标准住院日为7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I84.2/I84.1内痔疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规+OB；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（3）心电图、X线胸片。2.必要时行肺功能、心脏彩超、盆腔磁共振、电子纤维肠镜检查。3.术前准备：（1）术前12小时禁食8小时禁水。（2）术前洗肠、备皮，麻醉科会诊。（3）签署手术同意书等各项知情同意书（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版，国卫办医发〔2015〕43号）执行.（八）手术日为入院第3天。1.麻醉方式：麻醉科会诊。2.手术方式为：吻合器痔上粘膜切除术，术后常规止血纱塞肛。3.术后标本示家属后送病理检查。（九）术后住院为入院第4-6天。1.椎管内麻醉或全身麻醉术后去枕平卧位、禁食6小时后可流质饮食。必要时心电监护、监测生命征等。2.术后第1天开始若肛门无渗血可逐渐过渡到半流质、普食。3.术后用药：静脉用药：止痛、止血、补液、消炎等。局部用药（双氯芬酸钠栓和乳膏塞肛、高锰酸钾坐浴等）。口服用药：消肿、通便药物等。4.中医综合治疗（理疗、针灸康复）5.术后异常反应处理：（1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药、患者自控镇痛泵等。（2）术后尿潴留的预防及处理：局部膀胱热敷、导尿等。（3）肛门渗血处理：换药、出血点压迫，使用止血剂。（4）排便困难：软化大便药物口服，必要时诱导灌肠。（5）术后大出血：保守治疗无效时，必要手术探查止血。（6）其他情况处理：发热、呕吐、咳嗽、腹痛等对症处（十）出院标准为入院第7天。1.患者一般情况良好，正常饮食，排便顺畅，无明显排便时肛门疼痛、出血，各项实验室检查结果正常，体温正常。2.交代出院后注意事项、随访时间等3.出院带药：消肿、外用、通便等药物。常规带药7天。（十一）变异及原因分析。1.手术后出现其他部位感染或持续性出血等并发症时，导致住院时间XX与费用增加。2.伴有高血压、糖尿病等其他基础疾病需要进一步明确诊断及治疗，导致住院时间XX与费用增加。（十二）参考费用标准：8000元。二、内痔（吻合器痔上粘膜切除术）临床路径表单适用对象：第一诊断内痔（ICD-10:I84.2/I84.1）行吻合器痔上粘膜切除术（ICD-9-CM-3:49.49003）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7天时间住院第1天住院第2天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写XX验单及检查申请单主管医师查房初步确定治疗方案上级医师查房术前准备临床分期与术前评估术前讨论，确定手术方案根据病情需要，完成相关科室会诊住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、授权委托同意书重点医嘱长期医嘱：肛肠外科护理常规二级护理普食陪伴一人租用临时卧具临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规+OB肝功能、肾功能、电解质凝血功能乙肝两对半、Anti-HIV、HCV、RPR常规心电图胸部正位片肛门指诊电子结肠镜、肺功能、心脏彩超（可选）长期医嘱：肛肠外科护理常规流质饮食临时医嘱：拟明日行吻合器痔上粘膜切除术+外痔切除术术前12小时禁食8小时禁水术前洗肠、备皮备术中预防性抗生素请麻醉科会诊□其他特殊医嘱主要护理工作按级别实施护理入院护理评估入院宣教告知相关检验项目及注意事项观察患者一般状况，营养状况饮食指导完成术前准备病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天（手术日）住院第4-6天（术后）住院第7天（出院）主要诊疗工作术前备皮手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房观察生命体征向患者及家属交代病情及术后注意事项上级医师查房住院医师完成病程书写观察肛管引流条情况注意生命体征视排便情况逐渐进食流质至半流质上级医师查房，明确是否出院住院医生完成出院小结、病历首页等向患者及家属交代出院后注意事项重点医嘱长期医嘱：肛肠外科术后护理常规二级护理麻醉术后护理禁食6h后流质临时医嘱：止血药物镇痛药物补液药物其他特殊医嘱长期医嘱：肛肠外科二级护理半流质临时医嘱：止血药物镇痛药物补液药物止血乳膏外用高锰酸钾坐浴临时医嘱：通知出院出院医嘱出院带药定期复诊主要护理工作完成患者手术交接术后护理饮食指导观察手术创面有无渗血用药护理及观察心理护理疼